kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Клиника и принципы диагностики инсомнии

Инсомния является одной из главных составляющих триады нарушений цикла "сон-бодрствования", включающих также гиперсомнию и парасомнию. Инсомния встречается у 28-45% популяции, являясь для половины из них важной клинической проблемой, требующей лечения. При этом 1,5-3% популяции постоянно и 25-29% эпизодически принимают снотворные препараты. Существует несомненная прямо пропорциональная зависимость между увеличением биологического возраста и представленностью нарушений сна, а также потреблением снотворных препаратов.

Инсомния - расстройство, связанное с трудностями инициации или поддержания сна (МКРС, 1996). Термин "бессонница", нередко используемый даже врачами, неадекватен, так как объективные исследования не выявляют полного отсутствия сна у больных, которые предъявляли подобные жалобы. В DSM-IV инсомния определяется как дефицит качества и количества сна, необходимых для нормальной дневной деятельности, а в МКБ-10 под инсомнией, гиперсомнией и нарушениями ритма сна совокупно подразумеваются "первично психогенные состояния с эмоционально обусловленным нарушением качества, длительности или ритма сна". В качестве дополнительных проявлений инсомнии можно отметить усталость, дневную сонливость, снижение концентрации и работоспособности.

По течению выделяют острые (длительностью менее 3-х недель) и хронические (длительностью более 3-х недель) инсомнии. Инсомния длительностью менее 1-й недели определяют как транзиторную или ситуационную.

Клиническая феноменология инсомнии включает пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства.

Пресомнические нарушения - это трудности начала сна. Наиболее частой жалобой являются трудности засыпания; при длительном течении могут формироваться патологические "ритуалы отхода ко сну", а также "боязнь постели" и страх "ненаступления сна". Возникающее желание спать улетучивается, как только больные оказываются в постели, возникают тягостные мысли и воспоминания, усиливается двигательная активность в стремлении найти удобную позу. Наступающая дремота прерывается малейшим звуком, физиологическими миоклониями. Если засыпание у здорового человека происходит в течение нескольких минут (3-10 мин), то у больных оно иногда затягивается до 120 минут и более. При полисомнографическом исследовании (рис. 9) этих пациентов отмечается значительное нарастание времени засыпания, частые переходы из 1 и 2 стадий I цикла сна в бодрствование. Нередко засыпание больными игнорируется и все это время представляется им как сплошное бодрствование.

Интрасомнические расстройства включают частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может уснуть, и ощущения "поверхностного", "неглубокого" сна. Пробуждения обусловлены как внешними (прежде всего шум), так и внутренними факторами (устрашающие сновидения, страхи и кошмары, алгии и вегетативные сдвиги в виде нарушения дыхания, тахикардии, позывов к мочеиспусканию). Все эти факторы могут пробуждать и здоровых людей, обладающих хорошим сном. Но у больных резко снижен порог пробуждения и затруднен процесс засыпания после эпизода пробуждения. Снижение порога пробуждения в значительной степени обусловлено недостаточной глубиной сна. Полисомнографическими коррелятами этих ощущений являются увеличенная представленность поверхностных стадий (1 и 2 ФМС), частые пробуждения, длительные периоды бодрствования внутри сна, редукция дельта-сна, увеличение двигательной активности (рис. 9).

Синдромы, возникающие во сне (синдром "апноэ во сне", синдром "беспокойных ног", синдром периодических движений конечностей во сне), лидируют в качестве интрасомнических расстройств. И при синдроме "апноэ во сне" сочетается с храпом, ожирением, императивной дневной сонливостью, артериальной гипертензией (преимущественно утренней и диастолической), утренними головными болями. Частые ночные пробуждения у этих больных (инсомния при синдроме "апноэ во сне" в основном характеризуется этим феноменом) являются своеобразным саногенетическим механизмом, так как направлены на включение произвольного контура регуляции дыхания. Наиболее серьезной проблемой является то, что назначение бензодиазепиновых снотворных в этом случае чревато серьезными осложнениями, так как они снижают мышечный тонус и угнетают активирующие системы ствола головного мозга.

Постсомнические расстройства (расстройства, возникающие в ближайший период после пробуждения) - это проблема раннего утреннего пробуждения, сниженной работоспособности, "разбитости". Пациенты неудовлетворены сном. К постсомническим расстройствам можно отнести и неимперативную дневную сонливость. Ее особенностью является трудность засыпания даже при наличии благоприятных условий для сна.

Нередко больные предъявляют жалобы на слишком короткий сон, не конкретизируя проблем начала или поддержания сна, причем не менее 20% страдающих инсомнией указывают на субъективную длительность сна менее 5 часов. Эта цифра важна как для больных, так и для врачей, так как она, по-видимому, отражает своеобразный физиологический минимум сна в течение ночи, не достигая которого в течение 3-х ночей, человек получает изменения в структуре ночного сна, аналогичные таковым после одной ночи без сна.

Более 20% больных среднего возраста и 36% пациентов пожилого возраста предъявляют жалобы на все три вида нарушений сна и эти группы, как правило, наиболее сложны для курации.

Соотношения между субъективными оценками сна и его объективными характеристиками неоднозначны, хотя чаще они совпадают. Между тем, порой больные предъявляют жалобы на полное отсутствие сна в течение многих ночей, однако при объективном полисомнографическом исследовании сон не только присутствует, но его продолжительность превышает 5 часов (достигая порой 8 часов), а структура сна не слишком деформирована. Такая ситуация определяется как искаженное восприятие сна (или "агнозия сна"). Причина его возникновения не определена, однако чаще подобный феномен наблюдается у женщин в возрасте от 46 до 60 лет не имеющих грубых эмоциональных и соматических расстройств и у больных, страдающих психическими заболеваниями. Следует подчеркнуть, что в подобных случаях назначение снотворных препаратов (особенно при длительности сна 6 и более часов) не рационально. Наиболее эффективной в данном случае будет психотерапия. Большое лечебное воздействие имеет просмотр видеозаписи сна пациентом, который убеждается в том, что он (она) ночью спит.

Причины инсомнии многообразны: стресс (психофизиологические инсомнии), неврозы, психические заболевания; соматические заболевания; психотропные препараты (в т.ч. снотворные препараты), алкоголь, токсические факторы, эндокринно-обменные заболевания, органические заболевания мозга, синдромы, возникающие во сне (синдром "апноэ во сне"; двигательные нарушения во сне), болевые феномены, внешние неблагоприятные условия (шум, влажность и т.п.), сменная работа, перемена часовых поясов, нарушенная гигиена сна.

В основном врачи имеют дело с хронической инсомнией. Факторы хронификации инсомнии: персистирование стресса, депрессия, тревога, ипохондризация, продолженное течение заболевания, вызвавшего инсомнию, длительное применение "долгоживущих" бензодиазепинов.

Выделяют инсомнии временные (психофизиологические или ситуационно обусловленные) и постоянные. К психофизиологическим относят нарушения сна, возникающие при различных стрессовых ситуациях, носящие острый либо хронический характер. Примером постоянных инсомний может быть инсомния при неврозах.

Неврозы - это наиболее частая причина инсомнии. При полисомнографических исследованиях показано, что нарушения сна являются обязательными при неврозах, хотя по субъективным жалобам этих больных можно разделить на две группы - плохо спящие (80%) (ГПС, т.е. предъявляющие жалобы на нарушения ночного сна) и хорошо спящие 20% (ГХС, т.е. не предъявляющие жалоб на нарушения ночного сна). В ГПС изменения ночного сна имеют тотальный характер, нарушены все его основные показатели, включая циклическую и стадийную организацию. В ГХС изменения носят парциальный характер и заключаются в увеличении поверхностных стадий сна, числа пробуждений и движений. Инсомнии практически облигатны при эндогенных психических заболеваниях - шизофрении и маниакально-депрессивном психозе. Отчетливо обнаруживается взаимовлияние нарушенного сна и психических расстройств, а также возможность их параллельного и одновременного возникновения.

Особое место среди факторов, вызывающих инсомнию, принадлежит депрессии и тревоге, которые могут быть основными страданиями (сезонная депрессия, большая депрессия, генерализованная тревога, панические расстройства и т.д.) и вторичными, сопровождающими другие (чаще хронические) неврологические, соматические заболевания.

Неврологические маски депрессии: боль, вегетативные расстройства, расстройства цикла "сон-бодрствование" (инсомния, гиперсомния), нейроэндокринные расстройства, моторные расстройства. Депрессия не только одна из наиболее частых причин И (нарушения цикла "сон-бодрствование" входят во все критерии депрессии), но и одна из немногих, имеющих определенные полисомнографические корреляты. К ним относятся укорочение латентного периода фазы быстрого сна (ФБС) и раннее преждевременное пробуждение (рис. 10). Эти феномены являются отражением хронобиологических и циркадианных расстройств, характерных для депрессии. Как правило, все терапевтические воздействия - фармакологические и нефармакологические (фототерапия, депривация сна, электросудорожная терапия) - если они дают положительный эффект, удлиняют латентный период ФБС и "отставляют" на более позднее время момент пробуждения.

Тревожные расстройства не менее часто являются причиной инсомнии. В начальном периоде они дебютируют с пресомнических расстройств, однако при отсутствии лечения достаточно быстро добавляются интра- и постсомнические нарушения. Полисомнографические изменения при тревоге неспецифичны и включают удлинение засыпания, увеличение представленности поверхностных стадий, двигательной активности и времени бодрствования во сне, снижение длительности сна и дельта-сна. Важнейшее место фактора тревоги в нарушениях сна отчетливо просматривается и в их фармакотерапии, так как наиболее распространенные бензодиазепиновые снотворные препараты обладают одновременно и анксиолитическим эффектом.

Нарушения сна выявляются при многих органических заболеваниях мозга (инсульт, паркинсонизм, гиперкинетические синдромы, эпилепсия, опухоли мозга и др.), но отходят на второй план на фоне массивных неврологических нарушений.

Нарушения сна при эндокринных заболеваниях связаны с дисфункцией церебральных (прежде всего гипоталамических) образований, а также болевыми феноменами, обусловленными вторичными невропатическими и мышечными (крампиальными) расстройствами.

Среди токсических факторов следует отметить, прежде всего, прием алкоголя, который резко и стойко нарушает структуру сна.

Если среди жалоб пациента лидируют интрасомнические расстройства, следует в первую очередь исключать синдромы, возникающие во сне (синдром "апноэ во сне", синдром "беспокойных ног", синдром периодических движений конечностей во сне).

Сменная работа, длительные перелеты, не затихающая ночью жизнь современных городов - факторы, нарушающие привычный цикл бодрствование-сон, вступающие в противоречие с отработанными циркадными вегетативно-эндокринно-гуморальными сдвигами. Можно условно разделить людей на следующие группы: лица, легко перестраивающие биологические ритмы; и лица с ригидными, устойчивыми биоритмами. Из второй группы формируются пациенты с развитием инсомнических расстройств.

К категории людей с конституционально обусловленным укорочением длительности сна относят короткоспящих, но вполне адаптированных к жизни и считающих себя здоровыми людей. Эти лица к числу страдающих инсомнией не относятся.

Пациенты старших возрастных групп, несомненно, имеют больший "инсомнический потенциал", что обусловлено сочетанием инсомнии с физиологическими возрастзависимыми изменениями цикла "сон-бодрствование". У этих больных значительно возрастает роль соматических заболеваний, таких как атеросклеротическое поражение сосудов, артериальная гипертензия, хронические боли и др., в качестве причины инсомнии.

"Абузусные инсомнии"

Термин "абузусные инсомнии" предложен нами по аналогии с "абузусными цефалгиями". Проблема - длительное, практически постоянное применение снотворных препаратов в нарастающих дозировках и при этом усиливающиеся нарушения сна, а также - нередко - нарастающая дневная сонливость. Распространенность этого вида инсомний не изучена, но по нашим данным это до 6 % больных инсомнией, обращающихся на прием к сомнологу.

Для этих инсомний выявлены некоторые закономерности:

  1. "Абузусным" фактором, скорее всего, является "долгоживущие" бензодиазепины (как впрочем и другие бензодиазепины), барбитураты, а также комбинированные препараты, содержащие ранее указанные группы;
  2. Лишение хронически употребляемого средства на первом этапе ухудшает течение инсомнии, но в последующем в той или иной степени улучшает состояние больного.

Как правило, пациенты с абузусной инсомнией - это личности, характеризующиеся повышенной тревогой и депрессией, т.е. для развития абузусной инсомнии имеют значение особая личность, доза и длительность применения лекарственного препарата, а также комбинация различных лекарств.

Мы предлагаем некоторые критерии диагностики "абузусных" инсомний:

  1. Инсомния нарастает, несмотря на ежедневный прием снотворных препаратов не менее 2-х месяцев;
  2. Установлена минимальная обязательная доза препарата;
  3. Инсомния имеет хронический характер (более 15 дней в месяц);
  4. Инсомния нарастает непосредственно после отмены препарата;
  5. Инсомния уменьшается через 1 месяц после отмены препарата

"Абузусными" факторами, как правило, являются бензодиазепины и барбитураты; в отличие от них по нашим данным циклопирролоны, имидазопиридины, доксиламин и мелатонин таковыми не являются. Более того, в период отмены "абузусных снотворных" (т.е. в период лекарственных каникул) мы использовали мелатонин (мелаксен), фототерапию и энцефалофонию для облегчения инсомнии.

Таблица 8. Анкета балльной оценки субъективных характеристик сна
ПоказательДо лечения (баллы)После лечения (баллы)
1. Время засыпания:
мгновенно55
недолго44
средне33
долго22
очень долго11
2. Продолжительность сна:
очень долгий55
долгий44
средний33
короткий22
очень короткий11
3. Количество ночных пробуждений:
нет55
редко44
нечасто33
часто22
очень часто11
4. Качество сна:
отлично55
хорошо44
средне33
плохо22
очень плохо11
5. Количество сновидений:
нет55
временами44
умеренно33
множественные22
и тревожные11
6. Качество утреннего пробуждения:
отлично55
хорошо44
средне33
плохо22
очень плохо11
Суммарная оценка  

У инсомнии "женское лицо", что подтверждается статистикой. Одно из наиболее репрезентативных исследований, проведенное в США в 1998 году (1074 женщин в возрасте от 30 до 60 лет) демонстрирует, что:

  • 74 % женщин в течение рабочей недели спят менее 8 часов за ночь;
  • 20 % женщин в течение рабочей недели спят менее 6 часов за ночь;
  • 53% предъявляют симптомы инсомнии в течение месяца перед опросом;
  • 35% после утреннего пробуждения ощущают себя не отдохнувшими;
  • 31% считает, что проблемы, связанные со сном, мешают деятельности днем;
  • 71 % женщин детородного периода сообщили о нарушенном сне из-за крампи и головных болей;
  • 79 % женщин сообщили, что нарушения сна увеличивались в течение беременности;
  • 20 % женщин использовали лекарства для улучшения сна в прошлом году;
  • 31% женщин систематически использовали кофеин содержащие напитки в течение дня для поддержания бодрствования.

Важно и то, что в процессе беременности представленность и выраженность нарушений сна нарастают. Тому способствуют следующие причины:

  • дискомфорт, связанный с увеличением размера живота;
  • боли в спине;
  • изжога;
  • учащенное ночное мочеиспускание;
  • частые и беспокойные сновидения;
  • гормональные сдвиги;
  • тревога;
  • депрессия.

Следует подчеркнуть, что наиболее часто инсомнии связаны с психическими факторами и потому могут рассматриваться как психосомнические расстройства.

Парадигма диагностики инсомнии базируется на:

  1. индивидуальном хронобиологическом стереотипе человека, который возможно является генетически обусловленным;
  2. учете культуральных особенностей (например, сиеста в Испании);
  3. профессиональной деятельности (ночная и сменная работа, транстемпоральные перелеты);
  4. определенной клинической картине;
  5. результатах психологического исследования;
  6. результатах полисомнографического исследования,
  7. оценке сопровождения инсомнии (соматическая, неврологическая, психиатрическая патология, токсические и др.)

Для клинической оценки выраженности инсомнии нами предложена анкета балльной оценки сна (табл. 8).

Максимальная суммарная оценка - 30 баллов. 22 и более баллов - это показатели, характерные для здоровых испытуемых, 19-21 балл - пограничные значения, а показатели менее 19 баллов - признак неблагополучия. Эта анкета также удобна для оценки эффективности снотворных лекарственных и нелекарственных методов лечения.

Инсомнии, связанные с нарушением околосуточных ритмов

В МКРС среди диссомний выделен отдельный блок расстройств сна, связанных с инсомнией, возникающей в связи с нарушением околосуточных ритмов.

К ним относятся следующие состояния:

  • синдром смены часового пояса [показать]
  • расстройство сна, связанное со сменной работой [показать]
  • синдром задержки фазы сна [показать]
  • синдром преждевременной фазы сна [показать]
  • цикл сон-бодрствование, отличающийся от 24-часового [показать]
  • нерегулярный характер цикла сон-бодрствование [показать]

ОГЛАВЛЕНИЕ

Инсомния: современные диагностические и лечебные подходы

Эволюция сна
Нейрофизиологическая и биохимическая организация сна здоровых людей
Электрофизиологическая и вегетативная характеристика фаз и стадий сна. Функции сна
Методы изучения сна. Структура сна: фаза медленного сна и фаза быстрого сна
Сон как хронобиологический процесс
Стресс и сон
Цикл "сон-бодрствование" здорового человека: возрастные аспекты
Международная классификация сна
Клиника и принципы диагностики инсомнии
Лечение инсомнии
Нелекарственные методы лечения инсомнии
Лечение инсомний, связанных с нарушением околосуточных ритмов
Глоссарий



 
 


 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.