![]() |
Островок здоровья
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
![]() |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
![]() |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
![]() |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
![]() |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
![]() Методические рекомендации по организации программ профилактики хронических неинфекционных заболеваний ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет
К.Г. Гуревич
Содержание [показать] Глава 3. Организация профилактики ряда хронических неинфекционных заболеваний
Ожирение - ненормальное или чрезмерное скопление жира в организме, которое может привести к нарушению здоровья. Очевидно, что о наличии ожирения может свидетельствовать чрезмерная масса тела. Между тем критерии оптимальной массы тела не столь очевидны. Предпринимались различные попытки связать массу тела и рост индивидуума. В эпидемиологических исследованиях с факторами риска развития неинфекционных заболеваний оказалось связано лишь одно соотношение - роста и веса. Данное соотношение называют индексом массы тела (ИМТ). ИМТ характеризует массу тела, приходящуюся на единицу его поверхности. ИМТ рассчитывается как отношение веса в килограммах на рост в метрах, возведенный в квадрат: ИМТ (кг/м2) = масса человека в кг/ (его рост в м)2 ИМТ является наиболее используемым показателем для классификации ожирения и оценки прогностического риска развития целого ряда хронических неинфекционных заболеваний. ИМТ может использоваться как в эпидемиологических исследованиях, так и для оценки индивидуального риска. Согласно международным рекомендациям, в зависимости от ИМТ выделяют три степени ожирения (Табл. 3.1 [показать] .). Чем выше индекс массы тела, тем больше степень ожирения и, соответственно, выше риск развития хронических неинфекционных заболеваний. Согласно определению ВОЗ53 масса тела считается избыточной, если ИМТ превышает 25 кг/м2. ИМТ больший или равный 30 кг/м2 соответствует ожирению. Эти предельные точки были выделены исходя из популяционной оценки связи риска развития сердечно-сосудистых заболеваний с ИМТ. Необходимо отметить, что в популяционных исследованиях вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний возрастает с ИМТ, превышающего 21 кг/м2. Однако это увеличение незначительное, а при ИМТ, превышающем 30 кг/м2 54, вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний существенно возрастает. Наиболее изучена связь артериальной гипертензии и ожирения. Большое количество исследований показало наличие сильно выраженной положительной корреляции между величинами систолического и диастолического давления и массой тела. Доказано, что артериальная гипертония в сочетании с ожирением в 100% случаев предшествует развитию нарушений коронарного кровообращения. У 70% мужчин и 61% женщин повышение артериального давления сопряжено с ожирением. На каждые 4,5 кг (10 фунтов) избыточного веса систолическое артериальное давление увеличивается на 4,5 мм рт.ст. Установлена строгая взаимосвязь между ИМТ и повышением артериального давления независимо от количества потребляемой соли с пищей. Вероятность развития бронхо-легочных заболеваний высокая у лиц с недостаточной массой тела. С другой стороны, развитие ожирения повышает риск развития бронхо-легочных заболеваний. По оценкам одних исследователей, данный риск возрастает с ИМТ, превышающего 30 кг/м2, других -40 кг/м2. Ожирение увеличивает вероятность развития эндокринной патологии, в первую очередь сахарного диабета II типа. Сочетание ожирения, сахарного диабета и сердечно-сосудистой патологии иногда называют "метаболическим синдромом X". Связь ожирения с другими хроническими неинфекционными заболеваниями представлена в таблице 3.2 [показать] . Отметим, что увеличение ИМТ выше нормы на 1 кг/м2 сопровождается увеличением медицинских затрат на 7% у женщин и на 16% у мужчин. Дополнительные затраты связаны с лечением артериальной гипертонии, сахарного диабета и др. заболеваний. 3.1.1. Критерии ожирения, не связанные с ИМТ ИМТ является удобным критерием наличия избыточной массы тела или ожирения. Однако ИМТ не учитывает особенности телосложения. Между тем, как показывают результаты международных исследований, при наличии избыточной массы тела жировая ткань может преимущественно откладываться на талии или на бедрах.
Соответственно выделяют два типа ожирения (Рис. 3.1):
Андроидное ожирение чаще встречается у мужчин, гиноидное - у женщин. При одинаковых значениях ИМТ андроидное ожирение сопряжено с большим риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, чем гиноидное. Вид ожирения - андроидное или гиноидное, можно определить на основании определения окружности талии. Нормальное значение окружности не должно превышать 80 см у женщин и 94 см у мужчин. Увеличение окружности талии более 88 см у женщин и более 102 см у мужчин сопровождается повышением риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы (Рис. 3.2). Измерение объема талии дает информацию об индивидуальном риске развития сердечно-сосудистых заболеваний, однако данный критерий не учитывает особенности конституции. Чтобы избежать данного недостатка, рассчитывают отношение окружностей талии и бедер (ОТБ): ОТБ = окружность талии в см / окружность бедер в см Показано, что повышение ОТБ более 0,85 у женщин и 1,0 у мужчин связано с нарушением метаболических процессов в организме и повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Повышение ОТБ выше указанных граничных значений свидетельствует об андроидном типе ожирения. При одном и том же значении ИМТ больше или равен 30 кг/м2, значения ОТБ, не выходящие за границы нормы, сопряжены с более низким риском сердечно-сосудистых заболеваний, чем значения ОТБ, превышающие норму. Необходимо отметить, что предпринимались попытки найти другие способы диагностики наличия избыточной массы тела. Самым известным соотношением является: вес меньше или равен = (рост - 100) Данная формула не имеет никакого значения для программ укрепления здоровья, так как:
Отложения жира в различных частях тела, то есть тип ожирения можно определить не только с помощью расчета ОТБ, но и путем измерения толщины кожной складки (пликометрии). Однако данный способ более трудоемкий, кроме того, не изучена прогностическая информативность толщины кожной складки как фактора риска развития хронических неинфекционных заболеваний. Менее трудоемкий способ оценки распределения жира в организме - импедансный метод. Он основан на измерении электрического сопротивления конечностей и туловища. При этом электрическое сопротивление жировой, костной и мышечной тканей различно. Результаты измерений автоматически обрабатываются компьютером. Нормальное содержание жировой ткани в организме - 17-20% веса. Нормальное содержание мышечной ткани в организме больше или равен 50% веса. Импедансный метод оказывается более эффективным, чем расчет ИМТ для лиц, занимающихся интенсивными физическими нагрузками. Это связано с тем, что при одинаковом объеме масса мышечной ткани превосходит массу жировой ткани. Поэтому у физически развитых лиц по критерию ИМТ может быть ошибочно диагностировано наличие избыточной массы тела. Импедансный метод имеет ограниченное применение в программах укрепления здоровья. Для определения процентного соотношения жировой, костной и мышечной тканей организма нужно специальное оборудование. Даже при автоматизации импедансного метода для расчетов требуется больше времени, чем для вычисления ИМТ или же ОТБ. Кроме того, на популяционном уровне не изучена связь результатов импедансного метода с риском развития хронических неинфекционных заболеваний. 3.1.2. Факторы риска развития ожирения По механизму развития существует два вида ожирения:
В настоящее время преобладает алиментарное ожирение*. Распространенность ожирения среди взрослого населения в странах Европы и в РФ составляет порядка 30%55. Причиной алиментарного ожирения является положительный баланс энергии (см. главу 2). Вся энергия, избыточно поступающая в организм, откладывается в виде жира в соответствии с соотношением: Избыточная масса тела = поступающая энергия - расходуемая энергия ВОЗ выделяет следующие основные причины, приведшие к глобальному распространению ожирения56:
У городских жителей риск развития ожирения выше, чем у проживающих в сельской местности. Вероятно, мужчины имеют больший риск развития ожирения, чем женщины. Возможно, что риск развития ожирения повышен у лиц, хотя бы один родитель которых страдал от ожирения. Вероятно, риск развития ожирения повышается при наличии сахарного диабета II типа. Ряд исследований показывает, что низкий уровень доходов сопряжен с повышенным риском развития ожирения. Вероятно, это связано с более скудным рационом питания у лиц с низким уровнем доходов. Особую тревогу ВОЗ вызывает распространенность ожирения среди детей и подростков. В настоящее время в Европе до 20% детей страдают от избыточной массы тела и до 6% - от ожирения. Если нынешние тенденции не изменятся, то к 2010 г. 10% детей будут иметь ожирение. Дети, страдающие ожирением, имеют более высокий риск развития сахарного диабета II типа, чем взрослые. В будущем у таких детей повышен риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, нарушений сна и проблем психосоциального характера. В среднем, их продолжительность предстоящей жизни на 5 лет меньше, чем у сверстников, не имеющих ожирения. Избыточная масса тела является самым распространенным нарушением здоровья в детстве. Вероятность развития ожирения во взрослом возрасте выше у лиц, имевших избыточную массу тела в детстве. Согласно мнению экспертов, у детей дополнительными факторами риска развития ожирения являются:
Отметим, что у детей диагностировать ожирение сложнее, чем у взрослых. Это связано с тем, что приведенные выше нормативы по ИМТ и ОТБ определялись для взрослой популяции. В детском возрасте связь ИМТ и ОТБ с риском развития хронических неинфекционных заболеваний мало изучена. ВОЗ только разрабатывает граничные критерии ИМТ для детей. К сожалению, в Европейском регионе распространение ожирения приняло характер эпидемии57. Это привело к росту прямых затрат системы здравоохранения на 6%. Кроме того, снизилась производительность труда и уровень доходов; ожидается существенное снижение продолжительности жизни. Эпидемию ожирения можно будет остановить не ранее 2015 г. Пример анкеты для определения факторов риска развития ожирения приведен в приложении 13. 3.1.3. Принципы профилактики ожирения Профилактика ожирения проводится на двух уровнях58: государственном и индивидуальном. Государственный уровень профилактики предполагает реализацию следующих мер:
Индивидуальный уровень профилактики ожирения предполагает следующие меры:
Для организации индивидуальной профилактики ожирения подходят как беседы, так и средства наглядной агитации. Для наглядной агитации могут быть полезны приведенные в приложении 14 десять фактов об ожирении. Следует иметь в виду, что ожирение является заболеванием, которое требует лечения. У лиц с ожирением наблюдается развитие адаптации к избыточной массе тела. Лечение ожирения заключается в контролируемом снижении массы тела. При этом операции типа липосакции без соответствующей психологической и врачебной поддержки оказывают только косметическое, а не лечебное воздействие. Быстрое снижение массы тела при ожирении может оказаться вредным для организма. Необходимо снижать 0,5-1 кг в неделю и не более 5 кг за месяц. Интенсивное снижение массы тела должно проводиться в течение 6-12 мес., после этого 6-12 мес. проводится стабилизация массы тела. При необходимости цикл повторяется. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний снижается уже при уменьшении массы тела на 5-10 кг. В основе снижения массы тела лежит рацион питания. Подбирается либо низкокалорийная диета (обеспечивающая отрицательный баланс энергии), либо изокалорийная диета (обеспечивающая нулевой баланс энергии). Одновременно назначаются физические нагрузки, адекватные возможностям индивидуума. Однако при изокалорийном питании поступающая в виде пищи в организм человека энергия тратится следующим образом:
Таким образом, в борьбе с ожирением только при помощи физических нагрузок нельзя добиться существенных результатов. В то же время большинство низкокалорийных диет оказываются неприемлемыми для пациентов, доставляют им дискомфорт. Многочисленными исследованиями доказано, что изменение образа жизни и переход на низкокалорийную диету не способны оказать эффективного воздействия на ожирение: потерянные с большим трудом килограммы часто набираются в течение 0,5-1 года. ![]() Ожирение является серьезным заболеванием, и его лечение возможно только с использованием комплекса физических упражнений и диеты. При ИМТ > 30 кг/м2 дополнение к физическим упражнениям и диете рекомендуется медикаментозная терапия, которую назначает специалист. При комплексе (Рис. 3.3): диета, физическая нагрузка, медикаментозная терапия, контролируемое снижение массы тела у лиц с ожирением позволяет снизить риск возникновения указанных заболеваний, снижает смертность, улучшает качество жизни. Самостоятельная работа Представьте, что Вы работаете в районной поликлинике (больнице, диспансере и т.д.). Разработайте наглядные средства для индивидуальной профилактики ожирения.
Обсудите их с преподавателем.
Жиры, поступающие с пищей, в организме человека претерпевают ряд превращений. Из них образуются холестерин, триглицериды и другие вещества. Обнаружена тесная взаимосвязь продуктов метаболизма жиров с риском развития и прогрес-сирования сердечно-сосудистых заболеваний. Холестерин в плазме крови находится в виде жировых комплексов - липопротеинов. В зависимости от плотности различают следующие виды липопротеинов:
Показано, что холестерин, входящий в состав ЛОПН и ЛНП, может откладываться в сосудистой стенке, способствуя развитию атеросклероза. Напротив, ЛВП препятствуют развитию атеросклероза. Таким образом, факторами риска развития атеросклероза являются:
Нормальные значения указанных показателей приведены в таблице 3.3. ЛОНП редко определяют в лабораториях, поэтому мы не приводим норм для данного показателя. Изменение уровня общего холестерина крови является менее информативным фактором риска развития атеросклероза, так как общий холестерин может входить как в состав ЛОПН или ЛПН, так и ЛВП.
Все липопротеиды в организме человека синтезируются печенью из поступающего с пищей холестерина. Основными источниками холестерина пищи служат:
Кроме того, в ряде исследований показано, что регулярное употребление соевого белка может приводить к повышению уровня холестерина крови. Однако эти результаты не являются общепризнанными, поэтому вопрос о связи употребления сои и риском развития атеросклероза остается открытым. Если функция печени индивидуума сохранена и с пищей не поступает избыток холестерина, то из него синтезируются ЛОПН, ЛПН и ЛВП в соотношениях, достаточных для предотвращения развития атеросклероза. Однако при избыточном поступлении холестерина пищи преимущественно синтезируются ЛОПН и ЛПН. Образование ЛПВ возрастает при физических нагрузках. Таким образом, к перечисленным выше факторам риска развития атеросклероза добавляются:
Эпидемиологическими исследованиями доказано, что дополнительным фактором риска развития атеросклероза является мужской пол. У большинства лиц, страдающих ожирением, найдены нарушения липидного обмена. Вероятно, курение и избыточное потребление алкоголя являются дополнительным фактором риска развития атеросклероза. Обсуждается роль наследственности как фактора риска развития атеросклероза. Триглицериды крови также синтезируются из жиров пищи. Повышение уровня триглицеридов также является фактором риска развития атеросклероза, но менее значимым, чем изменение уровня холестерина и липопротеидов. Атеросклероз является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь - ишемической болезни сердца и инсульта. У лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе риск развития повторных сердечно-сосудистых заболеваний повышается. Для профилактики развития атеросклероза показатели липидного обмена следует поддерживать в пределах, указанных в таблице 3.3. Для лиц, имеющих факторы риска возникновения атеросклероза, включая сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе, установлены более жесткие граничные значения данных показателей. Профилактика и лечение атеросклероза проводятся индивидуально и складываются из следующих основных мероприятий:
Коррекция диеты предполагает:
Оптимизация физической активности проводится так, как это было описано в параграфе 2.2. Коррекция факторов риска может включать в себя:
Назначение фармакологических препаратов должно проводиться специалистами. Оно направлено на:
Сахарный диабет II типа является тяжелым хроническим заболеванием. При его прогрессировании развиваются сосудистые осложнения, как на уровне микроциркуляции, так и на уровне макроциркуляции. Основными осложнениями являются: ретинопатия, нефропатия, нейропатия, артериальная гипертензия, инсульт, поликистоз яичников.
В основе развития сахарного диабета II типа лежит потеря чувствительности тканей к инсулину (инсулинорезистентность). Кроме того, изменяется функция бета-клеток поджелудочной железы. Ведущим фактором риска развития сахарного диабета II типа является ожирение. По сравнению с лицами, имеющими нормальные значения ИМТ, при ожирении риск развития сахарного диабета II типа возрастает:
Помимо ожирения факторами риска развития сахарного диабета II типа являются:
В основе развития сахарного диабета II типа при ожирении лежит отложение жира в различных тканях, что приводит к снижению их чувствительности к инсулину. Иными словами, в ответ на "обычную" выработку инсулина поджелудочной железой ткани не реагируют и, соответственно, не утилизируют глюкозу крови. Вследствие этого поджелудочная железа вынуждена усиливать выработку инсулина. Поэтому сахарный диабет II типа на начальных этапах развития характеризуется гиперинсулинемией. Однако в дальнейшем при прогрессировании сахарного диабета II типа наблюдается гибель бета-клеток поджелудочной железы. Показано, что решающую роль в гибели бета-клеток играет накопление свободных жирных кислот. При этом утяжеляется течение сахарного диабета II типа, наблюдается сочетание инсулинорезистентности с дефицитом инсулина. Причины повышения содержания жирных кислот до конца не изучены. Вероятно, решающее значение имеют наследственные факторы. На возможное накопление свободных жирных кислот указывает отклонение показателей липидного обмена от нормативных значений, приведенных в таблице 3.3. Первичная и вторичная профилактика сахарного диабета II проводится индивидуально и складывается из следующих мероприятий:
Раннее выявление сахарного диабета II типа необходимо, так как на ранних стадиях развития он легче поддается коррекции. В ряде случаев для компенсации заболевания бывает достаточно снижения массы тела. На поздних стадиях развития сахарного диабета II типа обязательно необходима медикаментозная терапия в сочетании с диетой и физической нагрузкой. Сахарный диабет II типа является фактором риска развития ишемической болезни сердца. У лиц с сахарным диабетом выше вероятность смерти от инфаркта миокарда и
развития постинфарктных осложнений. Сахарный диабет II типа повышает вероятность развития нарушений сердечного ритма. Вероятность развития заболеваний сердца на фоне
сахарного диабета у женщин примерно в два раза выше, чем у мужчин.
Артериальная гипертензия является основным симптомом гипертонической болезни. Согласно рекомендациям ВОЗ диагноз гипертонической болезни следует ставить, если диастолическое давление более 95 мм рт. ст., или верхнее систолическое давление более 160 мм рт. ст. Во многих странах мира повышение артериального давления выше 140/90 мм рт. ст. рассматривается как артериальная гипертензия. Выделяют несколько степеней подъема артериального давления, приведенных в таблице 3.4 [показать] . Артериальной гипертензией страдает 20-30% взрослого населения. С возрастом распространенность заболевания увеличивается и достигает 50-65% у лиц старше 65 лет. Увеличение средней продолжительности жизни и возрастание числа людей с избыточным весом являются факторами риска развития артериальной гипертензии. Также факторами риска являются курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамия, сахарный диабет II типа. Указанные факторы риска развития артериальной гипертензии также являются факторами риска развития осложнений данной патологии. Осложнения артериальной гипертензии связаны с поражением органов-мишеней и/или развитием состояний, ассоциированных с артериальной гипертензией (Табл. 3.5 [показать] ). Осложнения артериальной гипертензии увеличивают уровень риска развития сердечно-сосудистых осложнений, которые и являются основной причиной смертности при данной патологии. Наиболее тяжелым осложнением артериальной гипертензии является ишемическая болезнь сердца (ИБС). Для приблизительного расчета степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений используют данные таблицы 3.6 [показать] ), составленные на основе рекомендаций Европейского общества по гипертонии. При этом считается, что риск развития ИБО в течение ближайших 10 лет:
3.4.1. Измерение артериального давления Для постановки диагноза "артериальная гипертензия" решающее значение имеет измерение артериального давления. Несмотря на кажущуюся простоту, процедура измерения таит в себе ряд погрешностей, связанных как с вариабельностью величины артериального давления, так и непосредственно с процессом измерения. Вариабельность артериального давления определяется множеством факторов, среди них основные:
Наиболее часто в клинической практике используется неинвазивый метод измерения артериального давления по Короткову. Из-за простоты определения артериального давления, данный метод получил повсеместное распространение. Однако часть медицинских специалистов измеряют артериальное давление неправильно.
Точность измерения артериального давления по Короткову составляет порядка 5 мм рт. ст. Аускультация шумов, возникающих при изменении давления в манжете, может быть автоматизирована при помощи специальных датчиков. Подобные методы используются в многочисленных приборах, предназначенных для самостоятельного измерения артериального давления в домашних условиях. В подобных аппаратах манжета может накладываться не только на плечо, но и на предплечье или даже на палец. Точность их измерения обычно тем ниже, чем дальше находится точка измерения от плечевой артерии. Более точным (и более дорогим) методом определения артериального давления является его суточное мониторирование. Принцип работы прибора сходен с измерением давления по Короткову, однако процедура автоматизирована. Измерения давления проводятся через фиксированные интервалы времени (обычно каждые 30 мин). Благодаря мониторированию удается зафиксировать изменения артериального давления, возникающие в вечерние и ночные часы, во время интенсивной физической нагрузки и т.д. 3.4.2. Принципы профилактики и лечения артериальной гипертензии Профилактика и лечение артериальной гипертензии позволяют снизить летальность, а также риск развития ишемической болезни сердца, заболеваний почек и др. осложнений гипертензии. Все методы профилактики и лечения артериальной гипертензии можно разделить на:
Нефармакологические методы профилактики и терапии артериальной гипертензии, в первую очередь, направлены на изменение образа жизни, чтобы ограничить воздействие гипертензивных факторов на организм пациента. С применения нефармакологических методов начинается любая терапия лиц с артериальной гипертензией. Фармакологические методы применяются при неэффективности нефармакологических методов, поражении органов-мишеней или наличии факторов риска развития осложненной гипертензии. Изменение образа жизни рекомендуется большинством исследователей артериальной гипертензии в качестве сопровождения к фармакотерапии или начальной терапии при умеренной гипертензии. Считается, что изменение образа жизни может быть более эффективным для предотвращения развития артериальной гипертензии, чем для ее лечения. Однако даже в тех случаях, когда артериальная гипертензия уже развилась, изменение образа жизни позволяет уменьшить риск коронарной и церебральной смерти, а также вероятность развития сахарного диабета II типа и ожирения на фоне артериальной гипертензии. Рекомендации по изменению образа жизни основаны на изучении факторов риска, имеющихся у больных артериальной гипертензией. В частности, наиболее часто исследователи отмечают связь артериальной гипертензии с повышенным потреблением калорий, избыточным весом, недостаточным потреблением овощей и фруктов, курением и злоупотреблением алкоголем.
Если в 60-70 гг. XX в. фармакотерапия артериальной гипертензии была в большей степени симптоматической, то в течение последних 20-30 лет стратегия лечения заболевания полностью пересмотрена. В настоящее время лечение гипертензии направлено не только на снижение артериального давления, но и на профилактику развития ее осложнений или сопутствующих заболеваний, а также на улучшение качества жизни лиц с артериальной гипертензией. Современное гипотензивное средство:
Гипотензивная терапия назначается и корректируется только врачом.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее осложнения - инфаркт миокарда и мозговой инсульт -являются основной причиной смерти от сердечнососудистых причин. Факторы риска ИБC делятся на:
Наличие 1 фактора риска повышает вероятность развития ИБC примерно в 2 раза. Сочетание нескольких факторов риска прогрессивно повышает вероятность развития ИБC и ее
осложнений.
Существует множество факторов риска развития инсульта, однако воздействие на шесть из них снижает вероятность развития данного заболевания65:
В последние годы интенсивно обсуждается роль рационального питания в профилактике инсультов. Показано, что целый ряд компонентов пищи является факторами риска развития инсультов (Табл. 3.10 [показать] ). выявил снижение риска развития артериальной гипертензии у лиц с избыточной массой тела в результате профилактических мероприятий, направленных на ее снижение. Соответственно, нормализация рациона питания может явиться важным фактором профилактики развития инсультов. При этом особую роль отводят пищевым волокнам, суточное употребление которых должно составлять не менее 15 г (приложение 15). Первичная профилактика инсультов представляет собой групповые мероприятия, такие как:
Вторичная профилактика проводится индивидуально у лиц старше 50-60 лет, а также имеющих клинически подтвержденные факторы риска развития инсульта. Oна включает в себя:
Как можно было заметить из данных, приведенных выше, все сердечно-сосудистые заболевания имеют сходные факторы риска. Этот вывод многократно был подтвержден эпидемиологическими исследованиями. Европейское многоцентровое исследование SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) позволило разработать шкалу для оценки риска смертельного сердечно-сосудистого заболевания в течение 10 лет. Основой для шкалы послужили данные исследований, проведенных в 12 странах Европы (включая РФ), с общей численностью 205178 человек. Результаты исследования показывают, что основными факторами, влияющими на риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в течение ближайших 10 лет, являются:
Графически оценка риска смерти от сердечно-сосудистых причин по результатам исследования SCORE представлены на рисунке 3.5. Алгоритм использования данной шкалы следующий:
В зависимости от полученного значения риска пациента следует отнести в одну из следующих категорий:
Следует иметь в виду, что суммарный риск может быть выше, чем рассчитанный с помощью шкалы SCORE, в следующих случаях:
Если установлен низкий риск по шкале SCORE, то повторную его оценку можно проводить через 15 лет. Если определен средний риск по шкале SCORE, то для профилактики смерти от сердечно-сосудистых причин необходимо изменить образ жизни:
Медикаментозная терапия показана только в том случае, если в течение полугода риск по шкале SCORE не был снижен. Если выявлен высокий риск по шкале SCORE, то для профилактики смерти от сердечно-сосудистых заболеваний обязательно назначаются фармакологические препараты.
В настоящее время выделяют большое количество факторов риска развития хронических бронхо-легочных заболеваний (Табл. 3.11 [показать] ). Эти факторы риска имеют разный уровень достоверности; среди них есть корригируемые и некорригируемые. Наиболее значимым фактором риска развития хронических бронхо-легочных заболеваний является курение. Шанс развития бронхо-легочных заболеваний прямо пропорционален числу выкуренных сигарет. Согласно последним экспертным оценкам ВОЗ, риск развития хронических бронхо-легочных заболеваний повышен у тех, кто выкурил хотя бы 100 сигарет70. Курильщики трубок и сигар имеют более высокий риск развития бронхо-легочных заболеваний, чем некурящие, однако менее низкий, чем у курильщиков сигарет. Средний риск развития бронхо-легочных заболеваний у курильщиков составляет 80-90%. Однако, следует отметить, что из-за генетических факторов клинические признаки хронических бронхо-легочных заболеваний развиваются лишь у 15% курильщиков. Вероятно, чем в более раннем возрасте начато курение, тем больше риск развития бронхо-легочных заболеваний. Предполагается, что с начала употребления табака до развития клинических проявлений хронических бронхо-легочных заболеваний проходит примерно 20-25 лет. Это затрудняет проведение программ профилактики, так как, начиная курение, курильщик не в состоянии оценить потенциальный вред курения для здоровья. Между тем при большом стаже курения отказ от табака сопряжен со снижением на достаточно длительный период времени уровня качества жизни. Возраст начала курения, его продолжительность, количество и качество употребляемого табака, социальное положение курильщика являются прогностическими признаками смертности от хронических бронхо-легочных заболеваний. Среди факторов риска развития бронхо-легочных заболеваний по своей значимости с курением сравнима только наследственная недостаточность альфа1-антитрипсина. Она является основным фактором риска развития эмфиземы. У курильщиков, имеющих недостаточность альфа1-антитрипсина, клинические признаки хронических бронхо-легочных заболеваний развиваются в среднем на десять лет раньше, чем у лиц с нормальным уровнем альфа1-антитрипсина. С большой долей вероятности загрязнение воздуха является фактором риска развития бронхо-легочных заболеваний. Показана связь загрязнения воздуха с повышенной заболеваемостью и смертностью от бронхо-легочных заболеваний. В ряде исследований проведена прогностическая оценка диоксида серы, оксидов азота и некоторых пылевых частиц как факторов риска бронхо-легочных заболеваний. Пассивное курение, особенно в детстве, с высокой долей вероятности является фактором риска развития бронхо-легочных заболеваний. Пассивное курение в детстве может приводить к задержке развития легких. Возможно, что пассивное курение в детстве является фактором риска развития рака легких. В последние годы в развитии хронических бронхо-легочных заболеваний обсуждается роль таких факторов риска, как недостаток витамина С, ожирение, гиподинамия. Показано, что у лиц с ИМТ > 40 кг/м2 риск развития бронхиальной астмы повышен вдвое по сравнению с имеющими нормальный вес71. Исходя из перечисленных факторов риска становится понятно, что в основе профилактики развития бронхо-легочных заболеваний лежит ограничение и запрет курения. Даже разделение общественных мест на места "для курящих" и "для некурящих", вероятно, способно снизить риск развития бронхо-легочных заболеваний. С точки зрения профилактики воздействия промышленных загрязнений, идеальным было бы проживание и работа вне промышленных зон и крупных городов. Однако в силу социальных особенностей большинство людей не могут сменить место работы и жилья. Защита социально-неблагополучных слоев населения, вероятно, могла бы дать определенный вклад в снижение бремени бронхо-легочных заболеваний. Сходный эффект можно ожидать от профилактики алкоголизма. Считается, но не доказано, что лечение острых вирусных респираторных заболеваний способно снизить риск развития хронических бронхо-легочных заболеваний. Особую роль при этом отводят аденовирусной инфекции. Можно предположить, что рациональное питание, оптимальная двигательная активность и профилактика ожирения могут препятствовать развитию бронхо-легочных заболеваний. Отметим, что при реализации проекта "Северная Карелия" в Финляндии воздействовали на три основных фактора риска: высокое артериальное давление, высокий уровень холестерина и курение. При этом у мужчин отмечено снижение не только сердечно-сосудистой смертности, но и заболеваемости раком легких на 60%72. Однако в заключение подчеркнем, что в целом меры профилактики хронических бронхо-легочных заболеваний не разработаны.
Остеопороз связан со снижением минеральной плотности костной ткани, что приводит к повышенному риску переломов костей. Переломы, развивающиеся на фоне остеопороза, обычно приводят к инвалидности и снижают предстоящую продолжительность жизни. Как правило, остеопороз развивается в пожилом возрасте. Факторы риска развития остеопороза можно разделить на корригируемые и некорригируемые (Табл. 3.12 [показать] ). Согласно рекомендациям ВОЗ и отечественных специалистов73, профилактика остеопороза включает в себя следующие мероприятия:
Существует множество факторов риска развития онкологических заболеваний. Однако, по оценке экспертов ВОЗ74, 43% смертей от онкологических заболеваний связаны со следующими факторами риска:
Все эти факторы являются корригируемыми за счет проведения соответствующих профилактических мероприятий, которые включают в себя иммунизацию против онкогенных инфекций. Доказано75, что путем воздействия на указанные факторы риска можно снизить заболеваемость и смертность от опухолей легких, рака толстой кишки, кожи, печени и др. Целый ряд опухолей (рак полости рта, шейки матки, молочной железы, предстательной железы и др.) поддается раннему выявлению. Чем раньше выявлено онкологическое заболевание, тем больше в большинстве случаев вероятность его успешного излечения. Для ранней диагностики опухолей проводят регулярный осмотр в соответствии с рекомендациями таблицы 3.13 [показать] .
Заболевания полости рта, как правило, не приводят к смертности или же инвалидности. Однако, по оценкам экспертов, эти заболевания встречаются у 100% взрослого населения Земли. При этом большинство стоматологических заболеваний являются предотвращаемыми.
Программы профилактики заболеваний ротовой полости являются многоуровневыми. Они реализуются как на индивидуальном, так и на групповом уровне (Табл. 3.14 [показать] ). Все факторы риска развития стоматологических заболеваний делятся на корригируемые и некорригируемые (Табл. 3.15 [показать] ). В основе профилактики заболеваний полости рта лежит воздействие на корригируемые факторы риска. Это воздействие можно описать в виде четырех основных принципов: 3.11.1. Роль врача-стоматолога в профилактике заболеваний полости рта Известно, что ранее выявление стоматологических заболеваний, в частности кариеса, способствует их более эффективному лечению и препятствует развитию других, более серьезных, стоматологических заболеваний и связанных с ними системных заболеваний. Необходимо, чтобы осмотры врачом-стоматологом проводились:
Помимо лечения врач-стоматолог может и должен проводить следующие профилактические мероприятия:
3.11.2. Соблюдение гигиены полости рта Наиболее частой причиной возникновения большинства стоматологических заболеваний является неудовлетворительная гигиена полости рта. Основными средствами гигиены полости рта являются зубная щетка и зубная паста. Зубная щетка является основным инструментом для удаления отложений с поверхности зубов и десен. В настоящее время существует множество моделей зубных щеток. Любая зубная щетка состоит из ручки и рабочей части (головки) с расположенными на ней пучками щетинок. Для обеспечения надлежащей гигиены полости рта зубная щетка должна удовлетворять условиям, приведенным в приложении 16. Вместо механических могут использоваться электрические зубные щетки. Электрические зубные щетки позволяют заменить обычную зубную щетку лицам, которым трудно правильно ухаживать за полостью рта (инвалидам, людям с недостаточно выработанными навыками чистки зубов). Для детей разработаны специальные детские электрические зубные щетки. Зубная паста содержит целый ряд компонентов, ряд из которых действительно оказывает воздействие на состояние гигиены полости рта, а ряд используется с косметическими целями (например, для улучшения вкуса). При выборе зубной пасты следует обратить внимание на наличие в ее составе следующих компонентов:
Очень важно проводить обучение детей дошкольного и младшего школьного возраста правильной чистке зубов. Для этого могут использоваться как индивидуальные беседы, так и групповые занятия. 3.11.3. Ограничение потребления cахаров В профилактике кариеса зубов и воспалительных заболеваний полости рта трудно переоценить роль питания. Современный человек включает в свой рацион много углеводов, которые можно разделить на две большие группы: В полости рта фермент амилаза расщепляет молекулу крахмала, в результате чего выделяется глюкоза, являющаяся питательным субстратом для бактерий зубного налета. Метаболизм бактерий зубного налета сопровождается выделением кислот, которые способны повредить эмаль зубов, что клинически проявляется в виде кариеса. Самыми выраженными кариесогенными свойствами обладает сахароза, почти такими же - сочетание глюкозы и фруктозы, тогда как использование только фруктозы или лактозы менее кариесогенно. При увеличении частоты приема легко ферментируемых углеводов наблюдается прогрессирование кариозного процесса. Для профилактики заболеваний ротовой полости необходимо следующим образом изменить диету:
3.11.4. Нормализация потребления фтора Важнейшим методом профилактики кариеса, помимо соблюдения правил гигиены полости рта, является использование фторидсодержащих средств. Фториды увеличивают устойчивость зубов к действию кислот, образуемых микроорганизмами зубного налета, способствуют реминерализации эмали и угнетают метаболизм микроорганизмов зубного налета. Установлено, что непременным условием для профилактики кариеса является наличие активного (несвязанного) иона фтора в зубной пасте, воде и/или продуктах питания. Питьевая вода - основной источник поступления фтора (более 50%) в организм человека. Поэтому в районах, эндемичных по дефициту фтора в питьевой воде, высока распространенность кариеса. Его дефицит может восполняться путем фторирования воды, соли или молока. Несмотря на то, что большая часть территории РФ характеризуется дефицитом фтора в питьевой воде, фторирование воды не проводится. Фторирование молока для детских дошкольных учреждений реализовано лишь на некоторых территориях. Между тем фторирование воды или молока является эффективным методом групповой профилактики кариеса. Для предупреждения флюороза (заболевания, связанного с избытком фтора) необходимо знать нормы содержания фтора в воде, зубных пастах и допустимые нормы его потребления. Оптимальный прием фторида в день для взрослого человека составляет 0,05-0,07 мг/кг веса. Для детей первого года жизни рекомендуемая доза является 0,01 мг/кг массы тела. В среднем человек должен получать всего за сутки до 3,5 мг фтора, ребенок первого года жизни - 0,2 мг фтора. Оптимальное содержание фторида в воде считается 1 мг/л. В зонах с низким содержанием фтора в воде (менее 0,5 мг/л) повышен риск возникновения кариеса. Высокие концентрации фтора содержатся в следующих продуктах питания:
Традиционно европейский рацион питания содержит относительно мало фтора. При его соблюдении в течение суток с твердой пищей в организм поступает в среднем 0,2-0,3 мг фтора. Для профилактики кариеса необходимо включать в рацион продукты, содержащие не только фтор, но и кальций и фосфор, которые в первую очередь необходимы человеку для правильного развития зубочелюстной системы, поддержания здоровья зубов и организма в целом. К ним относятся:
Фторидсодержащие зубные пасты рекомендуется использовать детям и взрослым, проживающим в условиях фтородефицита. Детям дошкольного возраста следует применять детские зубные пасты с концентрацией фторида не более 500 мг/кг из-за высокой степени проглатывания зубной пасты (до 25%). Оптимальная концентрация иона фтора в зубных пастах должна составлять 0,1%. В зубных пастах для взрослых концентрация фторида составляет 1000-1500 мг/кг. Дети могут использовать пасты с низким (до 500 мг/кг) содержанием фторида под наблюдением родителей с возраста 2 лет - 2-3 раза в неделю, а с 3 лет - ежедневно. При чистке зубов фторсодержащей пастой 2 раза в день поступает количество фторида, аналогичное потребляемому с водой и пищей - 0,5 мг. Для пересчета содержания фторида в пасте используется следующая формула: А = [4524В + 1319С], где А - содержание фторидов в пасте в мг/кг, В - содержание NаF в пасте в процентах, С - процентное содержание монофтофосфата в пасте. Пример анкеты для определения гигиены полости рта приведен в приложении 17. Сноски [показать] |
Виртуальные консультации
На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья. Подробнее см. Правила форума
Последние сообщения
Реальные консультации Реальный консультативный прием ограничен. Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам. Заметки на полях Нажми на картинку - Новости сайта Ссылки на внешние страницы
20.05.12
Уважаемые пользователи! Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Тема от 05.09.08 актуальна!
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме 05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция. Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
|
![]() |
![]() |
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта. |
![]() |
![]() |
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача. Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал. © 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом. |
![]() |
![]() |