kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Особенности лечения депрессии у пожилых пациентов

По материалам International Medical News,
N 3/3, 2003

Врач может эффективно помочь человеку старшего возраста лишь тогда, когда учитывает специфические черты данной группы пациентов. Истинность этого утверждения с особой наглядностью проявляется при терапии депрессии. Назначая медикаментозный курс, важно помнить о "подводных камнях", в частности, о когнитивных проблемах, ослаблении опорно-двигательного аппарата, суицидальных тенденциях, наличии сопутствующих соматических расстройств, параллельном приеме разных лекарств. Иначе лечение не только не даст ощутимого эффекта, но и с большой вероятностью принесет вред.

Депрессия пожилых

Эпидемиология и диагностика

Депрессия и суициды среди пожилых членов общества являются серьезнейшей проблемой здравоохранения. Распространенность большой депрессии находится в диапазоне от 1.6% до 6%, а депрессивные симптомы встречаются у 7%-13% людей пенсионного возраста. При этом, заболевание часто ассоциировано со стрессовыми событиями жизни: смертью членов семьи, недостатком уважения со стороны взрослых детей, накопившимися физическими недугами, резким снижением социальной активности.

Депрессию обязательно нужно выявлять и лечить, особенно у пожилых, т.к. эта психопатология сильно повышает риск смертности и неблагоприятных исходов соматических заболеваний. К примеру, после инфаркта миокарда или инсульта среди пациентов с депрессиями отмечен достоверно более высокий уровень смертности.

Следует иметь в виду, что манифестация депрессии у пожилых существенно отличается от проявлений этой психопатологии у молодых пациентов. Первые чаще отрицают наличие у них пониженного настроения, поскольку, в основном, фиксированы на своих соматических симптомах и жалобах на снижение памяти. Этот контингент больных значительно реже остальных обращается за помощью к психиатрам и объясняет свое состояние нарушениями в психической сфере.

Депрессия пожилых

У пожилых пациентов имеются ключевые симптомы депрессии:

  • суицидальные мысли
  • расстройства сна;
  • снижение интереса к повседневной жизни;
  • чувство вины.

Для большей детализации клинической картины и, соответственно, для более эффективного лечения следует также оценить выраженность таких показателей, как недостаток энергии, нарушение концентрации и памяти, изменения аппетита, психомоторные нарушения, суицидальные мысли. Суммарный анализ указанных характеристик дает ценные сведения для диагностики депрессии.

Депрессия пожилых

Уязвимость когнитивных функций

В целом, снижение когнитивных функций при депрессии отмечается примерно в 51% случаев. В группе пожилых этот показатель сильно возрастает: не менее 70% престарелых пациентов страдают выраженными в той или иной степени когнитивными нарушениями в виде ухудшения памяти, внимания, восприятия новой информации. Когнитивный дефицит, таким образом, является непременной характеристикой депрессии и должен приниматься во внимание врачами при выборе препарата.

Антидепрессанты, даже обладающие сходной эффективностью, различаются по профилю переносимости и поведенческой токсичности. Некоторые из них еще больше угнетают когнитивную сферу, вызывая повышенную утомляемость, снижение памяти и спутанность сознания. Причем, риск возникновения подобных эффектов на порядок выше у пожилых. В то же время, отдельные антидепрессанты, в частности феварин, напротив помогают существенно улучшить когнитивные функции.

С когнитивными процессами и памятью напрямую связана холинергическая функция. Антидепрессанты, обладающие антихолинергическим эффектом, усиливают уже имеющиеся у пожилого пациента когнитивные расстройства, а это, в свою очередь, затрудняет терапию депрессии. В группе СИОЗС-антидепрессантов феварин обладает наименьшей способностью связывать холинергические рецепторы, а пароксетин - наибольшей.

Oсобая опасность седативного эффекта

Центральные гистаминовые Н1-рецепторы участвуют в регуляции уровня бодрости. Поэтому препараты, отличающиеся высоким сродством с этими рецепторами и антигистаминным эффектом, вызывают седацию. Это, прежде всего, относится к трициклическим антидепрессантам (ТЦА), таким как амитриптилин. В отличие от них антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) обладают низким сродством с Н1-рецепторами.

Седативный эффект ряда антидепрессантов приводит к проблемам в любом возрасте, но в особенности в пожилом. К примеру, у пациентов преклонных лет, принимающих амитриптилин в дозе 125 мг в день, в 6 раз возрастает риск автомобильных аварий по сравнению с пациентами, принимающими другие антидепрессанты2. Причем, перенос приема препаратов на вечернее время не помогает, так как седативный эффект после однократного приема ТЦА на ночь может продолжаться и в течение следующего дня.

Депрессия пожилых

Повышенный риск падений

Блокада альфа-1-адренорецепторов оказывает влияние на равновесие и координацию. ТЦА по сравнению с СИОЗС лучше связываются с альфа-1-адренорецепторами и могут вызвать нарушения равновесия, координации движений, постураль-ных рефлексов (направленных на поддержание тела в вертикальном состоянии) и скорости реакции. У пожилых пациентов, получающих ТЦА, таким образом, существенным образом повышен риск падений, переломов и связанных с ними нарушений травматического генеза. Что касается СИОЗС, то среди всех антидепрессантов этой группы наименьшим сродством с альфа-1-адренорецепторами обладает феварин.

Расстройства сна у пожилых

Если ТЦА нарушают способность обработки когнитивной информации, то некоторые СИОЗС, в частности, пароксетин и сертралин вызывают излишнее возбуждение5. Это приводит к таким расстройствам сна, как частые пробуждения, подавление фазы быстрых движений глаз, трудности с засыпанием. Феварин в клинических испытаниях улучшает качество сна, и обладает выраженным противотревожным и успокаивающим эффектом3 (график 1).

Пожилые больные часто страдают от ангедонии - неспособности испытывать удовольствие и удовлетворение от жизни. Это явление можно отнести на счет нарушенных когнитивных функций, поскольку пациенты перестают реагировать на стимулы, которые в норме вызывают удовольствие (например, хобби, встречи с друзьями). Препараты, обладающие стимулирующим действием, также отрицательно воздействуют на способность получать удовольствие.

Пожилые пациенты и проблема суицида

Депрессия и суициды тесно связаны друг с другом: от 60% до 70% совершивших суициды людей страдали депрессией. На возраст старше 65 лет приходится один из наивысших пиков самоубийств.

Внешними факторами риска являются: межличностные конфликты, семейные и супружеские ссоры. Наиболее частыми внешними катализаторами самоубийства среди пожилых являются:

  • Высокая стоимость медицинских услуг, из-за которой некоторые пациенты предпочитают умереть, а не истощать семейные ресурсы на лечение хронических состояний;
  • Ослабевание семейных связей, что приводит к снижению социальной поддержки пациентов;
  • Миграция жителей малых и средних населенных пунктов в большие города, ломающая семейную целостность;
  • Увеличение социально-экономического разрыва между богатыми и бедными слоями населения, нарастание недовольства своим социальным и экономическим статусом.

Целый ряд научно-медицинских работ указывает на благотворное влияние Феварина при суицидоопасных состояниях. Так, в результате большого плацебо- и имипрамин-контролируемого исследования было показано, что Феварин (флувоксамин) значительно уменьшает суицидальные мысли у пациентов с депрессиями4 (см. график 2).

Другой значимый момент - безопасность препарата при передозировке. Это важно, поскольку в практике бывают случаи, когда пациенты в целях самоубийства принимают большое количество назначенных им таблеток.

Как правильно лечить?

С тех пор, как в 1950-х годах были изобретены ингибиторы моноаминоксидазы, был получен новый класс препаратов - антидепрессанты, до сих пор остающиеся основой лечения депрессии. В 1980-х с Феварина начался ввод в клиническую практику новой, особенно эффективной и безопасной, группы антидепрессантов - селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. В 1990-е на рынке появилось еще несколько групп.

Мета-анализ исследований доказал сопоставимую эффективность СИОЗС с трициклическими антидепрессантами (ТЦА) и препаратами более поздних классов. В клинике депрессий пожилого возраста при приеме разных СИОЗС наблюдался одинаковый уровень терапевтических ответов, то есть их действенность была сходной. Причем, если конкретному пациенту вдруг не помогал какой-либо препарат СИОЗС, назначение другого средства этой группы давало клинический эффект. Таким образом, отсутствуют данные о значимо большей эффективности какой-либо группы современных антидепрессантов в целом или отдельного ее представителя по сравнению с другими. Поэтому при выборе препарата важнейшую роль играет профиль безопасности и переносимость.

Побочные эффекты антидепрессантов обусловлены их механизмом действия. К примеру, венлафаксин (ингибитор обратного захвата двойного действия) вызывает серотониновые побочные эффекты, влияющие на работу желудочно-кишечного тракта, а также побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы вследствие угнетения обратного синаптического захвата норад-реналина5. Миртазапин обладает антигистаминным эффектом, что приводит к седации и увеличению массы тела5. Крайне серьезные побочные эффекты могут спровоцировать ТЦА5. Передозировка ими ассоциирована с высоким уровнем смертности. Прием же СИОЗС безопасен и не вызывает смертельных случаев и серьезных сердечно-сосудистых нарушений. Самые распространенные побочные воздействия СИОЗС - эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, связанные с влиянием на серотонин, которые быстро проходят.

Особенно высокую безопасность СИОЗС - антидепрессанта феварин отражают данные клинических испытаний, одобренных Управлением по лекарственным веществам и пищевым добавкам США (Таблице 1).

Таблица 1. Сравнение переносимости разных СИОЗС5

Побочный эффектПрофиль СИОЗС
ТошнотаОбщий для всех СИОЗС побочный эффект
Дозозависимый эффект
Интенсивность снижается при продолжении терапии
ДиареяЧаще встречается на фоне приема сертралина
Сухость во ртуЧаще встречается на фоне приема пароксетина и сертралина, по сравнению с флуоксетином и флувоксамином (Феварином)
АнорексияЧаще встречается на фоне приема флуоксетина
Головные болиМогут возникать при приеме антидепрессантов СИОЗС
Чаще встречаются на фоне приема флуоксетина
Тревога / нервозностьЧаще встречается на фоне приема флуоксетина
Расстройства в сексуальной сфереМогут возникать при приеме антидепрессантов СИОЗС
Феварин - не влияет на сексуальную функцию

Назначение антидепрессантов пожилым

Седация и нарушения координации на фоне ТЦА, излишнее возбуждение, вызываемое сертралином и пароксетином, особенно негативно сказываются на терапии депрессии в пожилом возрасте5. Врачам нужно назначать препараты, которые обладают наименьшей поведенческой токсичностью. Феварин в полной мере соответствует этим требованиям.

Антидепрессанты - выбор серьезен!

Все антидепрессанты имеют побочные эффекты, обусловленные особенностями их фармакологических свойств. Отсутствуют данные о превосходстве в эффективности одной группы антидепрессантов над другими. Однако при назначении препаратов для лечения депрессий должны приниматься во внимание различия в их переносимости. Клиническое решение о выборе того или иного антидепрессанта должно базироваться на таких деталях, как фармакокинетические свойства, сопутствующие заболевания (например, сердечно-сосудистая, неврологическая, почечная, печеночная патология) и возможность возникновения лекарственных взаимодействий.

СИОЗС - препараты выбора среди остальных антидепрессантов. И, в первую очередь, самый изученный препарат группы - феварин - с его благоприятным профилем переносимости. Он подходит для назначения большинству пациентов11.

Депрессия позднего возраста имеет четкую тенденцию к рецидивирующему или хроническому, затяжному течению с высоким риском возникновения обострений. Однако исследования показали, что достаточно продолжительная терапия феварином снижает вероятность обострения депрессий, при этом улучшается психическое состояние пациента, повышается качество его жизни, улучшается социальная адаптация11, 12.


  1. Perez A. et al., 19902. International Medical News. 2003. N 03/3.
  2. International Medical News. 2003. N 03/3.
  3. Dalery J, Honig A. Fluvoxamine versus fluoxetine in major depressive episode: a double-blind randomized comparison. Hum Psychopharmacol Clin Exp. 2003;18:379-384.
  4. Ottevanger EA: The efficacy of fluvoxamine in patients with severe depression. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry 1994,18(4), 731-40
  5. DeVane CL. Comparative safety and tolerability of selective serotonin reuptake inhibitors. Hum Psychopharmacol 1995; 10 (Suppl 10): 185-193.
  6. Abas MA, Sahakian BJ, Levy R. Neuropsycho-logical deficits and CT scan changes in elderly depression. PsycholMed 1990; 20:507-520.
  7. Jaquenoud E, Kat M. The safety of fluvoxamine in very elderly patients with depression and somatic symptoms. Prim Care Psycbiat 1997; 3:175-181.
  8. Lord SR, Anstey KJ, Williams P et al. Psycho-active medication use, sensori-motor function and falls in old women. BrJ Clin Pharmacol 1995; 39: 227-234.
  9. Silvestri R, Pace-Schott EF, Gersh T et al. Effects of fluvoxamine and paroxetine on sleep structure in normal subjects: a home-based Nightcap evaluation during drug administration and withdrawal./ Clin psychiatry 2001; 62: 642-652.
  10. Terra J-L, Montgomery SA. Fluvoxamine prevents recurrence of depression: Results of a long-term, double-blind, placebo-controlled study. Int Clin Psychopharmacol. 1998; 13:55-62.
  11. Wakelin JS. Fluvoxamine in the treatment of the older depressed patient; double-blind, placebo-controlled data. Int Clin Psychopharmacol 1986; 1: 221-230.
  12. Т.Г. Вознесенская, "Депрессии пожилого возраста и особенности их терапии", Да Сигна, № 4,2007.


 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.