kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Депрессия + тревога

Аведисова А.С., д.м.н.
Государственный Научный центр социальной
и судебной психиатрии им. В.П. Сербского
Отдел новых средств и методов терапии

  • Риск развития депрессивных и тревожных расстройств в течение жизни составляет 15-20%
  • В 50% случаев в лечебной практике депрессия остается недиагностированной
  • В общей медицинской практике часто встречается маскированная (соматизированная) депрессия, которая проявляется в основном соматическими симптомами
  • Женщины болеют в 3-4 раза чаще мужчин; в частности, у 10-15% женщин развивается послеродовая депрессия, у 50% - наблюдается предменструальный синдром
  • Распространенность депрессии увеличивается с возрастом и присоединением сопутствующих заболеваний
  • Продолжительность депрессии - от нескольких недель до нескольких лет
  • Ключевая роль в оптимизации медицинской помощи больным депрессиями принадлежит врачам общемедицинской практики


ВВЕДЕНИЕ

Термины "депрессия" и "тревога" часто используются не только в медицинской литературе, но и в обиходной речи. Действительно, эти понятия настолько многообразны, что позволяют описывать любое чувство внутреннего дискомфорта. В одних случаях депрессия приобретает форму меланхолии - тяжелого психического расстройства, приводящего к полной утрате трудоспособности столь же часто, как и мозговой инсульт, в других - кратковременное ухудшение настроения может быть следствием проигрыша любимой футбольной команды. Описывая свое состояние, больные могут жаловаться на чувство тревоги (или беспокойства, нервозности) и одновременно - на подавленное настроение (или чувство тоски и грусти). Разобраться в этих противоречивых жалобах, не зная обстоятельств жизни больного, его социального положения, особенностей личности, семейного и личного анамнеза, непросто.

Кроме того, депрессию и тревогу трудно разделить методически -в настоящее время не существует лабораторных или инструментальных методов (таких, как анализ крови, УЗИ, компьютерная томография и пр.), позволяющих подтвердить диагноз. В научных исследованиях показано, что депрессия может сопровождаться повышением уровня кортизола в плазме крови, а генерализованное тревожное расстройство - усилением кровотока в сосудах предплечья, однако практическая значимость этих показателей невелика. Кроме того, тщательное психиатрическое обследование занимает много времени и нередко невыполнимо в условиях обычной медицинской практики. Определенную помощь в этих случаях могут оказать стандартизованные анкеты-опросники, однако для того, чтобы хорошо "почувствовать" больного, необходимо неоднократно и подолгу беседовать с ним.

При подозрении на любое психическое расстройство следует тщательно расспросить людей, хорошо знающих больного, его характер, особенности жизни. Основной вопрос в этом случае "Изменился ли человек?". Другими словами, необходимо выяснить, изменился ли его психологический статус, стал ли он социально пассивным, беспомощным и зависимым от окружающих, изменились ли его интересы, темы бесед, манера говорить. Если для терапевта симптомом заболевания является повышение температуры тела или уровня артериального давления, то для психиатра важное значение имеют такие признаки, как снижение концентрации внимания, нарушения сна или трудности при выполнении привычной работы. Оценка психологического статуса требует от специалиста терпения, усидчивости и умения задавать правильные вопросы пациенту.

Помимо этого, необходимо помнить о том, что симптомы невротических расстройств (и депрессия, и тревога - это типичные непсихотические заболевания) изменяются со временем. Так, симптомы депрессии, наблюдавшиеся у больного в прошлом году, в этом могут смениться классическими признаками тревожного расстройства, а еще через два года - симптомами обсессивно-ком-пульсивного или панического расстройства. Неудивительно, что в литературе нередко можно встретить выражения типа "депрессивная личность" или "постоянно озабоченный человек" - по-видимому, некоторые люди более подвержены депрессии или тревожным расстройствам, чем другие. Полагают, что существует семейная предрасположенность даже к легким формам невроза. Так, мнительные и склонные к тревожным реакциям домохозяйки нередко объясняют свое состояние "нервозностью" матери или алкоголизмом отца. Следует помнить, что при установлении диагноза может быть полезна любая самая минимальная информация.

Наконец, на практике специалист всегда стоит перед дилеммой: является ли депрессия вторичным проявлением тревожного состояния (в том числе - с паническими приступами) или наоборот. Возможно, что у больного имеются смешанные симптомы - проявления депрессии и тревожных расстройств во многом схожи (см. далее), и действительно, в общей практике чаще наблюдаются больные с тревожно-депрессивным расстройством. Вместе с тем, гораздо важнее не просто установить диагноз депрессии или тревожного расстройства, а максимально полно выявить все психопатологические симптомы, имеющиеся у конкретного больного. Строгие диагностические критерии, перечисленные в стандартных классификациях МКБ-10 или DSM-IV, незаменимы при проведении научных исследований, но основной задачей практического врача остается оказание квалифицированной медицинской помощи больным. Практические врачи не могут и не хотят тратить время на формулировки, и если больной жалуется на подавленное настояние или повышенную тревожность, первый вопрос, который задаст ему опытный клиницист, "как подавленное или тревожное состояние влияет на вашу жизнь?".

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Невротические расстройства широко распространены в популяции, и именно с такими заболеваниями чаще всего встречаются врачи общей практики. По существующим оценкам, риск развития в течение жизни депрессии, тревожного или смешанного расстройства составляет 15-20%. Обследование, проведенное в Великобритании в 1995 году, показало, что распространенность тревожных расстройств (включая паническое расстройство, фобии и обсессивно-компульсивное расстройство) достигает 10%, смешанного тревожно-депрессивного расстройства - 8%. Полагают, что больные с повышенной тревогой составляют около одной трети всех консультаций в общей практике. Тревожные состояния (наряду с культурными и личностными особенностями) типичны для определенной категории больных, которые регулярно приходят на прием к врачу с многочисленными жалобами на здоровье - когда такой больной появляется в дверях кабинета, сердце врача "замирает" ("heartsink" patients).

Результаты исследований депрессии столь же неутешительны: распространенность "чистой" депрессии достигает в популяции 2-5% (безусловно, определенную роль здесь играет частичное перекрывание симптомов депрессии и смешанного расстройства, распространенность которого составляет 8%). Женщины болеют в 3-4 раза чаще мужчин, однако на практике в 50% случаев депрессия остается недиагностированной. У мужчин нередко встречается так называемая "маскированная" (соматизированная) депрессия, проявляющаяся в основном соматическими симптомами. Больные этой категории часто злоупотребляют алкоголем, но избегают обращаться за помощью к психиатрам, в том числе, в силу определенных предубеждений, широко распространенных даже в современном обществе.

Кроме того, у 10-15% женщин развивается послеродовая депрессия, а у 50% наблюдается предменструальный синдром, характеризующийся сочетанием соматической симптоматики с проявлениями тревожности (или раздражительности) и депрессии. Распространенность депрессии среди больных алкоголизмом достоверно выше у женщин (20% по сравнению с 5-10% у мужчин). Наконец, существует прямая корреляционная связь между выраженностью социофобии, тревожной или панической симптоматикой и употреблением алкоголя (или транквилизаторов), как приятного и эффективного средства самоуспокоения.

Распространенность депрессии увеличивается с возрастом. Так, по данным исследований, симптомы депрессии наблюдаются у 25-30% лиц старше 65 лет, причем женщины из этой возрастной группы (до 85 лет) болеют в два раза чаще мужчин. Более того, у лиц пожилого возраста, имеющих несколько соматических заболеваний (4 и более), распространенность депрессии достоверно выше (30% по сравнению с 5% среди лиц, не имеющих сопутствующих заболеваний). Например, распространенность депрессии у больных, перенесших мозговой инсульт, составляет 30-50%.

Учитывая эти данные, а также тот факт, что больные этой категории часто наблюдаются врачами общей практики, важное значение приобретает вопрос о том, почему депрессия и смешанное тревожнодепрессивное расстройство нередко остаются недиагностированными. Согласно результатам большинства исследований, выявление симптомов депрессии зависит от квалификации врача и его умения вести опрос больного. Как правило, не вызывает затруднения диагностика депрессии у лиц пожилого возраста. Определенную роль в диагностике депрессии и тревожных состояний играет отношение врача к возможности терапии психических расстройств - нередко врачи общей практики считают, что лечение таких больных неэффективно, так как это не улучшает их состояния. Однако такая точка зрения неверна, и специальные обучающие программы позволяют в значительной степени повысить эффективность лечения больных, которая сопровождается уменьшением частоты самоубийств. Вместе с тем, для сохранения приобретенных навыков врачи общей практики должны проходить обучающие курсы регулярно: раз в несколько лет.

ДИАГНОСТИКА

Обследуя больных с признаками депрессии, тревожного или смешанного расстройства, специалист должен выявить, какие из психопатологических симптомов являются основными. Больной приходит к врачу, имея собственные представления о характере и причинах возникших у него проблем, чаще всего связывая их с неблагоприятным жизненным событием или цепью событий. Невротические и аффективные расстройства протекают не один-два дня (как некоторые острые воспалительные заболевания), а несколько недель, месяцев и лет, и причины их возникновения действительно могут скрываться в прошлом. Например, нарушения сна или постоянные головные боли нередко являются следствием обычных профессиональных или семейных проблем, что вовсе не умаляет патогенетической важности этих "жизненных событий", так как показано, что многие из них являются факторами, провоцирующими возникновение депрессивного состояния. Вместе с тем, попытки обнаружить такие провоцирующие факторы в прошлой жизни больного основаны, как правило, на весьма распространенной точке зрения, согласно которой любое психическое расстройство рассматривается как последствие стрессовых и психотравмирующих ситуаций (в том числе - не осознанных больными), а не как заболевание головного мозга, столь же непредсказуемое, как ИБС или желчнокаменная болезнь.

Одна из наиболее сложных задач в диагностике психических расстройств заключается в необходимости разграничить причину и следствие заболеваний. Очевидно, что подавленное настроение или депрессия могут быть вызваны утратой привычной работы, но лица в депрессивном состоянии плохие работники, что само по себе является основанием для их увольнения. Точно также больные агорафобией связывают свой страх многолюдных мест (а не просто страх открытых пространств) с определенным стрессовым событием, застенчивостью и пр. На самом деле, этим стрессовым событием мог быть первый панический приступ, после которого больной стремится остаться дома и снизить, тем самым, вероятность очередного приступа. Панический приступ нередко сопровождается выраженными соматическими симптомами (затрудненное дыхание, обильное потоотделение), что вынуждает больных обращаться за помощью к врачам разных специальностей (кардиологам, гастроэнтерологам и т.д.) в тщетных попытках установить диагноз заболевания. Конечно, больше всего они хотят избавиться от тягостных симптомов и получить эффективное лечение, но избегают обращения к врачу-специалисту.

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения тот факт, что причины многих психологических проблем взрослого возраста кроются в детстве и воспитании. Так, у лиц, потерявших родителей в возрасте до 10 лет, риск развития депрессии (или депрессивной реакции в ответ на стрессовую ситуацию) в 2-3 раза выше, чем у людей, не испытавших такой утраты. Существуют убедительные доказательства того, что взрослые люди, перенесшие жестокое обращение в детстве (насилие, развратные действия и пр.), чаще имеют сложности в общении с окружающими, более подвержены эмоциональным стрессам, у них выше риск развития психических и соматических заболеваний. Безусловно, эти факторы необходимо учитывать, но их коррекция (в форме бесед, курсов психоанализа или психотерапии) не всегда позволяет устранить симптомы депрессивного или тревожного расстройства. Показано, что когнитивная поведенческая психотерапия эффективна у большого количества больных, однако она носит конкретный и сиюминутный характер и, как правило, не направлена на решение комплексных проблем, корни которых лежат в прошлой жизни и воспитании больного.

СИМПТОМЫ ДЕПРЕССИИ

В Таблице 1 перечислены психопатологические и соматические симптомы депрессии. У больных депрессией может наблюдаться любое сочетание симптомов, и их количество играет решающую роль при установлении тяжести заболевания. Чем больше симптомов имеется у больного, тем большее влияние депрессия оказывает на его повседневную жизнь, но тем легче врачу установить окончательный диагноз. Обращаясь к специалистам, больные нередко описывают свое состояние как "депрессивное", однако для истинной депрессии характерно подавленное настроение, пессимистическая оценка будущего, отсутствие жизненных интересов, снижение концентрации внимания, чувство собственной неполноценности и вины. Напротив, если на вопрос "как депрессия влияет на вашу жизнь", больной отвечает, что он стал более раздражительным, чаще испытывает чувство обеспокоенности или тревоги, то наиболее вероятным диагнозом будет не депрессия, а тревожное расстройство. В психиатрии, как и в других областях медицины, постановка диагноза в значительной мере зависит от опыта и квалификации врача.

Таблица 1. Депрессия (без психотических проявлений): психопатологические и соматические симптомы
Психопатологические симптомы
  • Подавленное настроение, отсутствие инициативы
  • Значительное снижение интересов и чувства удовольствия от жизни
  • Пессимистическая оценка будущего - "какой в этом смысл?"
  • Чувство собственной бесполезности - больной пребывает во власти событий
  • Чувство вины по любому самому незначительному поводу
  • Снижение самооценки и уверенности в себе
  • Повторяющиеся мысли о смерти, суицидальные мысли или планирование самоубийства
  • Раздражительность (иногда - злость) по поводу различий между больным и другими людьми или жизни в целом
Соматические симптомы
  • Потеря аппетита, нередко - выраженное снижение массы тела
  • Утомляемость, упадок сил
  • Нарушения сна - раннее пробуждение
  • Психомоторная заторможенность
  • Психомоторное возбуждение
  • Утрата полового влечения, нарушение половых функций (у мужчин - импотенция)
  • Запоры, головная боль, аменорея, чувство дискомфорта, боли разной локализации
  • Плохое самочувствие и болезненный внешний вид

    N.B. В тяжелых случаях депрессия может сопровождаться психотическими реакциями, включая бред обнищания, нигилистическую парафрению с идеями частичного или полного отсутствия внутренних органов (например, крови или желудка, что приводит к полному отказу от приема пищи), бред самообвинения ("неискупимый грех")

Поскольку многие больные не могут объяснить свое психологическое состояние, при первом осмотре лучше использовать аналогии с соматическими заболеваниями. Например, плохое самочувствие и подавленное состояние больного можно сравнить с хронической формой простуды. Кроме того, важно разделять объяснимую реакцию утраты (например, после развода) и чувство отчаяния, возникшее у больного без видимых причин. В психиатрии принято выделять "реактивную", "эндогенную" и "органическую" депрессии, причем первая считается следствием психической травмы, другие - развиваются вследствие биологических и органических нарушений. В действительности, у большинства больных удается обнаружить сочетание провоцирующих факторов (или факторов, которые можно считать провоцирующими), а также сочетание симптомов, характерных для этих форм депрессии. Решающую роль в установлении диагноза играет тяжесть и продолжительность симптомов, а также их влияние на повседневную жизнь больного. Необходимо помнить, что подавленное настроение или плач во время осмотра не являются типичными симптомами депрессии. Так, больные могут настаивать на том, что их подавленное настроение отличается от обычного чувства печали, что оно более выражено и тягостно, а плаксивость вообще может быть чертой характера. Кроме того, этот симптом чаще наблюдается у больных с преобладанием тревожной симптоматики.

Для больных депрессией характерно подавленное настроение, уныние, негативное восприятие окружающего мира. Такие больные теряют интерес к жизни, а вещи или события, которые радовали их раньше, больше не доставляют им удовольствия, например, они перестают смеяться, просматривая любимую телепередачу и не могут сосредоточиться даже для того, чтобы прочитать газету. К типичным симптомам депрессии относят чувство безнадежности и собственной неполноценности, нередко перерастающее в необоснованные идеи виновности. В действительности, самообвинение (в противоположность тому, чтобы винить в своих проблемах других людей или общество в целом) является характерным признаком истинной депрессии. Самообвинение - важнейший симптом, позволяющий диагностировать депрессию.

При проведении обследования целесообразно не пытаться припомнить весь список симптомов депрессии, а попросить больного кратко описать один день его жизни. Например, когда больной просыпается? Раннее пробуждение (в 3-5 ч утра) типично для больных депрессией, тогда как трудности засыпания обычно наблюдаются при тревожных состояниях. Безусловно, на практике чаще встречаются больные со смешанными симптомами, которые утром могут чувствовать себя утомленными, разбитыми, раздражительными. В любом случае, можно поинтересоваться аппетитом больного. Если аппетит снижен, то похудел ли больной? На вопрос о повседневной активности и общении с другими людьми больные обычно отвечают, что они испытывают упадок сил, что они устали и не могут как раньше "вскочить и побежать". Раздражительность или подавленное настроение мешает им общаться с другими людьми в течение дня или вечером, многие больные отмечают снижение полового влечения. Хорошо, если при обследовании удалось выявить такой классический симптом депрессии, как "изменение настроения в течение дня" - утром больные испытывают трудности в общении с другими людьми, но вечером их состояние улучшается. Следует еще раз подчеркнуть, что хотя у большинства больных наблюдаются смешанные симптомы и их настроение может не улучшаться в течение дня, выявление различий в состоянии больного утром и вечером явно указывает на депрессивное расстройство.

Анализируя классические симптомы депрессии, необходимо помнить, что больные этой категории нередко предъявляют разнообразные соматические жалобы, среди которых преобладают головная боль (особенно - сдавливающая), боль в груди или спине, сердцебиение, плохое самочувствие, запоры, мышечная слабость. Все эти проявления типичны для депрессивного расстройства (можно провести аналогию с "хронической простудой"). Тщательный опрос и внимательное отношение к предъявляемым соматическим жалобам позволят сохранить доверительные отношения между больным и врачом (депрессия - только один из возможных диагнозов, и соматические жалобы могут быть не связаны с психическим расстройством). Отказываясь обсуждать с больным причины хронической головной боли, возникающей обычно при психическом напряжении, врач, тем самым, подталкивает его к неприятию диагноза. Вместе с тем, при общении с больным ипохондрией такая открытость не всегда оправдана - нередко отказ обсуждать или исследовать причины недомогания является начальным этапом адекватного лечения этой категории больных.

СИМПТОМЫ ТРЕВОЖНОГО РАССТРОЙСТВА

При обследовании больных с тревожными расстройствами также целесообразно разделять психопатологические симптомы и сопряженные с ними соматические нарушения. Симптомы тревожного расстройства не возникают в ка-ком-либо определенном порядке, и при первом осмотре больные нередко предъявляют только соматические жалобы, так как именно физическое недомогание побуждает их обратиться за помощью к врачу. Тревожное расстройство, как и депрессия, развивается в течение нескольких недель или месяцев, симптомы заболевания постепенно прогрессируют, неблагоприятно влияя на повседневную жизнь больных. Склонные к тревожным реакциям больные в той или иной степени преувеличивают не только свои жизненные неуспехи и неудачи, но и имеющиеся у них симптомы заболевания. Повышенная настороженность или "сверхбдительность" этих больных объясняется тем, что они, в отличие от других людей, видят мир как бы через увеличительное стекло, обращая внимание на малейшие изменения своего внутреннего состояния и внешнего окружения.

Больные с тревожными расстройствами часто жалуются на подавленное настроение, но на вопрос, как это состояние влияет на их повседневную жизнь, отвечают, что они стали более раздражительными, беспокойными или даже чрезмерно активными. Обычно такие больные крайне неусидчивы и для самоуспокоения должны постоянно что-то делать.

При опросе они отмечают, что всегда испытывали тревожные опасения. Их близкие или родители вспоминают, что больные имели привычку кусать ногти, с трудом успокаивались и предпочитали оставаться дома. Наконец, для некоторых больных характерно патологическое стремление к совершенству (перфекционизм), а наличие навязчивых мыслей и действий, особенно если они приобретают форму ритуала, могут указывать на обсессивно-ком-пульсивное расстройство.

Диагноз тревожного расстройства устанавливают на основании недавнего анамнеза, симптомов заболевания и анализа одного типичного дня из жизни больного. Однако не менее показательным может быть исследование особенностей личности больного, его привычек и образа жизни. Например, особое внимание следует обращать на употребление алкоголя, транквилизаторов или наркотиков. Склонные к тревожным реакциям лица нередко считают действие алкоголя, наркотиков приятным и положительным, так. как они позволяют расслабиться, почувствовать себя раскованно в ситуации, ранее вызывавшей тревожные опасения, и временно "избавиться" от симптомов заболевания. Удивительно, но многие больные, выпивающие в день больше 8 чашек чая или 6 кофе, не понимают, что избыток кофеина усиливает головную боль, раздражительность, потоотделение, препятствует засыпанию.

Таблица 2. Тревожные состояния: общие и специфические симптомы
Общие симптомы
  • Тревога - чувство беспокойства, нервозности, взвинченности без видимых причин, беспокойство по поводу чувства тревожности
  • Раздражение - по отношению к себе, другим, привычным жизненным ситуациям (например, повышенная чувствительность к шуму)
  • Возбуждение - неусидчивость, тремор, кусание ногтей, губ, непроизвольные движения руками, потирание пальцев
  • Боль - часто головная боль при психологическом напряжении, боль в затылке или диффузная боль в спине (вследствие бессознательного напряжения мышц)
  • Реакция "борьбы и бегства" - резкое повышение симпатического тонуса, сопровождающееся обильным потоотделением, сердцебиением, болью в груди, чувством сухости во рту, неприятными ощущениями в животе
  • Головокружение - как правило, это не вертиго (вестибулярное головокружение), а чувство дурноты, предобморочное состояние
  • Затруднение мышления - невозможность избавиться от тревожащих мыслей, снижение концентрации внимания, страх потерять самоконтроль и сойти с ума
  • Бессонница - в первую очередь нарушение засыпания, в некоторых случаях - продолжительности сна (при этом больные обычно жалуются на постоянную усталость)
Специфические симптомы
Панические приступы
  • Возникают спонтанно, без видимой связи с внешними раздражителями ("как гром среди ясного неба") (< 10 мин)
  • Чувство сильного страха, паника, ужас
  • Сердцебиение, нарушение ритма сердца ("замирание" сердца, "удары в груди")
  • Чувство удушья, нередко - учащенное дыхание
  • Потливость, приливы
  • Тошнота (в том числе с рвотой, "мутит от страха")
  • Тремор, внутренняя дрожь
  • Головокружение, дурнота ("как будто что-то произошло с головой")
  • Утрата ощущения реальности (дереализация) ("вуаль или занавес опустился между мной и окружающим миром"). Больные с трудом описывают это состояние ("...не могу подобрать слов...")
  • Парестезия рук, при учащенном дыхании -парестезия лица
  • Постоянное предчувствие несчастья (страх сойти с ума, умереть и пр.)
Фобии (стойкая необоснованная ситуационная тревога, сопровождающаяся реакцией избегания)
  • Агорафобия (страх многолюдных мест -магазинов, метро, лифтов, автобусов)
    • Страх всегда связан с паническим приступом, возникающим в таких местах
    • Больные избегают в одиночку выходить из дома, даже если это мешает их профессиональной деятельности и нормальной жизни
  • Социофобия (страх общения, возникающий в присутствии посторонних людей)
    • Больные боятся показаться смешными, неуклюжими или униженными
    • В таких ситуациях больные испытывают выраженную тревогу (иногда - панические приступы) и стараются всячески их избегать (например, некоторые не могут есть в присутствии посторонних), несмотря на сохраненную критику к своему состоянию
    • Нередко больные пытаются преодолеть трудности в общении и профессиональной деятельности с помощью алкоголя, транквилизаторов,наркотиков
  • Простые фобии (ситуационная тревога, возникающая в устрашающей ситуации или в ответ на предъявление известного устрашающего раздражителя: страх змей, пауков, уколов, высоты, полетов на самолетах,крови, рвоты и пр.)
    • Реакция избегания, нарушение нормальной социальной/семейной адаптации разной степени выраженности

Типичные симптомы тревожного расстройства перечислены в Таблице 2. В Таблице 3 приведены схожие симптомы, встречающиеся у больных депрессией, тревожным или смешанным тревожно-депрессивным расстройством. Важно отметить, что тревога сама по себе (как состояние напряжения и выраженных тревожных ожиданий, не соответствующих степени реальной угрозы) нередко сочетается с депрессивными проявлениями, соматическими, вегетативными нарушениями (вследствие перевозбуждения симпатической нервной системы, например при паническом приступе), злоупотреблением алкоголем. Эти сопутствующие явления тяжело переносятся больными и нередко приводят к социальной дезадаптации, потере трудоспособности.

Тревога - естественная реакция человека. Любому студенту медицинского института хорошо известно, что при типичных реакциях на опасность (например - борьбы и бегства) повышается эффективность функционирования организма, обостряются чувства, увеличивается поступление кислорода в мышцы, ускоряются реакция и мышление. Тренированные спортсмены умеют управлять чувством тревоги, концентрируя энергию перед крупными соревнованиями. Сигарета или чашка кофе перед началом рабочего дня - другой хорошо известный способ легкой стимуляции этой приспособительной реакции. Единственное различие между нормальной и патологической тревогой заключается в том, что в последнем случае тревога более продолжительна и выражена, приводит к подавлению, а не усилению адаптационных возможностей организма. Патологическая тревога может принимать форму панического приступа, нередко у больного возникает чувство бессилия/усталости, и он с трудом выполняет сложные задания.

Таблица 3. Схожие симптомы и признаки, наблюдающиеся у больных депрессией, тревожным или тревожно-депрессивным расстройством
Симптомы/признаки Более характерны для
депрессиитревоги
Нарушения снапробуждение ночью/ рано утромнарушение засыпания
Психомоторное возбуждениераспространено(особенно у больных пожилого возраста)типично
Социальная дезадаптациятипична, особенно у мужчинраспространена
Снижение аппетита/ массы телахарактерный признакиногда
Провоцирующий фактор (выявляемый)утратастрах
Панические приступыэпизодическираспространены
Суицидальные намерения, мысли, попыткихарактерный признакне свойственны

Именно по этой причине больные с тревожными расстройствами (как и депрессией) нередко жалуются на "постоянное чувство усталости" - длительное психологическое напряжение, нарушение сна и перевозбуждение действительно способны полностью истощить силы больного.

ПАНИЧЕСКИЕ ПРИСТУПЫ

Панический приступ, подобно эпилепсии, возникает у предрасположенных или наиболее чувствительных к провоцирующим факторам лиц. Возможно, панический приступ является одной из форм реакции борьбы и бегства, призванной повысить психологические и физические возможности организма и избежать или справиться с опасной ситуацией. Полагают, что формирование около полумиллиона лет назад соответствующей защитной реакции организма имело большое эволюционное значение и способствовало сохранению видов. В настоящее время главная проблема, с которой сталкиваются больные паническим расстройством, заключается в том, что они воспринимают обычный физиологический стимул как симптом тяжелого заболевания.

К сожалению, это расстройство часто остается недиагности-рованным, в первую очередь из-за того, что врачи общей практики не обращают должного внимания на приступы паники, наблюдавшиеся у больного. Панический приступ возникает спонтанно, часто - в многолюдном месте (магазине, поезде, метро, автобусе, лифте), однако больные склонны обсуждать не сам приступ, а его последствия, например: ухудшение общего состояния, не предъявляя при этом специфических жалоб. С другой стороны, при прямом вопросе больной, как правило, подтверждает, что в тот момент он чувствовал сильное сердцебиение, нехватку воздуха, потливость, слабость в ногах, спазмы в животе, боль в груди, тремор, дрожь. Нередко больные отмечают головокружение и дурноту, а в некоторых случаях вообще не могут описать свое состояние. Деперсонализация и дереализация (чувство нереальности окружающего мира или отчуждения от себя) - типичные симптомы панического расстройства - только усиливают приступ паники.

Помимо этих соматических симптомов, больные могут описывать состояние, близкое к панике. Обычно у них появляется чувство приближающейся опасности, растерянности и бессилия вплоть до полуобморочного состояния. Больным кажется, что у них инфаркт миокарда или мозговой инсульт, и они просят доставить их в ближайшее отделение неотложной помощи. Многие больные испытывают чувство близкой смерти, воспоминания о котором сохраняются длительное время и негативно влияют на их психическое состояние. Обычно больные хорошо запоминают первый панический приступ, который оставляет у них наиболее тягостные и стойкие воспоминания. Сам приступ продолжается не более нескольких минут, однако чувство тревоги и бессилия может сохраняться в течение 1-2 часов.

В современной психиатрии панические приступы считаются проявлением "панического расстройства", они типичны для большинства больных агорафобией, но нередко наблюдаются и у больных тревожной депрессией. Наличие панических приступов может указывать на первичное тревожное расстройство, и больные этой категории после тщательного психиатрического обследования должны получать адекватное лечение. Для того чтобы правильно подобрать лечение, необходимо выяснить частоту панических приступов, провоцирующие факторы, характер и эффективность предшествующей терапии. При обследовании больных этой категории целесообразно избегать многочисленных инструментальных исследований. С другой стороны, по настоянию больных или для того, чтобы разрешить сомнения и собственные опасения, некоторые исследования могут быть проведены - больные нередко считают, что в этом выражается серьезное отношение врача к их заболеванию. Кроме того, встречаются случаи, когда панические приступы возникают на фоне первичного соматического или эндокринного заболевания.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Хорошо известно, что чем старше больной со смешанным тревожно-депрессивным расстройством, тем больше внимания он требует и тем тщательнее должно быть обследование. Однако в психиатрической практике целесообразно ограничиваться только действительно необходимыми инструментальными исследованиями.

Сопутствующие заболевания встречаются часто, поэтому при обследовании больного следует исключить анемию, провести лабораторный анализ ферментов печени (в первую очередь - активность сывороточной гамма-глутамилтрансферазы, как показатель возможного алкоголизма) и СОЭ (для выявления сопутствующей хронической инфекции или метаболического заболевания). Курящим и больным с выраженным сердцебиением показана рентгенография грудной клетки и ЭКГ-исследование, но необходимы ли дополнительные исследования? В условиях повседневной практики дополнительные исследования неоправданы, за исключением случаев, когда у больного наблюдаются явные симптомы соматического заболевания (например, внешние признаки дисфункции щитовидной железы, кожные высыпания, нарушение рефлексов). Рентгенография черепа и томография головного мозга показаны только при наличии специфической неврологической симптоматики. С другой стороны, у определенной категории больных, особенно молодого возраста, целесообразно сделать анализ мочи и крови на содержание наркотиков. Кокаин, марихуана, опиоиды и бензодиазепины легко выявляются. Употребление этих наркотиков и лекарственных средств широко распространено в современном обществе, и на фоне их приема симптомы заболевания могут изменяться, усиливаться или ослабевать.

При проведении дифференциального диагноза необходимо иметь в виду следующие категории больных.

  • Больные с органическим поражением ЦНС [показать]
  • Больные со злоупотреблением алкоголем (или транквилизаторами) [показать]
  • Больные с психозами [показать]
  • Больные с ПТСР [показать]
  • Больные с другими психическими расстройствами [показать]

Социальные факторы. Хорошо известно, что развитию депрессивных/ тревожных состояний нередко предшествует стрессовая жизненная ситуация (развод, потеря работы). В зарубежной литературе типичная реакция людей на стрессовое событие описывается как "острый ситуационный кризис". Некоторые авторы считают, что такая реакция естественна и вполне объяснима, особенно у социально изолированных или легко ранимых людей. Много лет ведется дискуссия о том, следует ли рассматривать это состояние как "расстройство", однако врачи общей практики, встречаясь с такими пациентами, должны что-то предпринимать. На практике крайне сложно дифференцировать такие реакции от настоящего заболевания, однако "острый ситуационный кризис" обычно кратковременен и спровоцирован очевидными негативными социальными факторами, которые понятны самим больным.

Специфических симптомов ситуационного кризиса нет. Обычно это состояние сопровождается нарушениями сна (типичны трудности засыпания), в анамнезе отсутствуют указания на депрессивные/тревожные расстройства до психотравмирующего события, а пациенты полностью сохраняют критику к своему состоянию. Для того, чтобы оказать пациенту эффективную помощь, врач общей практики должен хорошо разбираться в его социальной ситуации, семейных проблемах.

ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ПРОГНОЗ ПРИ ДЕПРЕССИВНЫХ / ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВАХ

Ранее отмечалось, что к врачам общей практики нередко обращаются больные, имеющие сходные или во многом перекрывающиеся симптомы депрессии и тревожного расстройства. Клиническая картина смешанного расстройства может быть самой разнообразной, вследствие изменения симптоматики или условий жизни больных. Кроме того, врач должен учитывать мнительность больных этой категории. Хорошо известно, что прогноз заболевания во многом определяется возрастом, полом, уровнем образования больного, а также некоторыми более специфичными факторами, перечисленными в таблице 4. Наличие таких факторов представляется очевидным, учитывая сложную взаимосвязь соматических заболеваний, психологических реакций и социальных условий жизни.

Таблица 4. Прогноз смешанного тревожно-депрессивного расстройства
 Благоприятный прогнозНеблагоприятный прогноз
Продолжительность заболеваниянедели (< 3 месяцев)месяцы/годы
Симптомытипичные симптомысмешанные/ непостоянные симптомы
Социальные условиясоциальная стабильность, адекватная семейная/ профессиональная поддержкаизоляция/ неблагоприятные условия
Неблагоприятные жизненные событияявные, недавниемногочисленные, неявные, постоянные
Употребление алкоголя/ наркотиковминимальное, социально контролируемоезлоупотребление
Особенности личностистабильные взаимоотношения с другими людьми, добродушиенавязчивость, импульсивность, зависимость
Ответ на лечениеранний, минимальные побочные эффектыотсроченный/частичный, многочисленные побочные эффекты
  • Возраст [показать]
  • Пол [показать]
  • Этиология [показать]
  • Социальный статус [показать]
  • "Роль больного" и "поведение больного" [показать]

Факторы, перечисленные в таблице 4, позволяют выделить два подтипа больных - имеющих благоприятный или неблагоприятный прогноз, которые будут рассмотрены ниже. К сожалению, большинство больных, с которыми встречается врач общей практики, не относится ни к одному, ни к другому, однако характеристика этих условных подтипов поможет врачу как в выборе способа лечения, так и в укреплении веры больного в выздоровление.

  • Благоприятный прогноз [показать]
  • Неблагоприятный прогноз [показать]

ЛЕЧЕНИЕ

Принципы лечения. Основная проблема при лечении больных депрессией и тревожными расстройствами заключается в том, что ни у врачей общей практики, ни у специалистов-психиатров нет времени разобраться в том, что было и чего не было сделано. Частые рецидивы заболевания, изменчивость клинической картины и активная пропаганда новых лекарственных средств побуждают врача "попробовать" другие способы лечения. Простое перечисление записей в истории болезни типичного больного со смешанным тревожно-депрессивным расстройством будет весьма показательно (не только для студентов медицинских вузов, но и для научных работников и специалистов). Некоторые из этих больных получали десяток разных препаратов (антидепрессантов, транквилизаторов, бета-адреноблокаторов), им проводилось несколько курсов психотерапии, многочисленные инструментальные исследования, консультации гастроэнтеролога, невропатолога и кардиолога одновременно.

Независимо от того, видит ли врач больного впервые или наблюдает его в течение длительного времени, он должен всегда помнить о том, что эффективная терапия депрессии и тревожных состояний требует комплексного подхода. Медикаментозная терапия - наиболее доступный способ лечения этой категории больных, она может быть начата немедленно, и практические врачи обычно хорошо разбираются в свойствах назначаемых лекарственных средств. Однако медикаментозная терапия должна сочетаться с психотерапией и программами социальной помощи.

Крайне важно помочь больному избавиться от беспокоящих его симптомов, причем для выявления полной клинической картины иногда требуется подолгу и неоднократно беседовать с ним. В некоторых случаях полезно отложить лечение, предложив больному регистрировать в дневнике изменения настроения, частоту и место возникновения панических приступов, законспектировать содержание предыдущих бесед и принести на следующий осмотр все ранее принимаемые препараты. Не следует назначать больному новые препараты, досконально не разобравшись в характере предшествующего лечения, биологических и психологических особенностях его личности, социальном статусе и условиях жизни. Беседа с близкими больного или посещение дома, где он живет, иногда позволяют полностью прояснить картину и причины развития заболевания. После того как вы получили все необходимые данные, выявили все симптомы, установили диагноз тревожной депрессии или тревожного расстройства с депрессивной симптоматикой, следует приступить к медикаментозной терапии.

Медикаментозное лечение. Известно пять классов препаратов, эффективных при лечении больных этих категорий. К их числу относят

  1. транквилизаторы (в основном, препараты бензодиазепинового ряда пролонгированного или короткого действия) [показать]
  2. селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) [показать]
  3. селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС) [показать]
  4. трициклические антидепрессанты [показать]
  5. другие препараты (игнибиторы моноаминооксидазы, препараты лития) [показать]

Эффективность этих препаратов различна, стандартные алгоритмы обычно мало помогают в выборе оптимальной медикаментозной терапии, а результат лечения во многом зависит от добросовестного выполнения предписаний врача, выраженности побочных эффектов, характера симптомов и особенностей течения заболевания.

Рекомендации по использованию лекарственных средств в определенных клинических ситуациях представлены в Таблице 5.

Общие правила применения антидепрессантов Таблица 5. Медикаментозная терапия депрессии и тревожных состояний
  Симптомы БЗП СИОЗС ССОЗС (тианептин) ТЦА ИМАО КПП
Антидепрессивный эффект всех антидепрессантов проявляется не ранее, чем через 2-3 недели терапии, а в некоторых случаях состояние больных улучшается только через 6 недель приема препаратов. Больным с преобладанием тревожной симптоматики показан еще более длительный курс медикаментозной терапии; им необходимо объяснить, что для уменьшения тревоги или частоты панических приступов препараты следует принимать в течение несколько месяцев. Естественно, чем быстрее ответ на лечение, тем благоприятнее прогноз.

Чтобы больные строго соблюдали режим лечения, им необходимо объяснить, что медикаментозная терапия - это своего рода защитный "зонтик", необходимый им до тех пор, пока симптомы заболевания не исчезнут полностью.

Антидепрессивная эффективность всех современных препаратов примерно одинакова, поэтому при выборе лекарственного средства важную роль нередко играют побочные эффекты и данные семейного анализа (например, если определенный препарат был эффективен у матери, то скорее всего он будет эффективен и у дочери). Обычно для адекватной оценки эффективности медикаментозной терапии необходимо 2-3 месяца.

Панические приступы+++/+++++ (некоторые)++++
Трудности засыпания+00++0/+0
Бессонница++/+++++0/+ 0
Тревога+++/0+++ (низкие дозы)++
Подавленное настроение0++++++0/++
Заторможенность0+++++/00
Снижение аппетита/ массы тела0+/++++++/00
Суицидальные намерения+/0++++++ (избегать передозировки)0+
Раздражительность++ (избегать передозировки)+/++++++0/++
Снижение концентрации внимания0++++ (без седации)+/++00
Упадок сил/усталость0+/+++ (без седации)++/++0
ПТСР++(в начале)+/++++?+/++(?)
БЗП: бензодиазепины; СИОЗС: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина; ССОЗС: селективные стимуляторы обратного захвата серотонина; ТЦА: трициклические антидепрессанты; ИМаАО: ингибиторы моноаминооксидазы; КПП: когнитивная поведенческая психотерапия; ПТСР: посттравматическое стрессовое расстройство.

Психотерапия. Методы психотерапии, широко используемые при лечении больных с тревожными состояниями, паническими приступами, депрессией или тревожно-депрессивным расстройством, не входят в арсенал средств врача общей практики. Очевидно, что только врачи-психиатры имеют достаточно времени для выявления и оценки выраженности симптомов заболевания, продолжительных и регулярных бесед с больными, индивидуального подбора адекватного метода психотерапии. Врачи общей практики должны активно сотрудничать со службами психиатрической помощи, поскольку психотерапевтические методы высокоэффективны, хорошо воспринимаются больными.

В основе поведенческой психотерапии лежит намеренное предъявление больному условного раздражителя, который, например, напоминает ему о первом приступе паники (многолюдное место, сильный шум). Со временем эта реакция (панического страха, стремление спрятаться в доме) становится привычной, а затем ослабевает или полностью исчезает. Таким образом, цель врача - добиться психологической десенсибилизации, оставаясь вместе с больным в момент панического приступа, успокаивая больного, помогая ему расслабиться и оценивая выраженность тревоги до и после каждого сеанса психотерапии.

Когнитивная поведенческая (рациональная) психотерапия -это более тонкий, но основанный на тех же принципах метод. Например, при лечении больных депрессией врач должен выявить индивидуальные факторы, характеризующие депрессивное состояние больного. Проводя курс когнитивной психотерапии, врач должен объяснить больному причины его негативного отношения к окружающему миру, самому себе и к своему будущему. Любое событие (например, с больным не разговаривает коллега по работе) может приводить к усилению симптомов депрессии и снижению самооценки.

Цель когнитивной психотерапии заключается в устранении "негативного мышления" и заниженной самооценки (больной считает, что он некомпетентен, глуп, некрасив). Больного просят вспомнить событие, которое спровоцировало подавленное настроение (для этого больному рекомендуют вести дневник). После этого врач объясняет больному, что коллеги не разговаривают с ним потому, что он все делает правильно, выглядит хорошо, у него все в порядке. Другими словами, когнитивная психотерапия призвана научить больного по-новому смотреть на окружающий мир, восстановить и укрепить уверенность его в себе.

Социальные факторы. Врач общей практики не способен повлиять на ситуацию в семье и доме больного. Переезд страдающей агорафобией матери-одиночки в уютный дом с садом, в тихом пригороде, с приветливыми соседями и хорошо отлаженной системой социальной помощи - несбыточный мираж. Тем не менее, нередко именно эти аспекты жизни больного определяют выбор адекватного метода лечения.

РЕЗЮМЕ

Диагностика и лечение депрессии и тревожных расстройств не вызывает затруднений, если врач способен выявить и проанализировать имеющиеся у больного симптомы. В общей практике решающее значение имеет не окончательный диагноз, а четкое понимание клинической картины заболевания, что нередко возможно только после продолжительных бесед и повторных осмотров больного. В большинстве случаев с больными депрессией/тревожными расстройствами можно быть довольно откровенным. Так, не следует направлять больного на консультацию к "специалисту", не уточняя, что это психиатр, нежелательно слишком быстро отменять одни и назначать другие препараты (для оценки эффективности терапии необходимы месяцы, а не недели), или стараться привлечь многочисленных членов семьи больного. В сложных случаях, как правило, проводят консилиум с другими специалистами, и эта проблема не обсуждалась в данном руководстве. Вместе с тем, после консилиума далеко не все больные чувствуют себя лучше (особенно - эмоционально лабильные лица).

Не существует убедительных доказательств того, что перенесшим психотравмирующее событие больным показана консультация или беседа с психиатром. Более того, такое вмешательство нередко контрпродуктивно. Так, водителю, у которого после автокатастрофы наблюдаются приступы паники и нарушения сна, целесообразно назначить терапию бензодиазепинами (улучшают сон, уменьшают мышечное напряжение, снижают тревожность), но не направлять его в специализированный центр, где незнакомый человек будет напоминать ему об этом ужасном событии. В этих случаях с успехом можно применять более формальные методы психотерапии, которыми должны владеть большинство врачей общей практики.

Хорошо известно, что депрессия/тревожные расстройства часто сочетаются с соматическими заболеваниями (мозговой инсульт, хронические заболевания кишечника, сердечно-сосудистые или легочные заболевания), более того, эффективная терапия одного заболевания может облегчить течение другого. Автор надеется, что это руководство поможет правильно распределить нагрузку на современные службы здравоохранения.

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ

Далее будут представлены два анамнеза одной из многочисленных больных, обращающихся за помощью к врачам общей практики. Сначала анамнез будет дан в изложении врача общей практики, не прочитавшего эту книгу. Повторный анамнез этой же больной написан врачом, освоившим основные принципы распознавания депрессивных и тревожных расстройств. Когда Вы прочитаете оба анамнеза, Вам будут хорошо видны ошибки в диагностике соматических состояний (выделенных подчеркиванием) у этой больной.

Первый анамнез:

Больная 28 лет, учитель в школе

В 14 лет у больной появились приступы кашля продолжительности до нескольких часов, сопровождающиеся холодным липким потом, дрожью в руках, слезотечением, головной болью. Это состояние продолжилось 1 год. Диагноз: хронический тонзиллит. В дальнейшем во время волнений появлялся "комок" в горле, "чесались уши", из них выделялись серозные "тяжи", голос "садился" до шепота. Диагноз: вегето-сосудистая дистония.

В 15 лет у больной внезапно возникло сильное урчание в желудке, которое стало повторяться и сопровождаться болями в нижней части живота. Диагноз: хронический гастрит, хронический колит. Принимала но-шпу.

В 27 лет вновь вознило урчание в животе, периодически жидкий стул. Позывы на дефекацию участились до 8-10 раз в сутки. В этот же год внезапно появилась резкая боль в правом боку. Скорой помощью была доставлена в больницу с подозрением на апоплексию яичника, затем острый аднексит. Лечение консервативное. После выписки вновь участился стул, появилась колющая боль в сердце, "растекающаяся" вокруг левого предплечья. Диагноз: левосторонний шейно-грудной радикулит.

В 28 лет внезапно возникла резкая боль в правом подреберье, тошнота, горечь во рту. Поступила в больницу. Лейкоцитоз -12300. Предположительный диагноз острого холецистита был отвергнут на следующий день. Количество лейкоцитов снизилось до 4 200. Наблюдалась умеренная болезненность в левой половине живота по ходу толстого кишечника. Диагноз: спастический колит. После выписки из больницы состояние не улучшалось - оставались ноющие боли,в животе, онемение конечностей.

Второй анамнез:

Больная 28 лет, учитель в школе

В 14 лет после появления приступов кашля заметила, что кашель возникает вслед за мыслями о возможном его появлении и проходит, стоит ей поесть шоколад. Приступы кашля продолжались год, в течении которого чувствовала непривычную слабость, стала застенчивой, неуверенной в себе, склонной к сомнениям.

В 15 лет, после появления урчания в животе, появились мысли о правильности диагноза колит, опасалась рака. Многократно обращалась к онкологам. Была подавлена, ухудшился сон, аппетит. Похудела. Рассматривала это как подтверждение злокачественного заболевания.

В 27 лет возникло урчание в животе, а вслед за этим страх его повторения. Больная старалась до работы полностью опорожнить кишечник. Появилась непомерная слабость, усталость, разбитость - "противна сама себе". Раздражал шум, яркий свет. Появилась неприязнь к родителям -вызывала недовольство их манера есть, говорить. Старалась избегать общения с ребенком, большую часть забот переложила на мужа, ограничила круг общения. Считала, что нездоровье бросается в глаза людям. Не могла сосредоточиться, вынуждена была многократно возвращаться к прочитанному, "ничего не удерживалось в голове". Тяготило усиливающееся чувство неполноценности, неуверенности в себе. Не могла принимать решения, "словно я дурочка и во всем виновата". Настроение - "как в воду опущена", но сил нет даже плакать. Аппетит снижен, сон поверхостный.

Теперь, наверно, Вы понимаете, что причиной соматического неблагополучия у данной больной явились повторяющиеся депрессивные и тревожные расстройства. Назначение антидепрессанта, сочетающего антидепрессивный и противотревожный эффекты, позволило быстро улучшить ее состояние.

А теперь можно привести обсуждение двух клинических случаев врачом общей практики (В) и психиатром (П), которое, к сожалению, чаще всего происходит только в учебниках.

Случай 1.

B. Больной С., 70 лет, шесть месяцев назад проведена операция аортокоронарного шунтирования. Через месяц после операции С. пришел на осмотр в крайне подавленном настроении, жаловался на постоянное чувство усталости и сожалел, что согласился на операцию. У больного отмечались многочисленные соматические симптомы, однако результаты всех лабораторных и инструментальных исследований находились в пределах нормы. Больному были назначены антидепрессанты, но первый был неэффективен, а второй - вызывал выраженные побочные эффекты даже на фоне минимальной дозы, и, как следствие, С. отказался его принимать. Больной, естественно, получает большое количество других лекарственных средств, включая варфарин, дигоксин и фу-росемид.

П. Имеются ли в анамнезе больного указания на депрессию или другие психические расстройства?

B. Насколько я знаю - нет. С. всегда был независим, однако семья всячески старалась поддерживать его. Со слов близких, С. -беспокойный человек, которому трудно избавиться от тревожащих его мыслей. В семейном анамнезе нет указания на психические расстройства. С. до выхода на пенсию активно работал, умеренно курит, но никогда не злоупотребляет алкоголем.

П. Произошло ли в жизни больного событие, отрицательно повлиявшее на его состояние?

B. Да, умерла его сестра, которая тоже имела сердечно-сосудистое заболевание. С тех пор он постоянно обращается за помощью к врачам и в связи с тревожащими его симптомами неоднократно находился в отделении неотложной помощи.

П. Другим словами, его преследуют неотступные мысли о собственном здоровье?

B. Безусловно, его беспокоит даже небольшая слабость в руках, С. постоянно жалуется на боли, по ночам спит не более 3 часов, во время беседы раздражителен и нервозен.

П. Больной когда-нибудь говорил о том, кто виноват в его проблемах?

B. Да, он считает, что ему не повезло в жизни: С. никогда не был женат, и это печалило его близких.

П. Он выглядит одиноким?

B. Я считаю, что одиночество - одна из основных проблем в жизни С.

П. Учитывая все сказанное, больной должен находиться под постоянным амбулаторным наблюдением, что позволит решить вопрос о назначении ему более высоких доз антидепрессантов. Наиболее вероятный диагноз - депрессия, особенно учитывая его возраст, недавно перенесенное психотравмирующее событие и т.д.

Случай 2.

B. Больная Г., 40 лет, попала в автомобильную катастрофу и весь предшествующий год находилась под наблюдением врача. Во время аварии она получила травму и была доставлена в госпиталь бригадой скорой помощи. Больная прошла курс психотерапии, принимала обезболивающие средства, однако продолжала жаловаться на головную боль. В настоящее время Г. жалуется на повышенную нервозность, она часто плачет, боится выходить из дома и плохо спит.

П. В анамнезе больной имеются указания на депрессию или тревожные расстройства?

B. Да, два года назад она получала терапию антидепрессантами, кроме того, около 12 лет назад после смерти бабушки у нее, по-видимому, наблюдался депрессивный эпизод. Она никогда не обращалась за помощью к психиатру и, насколько я знаю, не имела соматических заболеваний.

П. А что вы можете сказать о семье больной?

В. У Г. 3 детей, она разведена. Водитель попавшей в аварию машины был в то время ее другом и в настоящее время чувствует себя хорошо.

П. У больной наблюдались какие-нибудь специфические симптомы?

B. Я уже говорил о постоянной головной боли. Кроме того, Г. панически боится пользоваться автомобилем, т.к. ее преследует мысли о возможной аварии. Находясь в шумных местах с интенсивным движением, больная несколько раз испытывала приступы паники. Она призналась мне, что ее легко вывести из себя, и она предпочитает проводить много времени в одиночестве в своей комнате.

П. А такие симптомы, как потеря веса или нарушения сна?

B. Больная плохо спит, и, я думаю, она потеряла в весе. При разговоре Г. напряжена и постоянно возвращается к аварии. Больная выкуривает около 30 сигарет в день, но общий анализ крови без изменений.

П. Она жалуется на ночные кошмары или навязчивые мысли, связанные с аварией?

B. Да, ее друг рассказал мне, что больная часто просыпается по ночам, спит крайне беспокойно, просыпается с чувством страха. Больная практически постоянно думает об аварии, и ее друг считает, что после этого Г. сильно изменилась.

П. Больная получала лечение?

B. Она отказывается принимать антидепрессанты, хотя я направлял ее на консультацию психиатра. Г. уверена, что на этот раз у нее другие проблемы.

П. Этот случай больше похож на посттравматическое стрессовое расстройство, а не на типичную депрессию. Г. преследуют навязчивые мысли по поводу аварии, она легко возбудима и нервозна, больная сильно изменилась, социально дезадаптирована, у нее отмечаются ночные кошмары. Необходимо тщательно обследовать больную, и если диагноз посттравматического стрессового расстройства подтвердится, ей необходимо назначить медикаментозную терапию и, возможно, провести курс когнитивной поведенческой психотерапии. При адекватном лечении состояние больных полностью нормализуется через 6-12 месяцев.

Антидепрессанты в общемедицинской практике
  • Лишь 10-15% больных депрессией проводится адекватная антидепрессивная терапия
  • В общемедицинской сети для лечения умеренных и легких депрессий применяются антидепрессанты 2-го и последующих поколений (СИОЗС, ССОЗС, СИОЗНиС и др.)
  • Критерии выбора антидепрессанта в общемедицинской сети
    • спектр побочных эффектов и поведенческая токсичность
    • увеличение/уменьшение массы тела
    • нарушение половых функций
    • эффективность при предыдущих эпизодах у пациента и его близких родственников




 
 


 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.