kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Антидепрессанты в психосоматике

М.Ю. Дробижев,
НЦПЗ РАМН, Москва

Антидепрессанты (тимолептики) столь часто назначаются при лечении самых разных психических расстройств, что составить представление об их использовании даже в какой-то одной области психиатрии (например, в психосоматике) достаточно сложно. Однако эта задача может быть существенно облегчена, если принять во внимание обширный фактологический материал, разнообразие которого можно сравнить лишь с переменчивым и многоликим морем.

На его поверхности остальные (и во многом частные) вопросы, связанные с клиническим применением антидепрессантов в психосоматике, выглядят лишь верхушками айсбергов. Тем не менее, каждый из них отражает достаточно значимый аспект проблемы, заслуживающий отдельного обсуждения. К таким аспектам относятся тимолептическая активность антидепрессантов в отношении депрессий, наблюдающихся в общесоматической сети, побочные эффекты препаратов из рассматриваемого класса психотропных средств, лекарственное взаимодействие тимолептиков, их эффективность при психосоматических расстройствах и, наконец, соматотропная активность (рис. [1]).

При лечении депрессий в общесоматической сети, как правило, не требуется мощный тимолептический эффект. Это положение становится понятным, если обратиться к данным эпидемиологического исследования, проведенного сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель - акад. РАМН АБ.Смулевич) НЦПЗ РАМН в крупной многопрофильной больнице Москвы (ГКБ №1 - главный врач О.В.Рутковский).

Действительно, наиболее значительную часть депрессивных состояний, наблюдавшихся среди 1718 обследованных пациентов больницы, составляют сравнительно неглубокие психогенные депрессии, возникновение которых связано с психотравмирующим воздействием соматического заболевания (нозоген-ные депрессии) или с иными стрессовыми событиями (реактивные депрессии), а также дистимии. Эндогенные и сосудистые депрессивные состояния, как правило, отличающиеся более тяжелым течением, встречаются реже (рис. [2]).

рис.3. Классификация антидепрессантов по предпочтительности для использования в психосоматике
Препараты первого ряда
применяются в психосоматике
Препараты второго ряда
применяются в психиатрии
Переносимость, безопасность средние и малые дозы
таблетки
монотерапия
Высокая эффективность
высокие дозы
инъекции, таблетки
комбинированная терапия

рис.4. Классификация антидепрессантов по предпочтительности для использования в психосоматике
Препараты первого рядаПрепараты второго ряда
СИОЗС
флуоксетин (прозак, портал)
сертралин (золофт)
пароксетин (паксил)
флувоксамин (феварин)
циталопрам (ципрамил)
ТЦА
амитриптилин
имипрамин (мелипрамин)
дезипрамин (петилил)
доксепин (синекван)
кломипрамин (анафранил)
ОИМАО
пиразидол
ОИМАО-А
моклобемид (аурорикс)
СИОЗН
миансерин (леривон)
СИОЗН
мапротилин (людиомил)
ССОЗС
тианептин (коаксил)
 
Препараты, выделенные курсивом, тестировались автором сообщения.

Примечание. Здесь и далее: СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина; ОИМАО-А - обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа А; СИОЗН - селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина; ТЦА - трициклические антидепрессанты, ССОЗС - селективные стимуляторы обратного захвата серотонина.

В ряду требований, предъявляемых к антидепрессантам в психосоматике, на первый план выходят не высокая эффективность, а переносимость, безопасность и удобство использования. Именно на этих свойствах тимолептиков основана разработанная в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН классификация, позволяющая дифференцировать рассматриваемые психотропные препараты по предпочтительности их использования в психосоматике (рис. [3]).

В пределах этой классификации все антидепрессанты дифференцируются на две группы. Одну из них составляют тимолептики первого ряда, которые, как правило, не обладают неблагоприятными влияниями на соматическую сферу, могут применяться в малых и средних дозах, назначаться перорально, в виде монотерапии. Эти антидепрессанты наиболее предпочтительны для использования в психосоматике.

Другую группу составляют тимолептики второго ряда. Эти антидепрессанты, хотя и ассоциируются в ряде случаев с неблагоприятными влияниями на соматическую сферу, обладают высокой эффективностью. Причем последняя может быть повышена за счет увеличения дозы препарата, использования парентерального способа введения, назначения антидепрессанта в комбинации с иными психотропными средствами. Тимолептики второго ряда наиболее предпочтительны для "большой" психиатрии.

К антидепрессантам первого ряда относятся в основном современные тимолептики - III и IV поколения, часть их из которых непосредственно тестировали в условиях общесоматической сети сотрудники кафедры психиатрии и психосоматики (заведующий - акад. РАМН А.Б.Смулевич) ФППО ММА им. И.М.Сеченова. Тимолептики второго ряда - ТЦА, некоторые ОИМАО-А (моклобемид), СИОЗН (мапротилин).

Препараты первого ряда, обладающие лучшей переносимостью и безопасностью, находят все более широкое применение (рис. [4]). Однако даже эти антидепрессанты, не говоря уже о продолжающих (в силу различных причин) использоваться в общесоматической сети тимолептиках второго ряда, вовсе не лишены побочных эффектов, роль которых в психосоматике особенно велика.

Неблагоприятные последствия приема препарата обычно приходится обсуждать с интернистами еще до назначения этого медикаментозного средства, тогда как в "большой" психиатрии осложнения терапии возникают только после того, как антидепрессивное средство назначено. Тем не менее, по разным причинам (недостаточная информированность, неправильная оценка риска и т.д.) побочные эффекты антидепрессантов в психосоматике все равно кажутся непредсказуемыми для врачей-интернистов. Тогда как в "большой" психиатрии неблагоприятные последствия приема тимолептиков обычно известны и, соответственно, предсказуемы. Более того, манифестация побочных эффектов в психосоматике может потребовать дополнительного обследования больных, хотя бы для того, чтобы дифференцировать рассматриваемые явления от новых симптомов соматического страдания. В большой психиатрии этого обычно не требуется.

рис.5. Побочные эффекты
В психосоматикеВ психиатрии
  • Обсуждаются до назначения тимолептика
  • Непредсказуемы (неизвестны)
  • Могут потребовать дополнительного обследования
  • Нетерпимы - "пятое колесо в телеге"
  • Чаще всего требуют отмены тимолептика, а не коррекции схемы лечения
  • Возникают после назначения тимолептика
  • Предсказуемы (известны)
  • Не требуют дополнительного обследования
  • Терпимы - "обратная сторона медали"
  • Чаще всего требуют не отмены тимолептика, а коррекции схемы лечения

рис.6. Побочные эффекты антидепрессантов, связанные с их воздействием на рецепторы
  • Кардиотоксичность у ТЦА
  • Тошнота, рвота, диарея у СИОЗС
  • Подъем АД у ОИМАО-А
  • Понижение АД у СИОЗН
  • Повышение аппетита у НаССА

рис.7. Неспецифическое токсическое воздействие антидепрессантов на органы и ткани
Токсическое поражение легкихамитриптилин, имипрамин
Токсическое поражение почекамитриптилин, имипрамин, кломипрамин
Угнетение кроветворениямапротилин
Риск гепатотоксического действия
НизкийСреднийВысокий
протриптилин
пароксетин
циталопрам
миансерин
коаксил
амитриптилин
имипрамин
нортриптилин
флуоксетин
тразодон
миртазапин
ингибиторы МАО

рис.8. Лекарственное взаимодействие
В психосоматикеВ психиатрии
  • Может отмечаться при назначении любых антидепрессантов в процессе их абсорбции, распределения и метаболизма
  • Обычно имеет нежелательный характер
  • Чаще всего требуют отмены тимолептика, а не коррекции схемы лечения
  • Обычно наблюдается лишь при назначении СИОЗС в процессе их метаболизма
  • Может иметь терапевтическое значение (преодоление резистентности)
  • Чаще всего требуют не отмены тимолептика, а коррекции схемы лечения

Наконец, в силу представленных выше причин в психосоматике побочные эффекты чаще всего бывают нетерпимы ("пятое колесо в телеге") и могут потребовать отмены антидепрессанта. В "большой" психиатрии толерантность к неблагоприятным явлениям более высокая. Нередко побочные эффекты рассматриваются в качестве "обратной стороны медали" лечебного процесса. При этом к отмене тимолептика прибегают редко, ограничиваясь лишь коррекцией дозы (рис. [5]).

Неблагоприятные явления, ассоциирующиеся с антидепрессантами, достаточно разнообразны и могут быть связаны, прежде всего, с фармакодинамическими свойствами рассматриваемых препаратов. Укажем лишь на некоторые побочные эффекты, которые отличает высокая клиническая значимость. Для ТЦА - это так называемая кардиотоксичность; для СИОЗС - тошнота, рвота, диарея; для ОИМАО-А - подъем артериального давления (АД); для СИОЗН - напротив, его понижение. Наконец, для антидепрессантов с селективной серотонинергической и норадренергической активностью (миртазапин) - это повышение аппетита (рис. [6]).

Наряду с этими достаточно распространенными побочными эффектами следует учитывать и некоторые эксвизитные ситуации, возникающие в ходе осуществления тимолептической психофармакотерапии.

В первую очередь речь идет о неспецифическом токсическом воздействии антидепрессантов на органы и ткани. Необходимо отметить, что эти побочные эффекты действительно встречаются очень редко. Тем не менее, известны описания случаев, когда на фоне приема некоторых ТЦА и СИОЗН отмечались токсическое поражение легких (амитриптилин, имипрамин), почек (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин) или угнетение кроветворения (мапротилин). Риск гепатотоксического действия антидепрессантов, как правило, преувеличивается. Об этом свидетельствуют, в частности, данные специального руководства, принадлежащего S.Ваzire [Psychotropic drug directory. Butler & Tanner Ltd., UK. 1997; 2725]. Действительно, для значительной части антидепрессантов риск их неблагоприятного воздействия на ткань печени может быть оценен как низкий или средний (рис. [7]).

Другая особенность, требующая учета при использовании антидепрессантов в психосоматике, - лекарственное взаимодействие этих препаратов (рис. [8]). Причем в рассматриваемых условиях это явление может отмечаться при назначении любых тимолептиков в процессе их абсорбции, распределения и метаболизма. Тогда как в "большой" психиатрии лекарственное взаимодействие, как правило, необходимо учитывать лишь при использовании СИОЗС.

Из всех антидепрессантов лишь эти препараты являются активными участниками рассматриваемого процесса, выступая в качестве ингибиторов цитохромов Р450 - белков, ответственных за метаболизм большинства лекарственных средств. Соответственно в психосоматике лекарственное взаимодействие обычно носит нежелательный характер, поскольку вносит в процесс терапии элемент непредсказуемости, влияние которого можно элиминировать, лишь отменив тимолептик.

В то же время в "большой" психиатрии лекарственное взаимодействие антидепрессантов может быть даже желательно, в частности, для преодоления резистентности депрессий к медикаментозной терапии, а с нежелательными последствиями взаимодействия препаратов обычно борются, корректируя схему лечения (дозы, режим приема и т.д.).

Как уже указывалось, в психосоматике взаимодействие антидепрессантов с лекарственными средствами реализуется разными путями. Так, на процесс абсорбции антидепрессантов влияют самые различные препараты - это обволакивающие, антигистаминные средства, препараты, корригирующие липидный обмен (холистерамин). Всасывание антидепрессанта меняется при искусственном ускорении или замедлении сокращения толстого кишечника (холинолитики, прокинетики). На процессы абсорбции влияет и уже упомянутая выше система цитохромов. В частности, один из таких белков - 3А4 - располагается в стенке толстой кишки. Этот цитохром можно искусственно заблокировать, например, грейпфрутовым соком или сертралином (рис. [9]).

Достаточно часто при использовании антидепрессантов в психосоматике можно столкнуться с лекарственным взаимодействием антидепрессантов в процессе их распределения. Приведем лишь один пример такого взаимодействия (рис. [10]). СИОЗС в значительной степени связываются альбуминами плазмы крови. Соответственно, они могут вытеснять из аналогичной связи варфарин - антикоагулянт непрямого действия, что в конечном итоге может привести к усилению как терапевтических, так и побочных эффектов варфарина. Следует, однако, отметить, что выраженность рассматриваемого эффекта напрямую зависит от той доли СИОЗС, которая связывается альбумином. В частности, такая доля для питалопрама - 50%, тогда как для флуоксетина - 95%. Поэтому рассматриваемое взаимодействие будет более характерно для последнего из перечисленных антидепрессантов.

Рис. 12. Неблагоприятные сочетания антидепрессантов и соматотропных средств
ТЦА и:Прессорные аминыусиление стимулирующего эффекта
Циметидин, метадон, верапамил, хинидинувеличение концентрации тимолептиков
СИОЗС и:Варфаринрост концентрации варфарина
L-триптофансеротониновый синдром
Фенитоинрост концентрации фенитоина
Толбутамидусиление гипогликемии
Циметидинрост концентрации СИОЗС
Антиаритмики 1С классарост концентрации антиаритмиков
Е-блокаторырост концентрации Е-блокаторов
Терфенадин, астемихзолпроаритмогенный эффект
Цизапридпроаритмогенный эффект
Новые антидепрессанты и? 

Рис. 14. Соматотропная активность антидепрессантов
Клинический эффектПрепарат
Противоязвенный (облегчение ночных болей, полное заживление язвы)ТЦА (амитриптилин, имипрамин и др.)
Гепатотропный (редукция проявлений хронического гепатита)Адеметионин (гептрал)
Антиневралгический (ослабление цефалгий, хронических невралгий и др.)ТЦА (амитриптилин, имипрамин и др.)
СИОЗС (флуоксетин, пароксетин, сертралин и др.)
Антидиуретический (задержка жидкости, повышение способности мочевого пузыря к растяжению)ТЦА (амитриптилин, имипрамин и др.)
АноректическийСИОЗС (флуоксетин, пароксетин, сертралин и др.)
БронходилатационныйФенилэтиламины (венлафаксин) ТЦА (амитриптилин, имипрамин и др.)

Взаимодействие многих лекарственных средств и, в частности, антидепрессантов в процессе метаболизма происходит, как уже указывалось, под влиянием системы цитохромов. Многие вещества, которые используются в качестве медикаментозных средств, являются ингибиторами или индукторами этих белков. Концентрация антидепрессанта в крови (выступающего в данной ситуации в качестве субстрата воздействия) будет зависеть от того, ингибирует или индуцирует сопутствующий препарат систему цитохромов. Причем в первом случае концентрация будет увеличиваться, во втором - снижаться (рис. [11]).

Завершая краткий обзор сведений о лекарственном взаимодействии антидепрессантов, укажем лишь на некоторые, наиболее неблагоприятные сочетания тимолептиков и соматотропных средств. Прежде всего - ТЦА и прессорные амины, СИОЗС и варфарин, L-триптофан, некоторые антигистаминные средства (терфенадин, астемизол), прокинетики (цизаприд). При этом нельзя не обратить внимание на то, что у ТЦА обнаруживается не так уж много неблагоприятных сочетаний с соматотропными средствами. Таких сочетаний гораздо больше у СИОЗС. Однако это может быть следствием того, что именно эта группа препаратов изучается в последнее время наиболее интенсивно. В то же время взаимодействие трициклических и некоторых новых антидепрессантов с соматотропными средствами (реализующееся, например, через систему цитохромов) представляет собой малоизученную проблему (рис. [12]).

Завершив изложение сведений об ограничениях, накладываемых на терапию антидепрессантами, укажем, что показаниями для назначения тимолептиков в психосоматике являются нозогенные реакции (в том числе и у психически больных), соматизированные психические расстройства (включая органные неврозы), психопатологические состояния, которые часто осложняются соматической патологией (алкоголизм, нервная анорексия и булимия), коморбидны ей или связаны с генеративным циклом женщин (рис. [13]).

И наконец, несколько слов о соматотропной активности антидепрессантов (рис. [14]). К сожалению, этому аспекту проблемы клинического использования антидепрессантов посвящены единичные исследования. Тем не менее, необходимо помнить, что существуют данные о противоязвенном эффекте ТЦА (даже при их использовании в виде монотерапии). Сообщается о хинидиноподобном (антиаритмическом), бронходилатационном, антидиуретическом и анальгетическом действии указанной группы тимолептиков. Нельзя не упомянуть о гепатотропном эффекте адеметионина, который используется при лечении хронического активного гепатита. Наконец, может быть востребован и аноректогенный эффект СИОЗС.


 
 


 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.