kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Лечение инсомний, связанных с нарушением околосуточных ритмов

Лечение синдрома смены часового пояса включает рекомендации по гигиене сна, применение лекарственных и нелекарственных воздействий.

Требования к рациональной организации сна подразумевают обеспечение комфортных условий в новом месте (особенно это касается профессий, связанных с частыми перелетами, например, персонала авиакомпаний), исключение приема кофеина и алкоголя. Разработана специальная диета, включающая вечерний прием пищи, богатой углеводами, обеспечивающими повышение концентрации триптофана - предшественника серотонина в головном мозге и богатая белками утренняя порция, обеспечивающая организм тирозином для увеличения синтеза катехоламинов и повышения мозговой активации. Рекомендуется воздерживаться от дневных засыпаний, лучше лечь спать в более раннее время.

Для обеспечения более качественного сна в период адаптации к новым условиям допускается использование снотворных препаратов короткого действия. При этом приветствуется применение новых небензодиазепиновых средств - зопиклона и золпидема, меньше влияющих на когнитивные функции.

Сведения, полученные в ходе хронобиологических экспериментов, применяются и для немедикаментозного лечения нарушений сна, вызванных транстемпоральными перелетами. Разработаны калькуляторы, определяющие рекомендуемое время "засвечивания" и избегания света в зависимости от направления перелета, количества пересеченных временных зон и времени прибытия. Наиболее важным условием для того, чтобы дальнейшая световая экспозиция была более эффективной, является избегание пребывания в условиях высокой освещенности после прибытия. При перелете с Запада на Восток, когда требуется сместить время засыпания на более раннее время, используется световое воздействие в утреннее время. Перемещение с Востока на Запад требует использования света в вечернее время для того, чтобы отсрочить время засыпания. Обычно применяются специальные лампы для фототерапии, обеспечивающие поток со спектром, близким к естественному солнечному свету интенсивностью 3000-5000 люкс.

Другим средством обеспечения фазового сдвига является применение экзогенного мелатонина (препарат МЕЛАКСЕН). Его действие на фазу цикла сон-бодрствование противоположно по направленности эффекту светового воздействия. Мелатонин, принимаемый за 8-13 часов до наступления минимума внутренней температуры, сдвигает фазу цикла сон-бодрствование на более ранее время, а после 1-4 часов после этой точки - наоборот, ведет к развитию фазовой задержки. Из 9 проведенных плацебо-контролируемых исследований эффективности лечения мелатонином проявления синдрома смены часового пояса 7 оказались успешными, подтвердив эффективность лечения этим средством как по субъективным, так и по объективным (в одном случае) показателям. В наиболее крупном из этих исследований участвовало 320 испытуемых, мелатонин принимался в течение 4 дней после перелета в западно-восточном направлении вечером (по новому времени) в дозе 5 мг и 0,5 мг. Малые дозы препарата оказались менее эффективными.

Обобщив данные исследований применения мелатонина за 10 лет, J. Arendt с соавторами пришли к выводу, что при употреблении препарата в дозе 5 мг отмечается 50% уменьшение частоты проявлений синдрома смены часового пояса [20]. Рекомендации этих авторов по применению мелатонина для коррекции синдрома смены часового пояса приводятся в табл. 12.

Таблица 12. Рекомендации по использованию мелатонина для предупреждения и коррекции проявлений синдрома смены часового пояса (по J. Arendt с соавт., 2000)
Перелет в восточном направлении
В день отлета между 18 и 19 часами местного времени примите одну капсулу (5 мг мелатонина). По прибытии принимайте одну капсулу между 22 и 23 часами местного времени в течение 4 дней. Если ваше пребывание продлится менее 4 дней, вечером перед возвращением примите капсулу не в назначенное время, а между 18 и 19 часами местного времени. По прибытии принимайте капсулу между 22 и 23 часами местного времени в течение 4 дней
Перелет в западном направлении
После перелета принимайте одну капсулу (5 мг мелатонина) в 23 часа по местному времени или позже в течение 4 дней в каждом месте остановки и в окончательном пункте назначения. В случае ранних утренних пробуждений (раньше 4 часов утра) можете принять еще одну капсулу. В этом случае может отмечаться небольшая утренняя сонливость. Не принимайте капсулу перед полетом в западном направлении, за исключением случаев, если ваше пребывание продлится менее 4 дней, в этом случае примите капсулу перед отходом ко сну в ночь перед отлетом
Внимание
Мелатонин может вызывать сонливость и снижать внимание. Советуем вам не управлять сложной и опасной техникой в этот период, а также не выполнять работу, требующую сосредоточения в период менее 4-5 часов после приема препарата
Критерии исключения из исследования (здесь не приводятся, прим. автора главы)
Возможные побочные действия мелатонина включают в себя сонливость (возможно), головную боль (нечасто) и тошноту (очень редко)

Интересно, что при сравнении эффектов световой экспозиции и мелатонина для предотвращения и коррекции проявлений синдрома была продемонстрирована значительно более высокая эффективность фототерапии. Кроме этого, в публикации S. Deacon с соавт. (1998) было показано, что супрессия эндогенной секреции мелатонина посредством бета-блокаторов усиливает фазовый сдвиг при световом воздействии. Тем не менее, простота использования мелатонина делает его исключительно популярным средством борьбы с синдромом смены часового пояса.

Как частные случаи синдрома смены часового пояса можно рассматривать три следующих состояния.

Для коррекции нарушений, вызванных сменной работой, используются методики, применяемые в лечении синдрома смены часового пояса, однако существуют и специфические особенности.

Во-первых, рекомендуется оптимизировать рабочее расписание с тем, чтобы добиться наименьшего количества фазовых сдвигов. Например, вместо изменения режима работы каждый день ("скользящий" график - один день работа в утреннюю смену, затем в дневную и далее день в ночную), рекомендуется менять смену раз в неделю или реже. В исследовании, проведенном С. Czeisler с соавт., на крупном, круглосуточно функционирующем предприятии, после коррекции частоты изменения смен с одного раза в неделю на раз в три недели, в течение последующих 9 месяцев было достигнуто значительное увеличение производительности труда и меньший уровень текучести кадров.

Как уже упоминалось, важную роль в переносимости сменной работы играет направление сменного сдвига. Учитывая тот факт, что свободновыбранный период цикла сон-бодрствование у большинства людей превышает 24 часа, более физиологичным является организация смещения по типу "фазовой задержки", т.е. перенос активного времени на более поздние сроки - с утренней на дневную, а затем на вечернюю смены. Следует помнить о необходимости соблюдения рекомендаций по гигиене сна, позволяющих обеспечивать максимальную продолжительность сна в условиях сменной работы (организация тихого, затемненного помещения, исключение стимуляторов, таких как кофе и алкоголь, соблюдение ритуала засыпания, использование специальной диеты). Тем не менее, J. Walsh с соавт. (1981) было показано, что даже обеспечение "идеальных" условий дневного сна людям, занятым в ночную смену, не привело к уравниванию количества сна у них с продолжительностью ночного сна "дневных" работников.

Применение лекарственных средств, преимущественно короткоживущих современных снотворных, для лиц, связанных со сменным трудом, допустимо, однако не является выходом из положения, так как постоянная необходимость приема препаратов, несомненно, приведет к развитию лекарственной зависимости и привыкания. Более безопасным является применение мелатонина (Мелаксена). В работе F. Folkard с соавт. (1993) была продемонстрирована эффективность этого гормона в приспособлении к труду в ночную смену. Мелатонин принимался утром, что способствовало фазовому сдвигу на более позднее время и привело к удлинению времени дневного сна после смены.

Для повышения эффективности ночной работы используются и фототерапевтические методики. Интенсивность светового потока составляет 7000 люкс, при этом многие авторы предупреждают, что для того, чтобы это воздействие было достаточно эффективным, необходимо обеспечить не менее, чем часовое "затемнение" в дневное время после ночной смены.

По данным некоторых авторов, 20% людей вообще не могут приспособиться к сменному характеру труда. В специальных исследованиях было показано, что факторами, усложняющими приспособление к сменной работе являются: возраст старше 50 лет, наличие дополнительного места работы, домашняя работа, "утренний хронотип", наличие расстройств сна в анамнезе, сопутствующие состояния (психические заболевания, злоупотребление алкоголем или психоактивными веществами, гастроэнтерологическая патология, эпилепсия, сахарный диабет, болезни сердца).

В лечении синдрома задержки фазы сна используются описанные выше хрономодулирующие воздействия: применение яркого белого света и мелатонина. N. Rosenthat с соавт. (1990) описывают эффективный опережающий сдвиг циклов сна-бодрствования и температуры на 1,4 ч. при использовании яркого света (2500 люкс) в утреннее время (с 7 до 9 часов) у 20 больных. Важным компонентом терапии при этом являлось ограничение вечернего уровня освещенности. Общей рекомендацией по фототерапии этого состояния, базирующейся на знании хронобиологических закономерностей, является использование света очень высокой интенсивности (2500-10000 люкс) в течение 1-2 часов в период, наиболее близкий к температурному минимуму или сразу же после утреннего пробуждения.

Применение мелатонина для лечения синдрома задержки фазы сна эффективно в вечернее время, в идеале - во время, соответствующее периоду начала вечернего увеличения секреции здорового человека. Предполагается, что совместное применение утренней фототерапии и вечернего приема мелатонина более эффективно в лечении синдрома задержки фазы сна.

С. Czeisler с соавт. (1981) предложили новый метод лечения этого синдрома - хронотерапию. Пациенту предлагалось ложиться спать каждые следующие сутки на 3 часа позже, до тех пор, пока время засыпания не совпадет с желаемым, после чего методами гигиены сна достигнутое состояние фиксировалось во времени. Этот метод достаточно сложно переносился пациентами, тем не менее, авторы докладывали об успешных случаях лечения больных с сильно выраженной фазовой задержкой.

В лечении синдрома преждевременной фазы сна неоднократно использовался хронотерапевтический подход - пациенту рекомендовалось каждые 2 дня ложится спать на 3 часа раньше. Фототерапия в период с 19 до 21 часа также применяется для сдвига фазы цикла сон-бодрствование на более позднее время. Утреннее применение мелатонина с этой же целью может быть оправдано, однако убедительные клинические данные о его эффективности в этих случаях отсутствуют. Следует помнить о возможном нежелательном седативном эффекте мелатонина, принимаемого в начале рабочего дня.

Мелатонин является средством выбора в лечении нарушений сна, связанных с наличием свободновыбранного ритма сна-бодрствования, как у слепых, так и у зрячих людей. Лечение начинается тогда, когда, показатели свободновыбранного периода цикла сон-бодрствование приближаются к нормальному времени наступления сна (в 22-23 часа). Мелатонин дается в дозе 0,1-0,5 мг в 20-21 ч., как и в случае синдрома задержки фазы сна. Фототерапия эффективна у зрячих пациентов или у слепых, демонстрирующих наличие реакции подавления секреции мелатонина на свету.

В лечении нерегулярного характера цикла сон-бодрствование могут использоваться как хрономедицинские методы (фототерапия, мелатонин), так и психотропные препараты, включая гипнотики.

Таким образом, инсомния - это распространенный в общемедицинской (в т.ч. и неврологической) практике синдром, многообразный в своих клинических проявлениях. Коррекция нарушений ночного сна должна базироваться на следующих общих лечебных положениях:

  1. Лечение инсомнии должно учитывать все разнообразие вызывающих факторов, соотнесенности субъективных проявлений и объективных результатов полисомнографии.
  2. При лечении инсомнии можно использовать как медикаментозные, так и немедикаментозные подходы, как самостоятельно, так и в сочетании друг с другом.
  3. Немедикаментозный лечебный подход по типу "гигиены сна" может быть единственным и самостоятельным методом, но является обязательным при лечении инсомнии вне зависимости от использования других подходов.
  4. Лекарственные средства необходимо использовать с учетом представлений о современных снотворных препаратах и основных принципах их назначений.

Закончить книгу хочется отрывком из введения в материалы 1-й Всероссийской конференции "Актуальные вопросы сомнологии", которое написал А.М. Вейн, т.к. более точно указать роль инсомнии в медицине сложно.

"Изучая многие патологические проявления, возникающие во время сна, мы обратили внимание на частоту нарушений сна в их анамнезе. Возникла гипотеза, что инсомнии, сопровождающиеся психофизиологическими и гуморальными нарушениями паттерна сна, как бы подготавливают возникновение, экзацербацию, патологических состояний во время сна, определяя связь патологического процесса не с бодрствующим состоянием, а с нарушенными механизмами регуляции, имеющими место в различных фазах и стадиях сна. При подтверждении высказанной гипотезы, борьба с нарушениями сна крайне важная сама по себе для обеспечения адаптивных механизмов, повышения качества жизни, становится еще и значимым фактором профилактики патологических состояний, возникающих в период сна." (1998).

ОГЛАВЛЕНИЕ

Инсомния: современные диагностические и лечебные подходы

Эволюция сна
Нейрофизиологическая и биохимическая организация сна здоровых людей
Электрофизиологическая и вегетативная характеристика фаз и стадий сна. Функции сна
Методы изучения сна. Структура сна: фаза медленного сна и фаза быстрого сна
Сон как хронобиологический процесс
Стресс и сон
Цикл "сон-бодрствование" здорового человека: возрастные аспекты
Международная классификация сна
Клиника и принципы диагностики инсомнии
Лечение инсомнии
Нелекарственные методы лечения инсомнии
Лечение инсомний, связанных с нарушением околосуточных ритмов
Глоссарий



 
 


 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.