Табеева Г.Р., проф., зав.отделом неврологии
и клинической нейрофизиологии
1-й МГМУ им. И.М.Сеченова

Мигрень - широкораспространенное заболевание, которое несмотря на благоприятный прогноз, в значительной степени приводит к нарушению адаптации и экономическим потерям.

В настоящее время мигрень рассматривается как хроническое заболевание нервной системы, которое сопровождает человека многие годы и может иметь несколько вариантов течения. Может наступить ремиссия, когда приступы регрессируют; либо персистирование, когда частота приступов сохраняется; или же прогрессирование, когда приступы становятся более частыми.

По данным эпидемиологических исследований, у 3-14% пациентов с эпизодической мигренью заболевание прогрессирует и трансформируется в хроническую ежедневную головную боль (ХЕГБ). Концепция прогрессирования мигрени подтверждается наличием клинических маркеров, таких как хронификация, полиморфизм проявлений; функциональных маркеров, например, это центральная сенситизация, и анатомических маркеров, которыми могут быть, в частности, различные повреждения вещества головного мозга.

Факторы риска прогрессирования мигрени

В частности, были выделены такие факторы риска прогрессирования мигрени, как некорригируемые, и среди них наследственность, женский пол, низкий образовательный и социоэкономический статус, травма головы; и корригируемые. Это высокая частота приступов, злоупотребление анальгетиками, стрессовые события, депрессия, храп, ожирение. Существенная дезадаптация пациента, частые приступы, наличие противопоказаний, неэффективность препаратов для купирования приступа или чрезмерное их использование, редкие, но тяжелые формы мигрени, а также развитие осложнений мигрени, таких как гемиплегическая, базилярная мигрень, пролонгированная аура, мигренозный инсульт, являются показанием для назначения профилактической терапии.

Существуют ли формы мигрени, которые не лечатся обычными способами?

Практикующим неврологам хорошо известно, что, несмотря на многообразие способов лечения и определенные достижения в ведении пациентов с головной болью, существует определенная категория больных мигренью, для которых стандартная терапия оказывается неэффективной.

Однако в Международной классификации головной боли от 2004 года (МКГБ-II) определение этого состояния отсутствует. Впервые попытка дать определение рефрактерной мигрени (РМ) и рефрактерной кластерной головной боли была предпринята в 2006 году. В МКБ-9 есть определение "не поддающейся лечению" головной боли для различных вариантов мигрени, в том числе атипичной и посттравматической, и кластерной головной боли. Однако отсутствуют критерии перехода в рефрактерную форму. Для изучения этих форм была создана специальная секция по изучению рефрактерной головной боли (Американского общества по изучению головной боли), и были выделены критерии рефрактерной мигрени.

Критерии рефрактерной мигрени

Указанная форма мигрени сопровождается головной болью, соответствующей критериям хронической мигрени МКГБ-II, причем при развитии указанной патологии головные боли приводят к значительной дезадаптации, несмотря на исключение всех триггеров, коррекции распорядка жизни и адекватной медикаментозной терапии. Кроме того, должна присутствовать неудачная попытка профилактической терапии двумя из четырех препаратов - бета-блокаторов, антиконвульсантов, трициклических антидепрессантов, блокаторов кальциевых каналов; и неудачные попытки купирования приступа препаратами следующих классов - триптанами и препаратами эрготамина или НПВС, или комбинированных анальгетиков.

Частота встречаемости рефрактерной мигрени

Эпидемиологические исследования рефрактерной мигрени не проводились, однако, согласно проведенному опросу специалистов по головной боли, распространенность пациентов с РМ в их практике составляет в среднем 5-10%.

Почему при рефрактерной мигрени возникает терапевтическая устойчивость?

Одним из объяснений терапевтической устойчивости при мигрени является наличие структурных изменений головного мозга. Так, хроническая мигрень может развиться после кровоизлияния в область околоводопроводного серого вещества (ОСВ) или при другой органической патологии в области варолиева моста, например, при рассеянном склерозе. В экспериментальных исследованиях было показано, что стимуляция ОСВ может приводить к развитию у здоровых людей типичных мигренозных приступов. Кроме того, было обнаружено, что у пациенотов с частой эпизодической и в особенности с хронической мигренью происходит избыточное накопление железа в ОСВ. У пациентов с указанной мигренью при помощи позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) была показана активация дорсальной части среднего мозга, включая ОСВ, задние отделы моста, голубоватое пятно. Однако полученные изменения оказались неспецифичными для мигрени. В настоящее время пластичность центральной нервной системы обсуждается как один из наиболее вероятных механизмов развития терапевтической резистентности при мигрени.

Функциональные изменения головного мозга при хронической мигрени доказаны при помощи метода ПЭТ. Так, у пациентов с мигренью имеется персистирующая активация мозга при отсутствии структурных изменений на МРТ. Проведено несколько крупных исследований электрофизиологических особенностей у пациентов с мигренью в межприступный период. Исследование зрительных, слуховых и когнитивных вызванных потенциалов в межприступный период показало дефицит габитуации, которая нормализуется во время приступа и может изменяться на фоне профилактической терапии. Интересно, что у лиц, не страдающих мигренью, но имеющих семейный анамнез, также отмечаются изменения габитуации ноцицептивного мигательного рефлекса, схожие с наблюдаемыми у пациентов с мигренью.

Существует группа больных мигренью, не отвечающая на подкожное введение 6 мг суматриптана, являющегося золотым стандартом купирования приступа данной болезни. В то же время клиническое течение мигрени у этих пациентов не имеет специфических особенностей, а средства профилактического лечения могут быть эффективными.

Основные подходы к ведению пациентов с рефрактерной мигренью

В случае недостаточной эффективности антиконвульсантов пациентам с мигренью можно дополнительно назначать бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов. Блокаторы кальциевых каналов особенно эффективны для расстройств, таких как тревога, депрессия и паническое расстройство. Трициклические антидепрессанты (ТЦА), в частности амитриптилин, можно сочетать с антиконвульсантами, при этом необходимо учитывать, что ТЦА могут увеличивать индекс массы тела. Пациентам с лишним весом и депрессией лучше сочетать ТЦА с топираматом. Необходимо с осторожностью назначать сочетание ТЦА и бета-блокаторов, так как такое сочетание может привести к удлинению интервалов PR и QT, увеличению веса и снижению толерантности к физической нагрузке.

Назначая ТЦА пациентам с мигренью и депрессией, важно учитывать, что дозы ТЦА, рекомендованные для лечения депрессии, больше тех, которые необходимы для профилактического лечения мигрени, и переносятся пациентами хуже. Определенной альтернативой назначению ТЦА могут служить антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), хотя эффективность этих средств для профилактики мигрени доказана лишь в небольших исследованиях. СИОЗС особенно показан пациенткам с мигренью и синдромом предменструального напряжения. СИОЗС и СИОЗСН можно использовать в комбинации с антиконвульсантами или антагонистами кальциевых каналов. Наиболее эффективным сочетанием для лечения рефрактерной мигрени считается комбинация антиконвульсантов с антидепрессантами. Среди антиконвульсантов доказанным антимигренозным действием обладают топирамат и вальпроевая кислота. Топирамат можно использовать в комбинации с ТЦА или СИОЗСН, гипотензивными препаратами или другими антиконвульсантами. При необходимости у пациентов с мигренью можно использовать габапентин или ламотриджин. Ламотриджин в комбинации с другим антиконвульсантом или антидепрессантом, гипотензивным препаратом, препаратами магния может быть использован в профилактической терапии у пациентов с мигренью с аурой или при длительной ауре.

Источник: Медицинский вестник, № 36 (649) 23 декабря 2013 г.