kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Спектр применения современных антидепрессантов в медицинской практике

С.В.Иванов,
НЦПЗ РАМН, Москва

Заключительное сообщение имеет емкое и многообещающее название, однако всесторонне осветить весь спектр клинического применения антидепрессантов в современной медицине невозможно. Поэтому я позволю себе остановиться на отдельных аспектах применения этих фармакологических средств в клинической психиатрии и психосоматической медицине, с особым акцентом на современном антидепрессанте коаксиле (тианептине).

Коаксил обладает оригинальным механизмом действия и является селективным стимулятором обратного захвата серотонина (рис. [1]).

На рис. [2] представлен, конечно, далеко не полный перечень показаний к назначению антидепрессантов как в клинической психиатрии, так и в психосоматической медицине. Это прежде всего депрессивные состояния, а также тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства. В психосоматической медицине выделяются сходные показания к применению - преимущественно психопатологические нарушения депрессивного и тревожного спектра, которые в той или иной степени сочетаются с соматической патологией. Последнее обстоятельство определяет особые требования к психотропным средствам.

Рис. 1. Современные антидепрессанты
Селективные ингибиторы обратного захвата

серотонина (СИОЗС)
флуоксетин
сертралин
пароксетин
циталопрам
флувоксамин

норадренадина (СИОЗН)
миансерин

Селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС)
тианептин
Обратимые ингибиторы МАО-А (ОИМАО-А)
моклобемид
брофаромин
пиразидол
Норадренергические селективные-серотонинергические антидепрессанты (НаССА)
миртазапин

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН)
милнаципран
венлафаксин

Рис. 2. Спектр применения современных антидепрессантов
Клиническая психиатрияПсихосоматика
Депрессивные расстройства
  • Депрессивный эпизод
  • Дистимия
  • Реактивные депрессии

Тревожно-депрессивные расстройства

Тревожно-фобические расстройства

  • Паническое расстройство
  • Социальная фобия
  • Генерализованное тревожное расстройство

Обсессивно-компульсивные расстройства

Депрессивные и тревожные расстройства у соматически больных

Депрессии, связанные с генеративным циклом

Депрессивные и тревожно-депрессивные нозогенные реакции

Органные неврозы

  • Синдром Да Коста (кардионевроз)
  • Гипервентиляционный синдром
  • Синдром раздраженной кишки и др.

Рис. 3. Поддерживающая и профилактическая терапия депрессивных расстройств
  • Из трициклических антидепрессантов профилактический эффект неопровержимо доказан только для имипрамина
  • Результаты профилактической терапии амитриптилином противоречивы
  • В исследованиях профилактической активности других антидепрессантов установлены следующие препараты, способные предупреждать развитие повторных депрессивных эпизодов:
СИОЗН
мапротилин
ССОЗС
коаксил
СИОЗС
флуоксетин
сертралин
пароксетин
Preiest, Baldwin, 1996; Dalery edt al., 1997

Антидепрессанты

Рис. 5. Безопасность антидепрессантов при передозировке
Степень безопасностиЧисло летальных случаев в пересчете на 1 млн Препараты
Относительно безопасны< 10коаксил флуоксетин сертралин пароксетин миансерин
Потенциально опасны10-20кломипрамин мапротилин тразодон
Опасны20-40имипрамин фенелзин
Очень опасны> 40амитриптилин транилципрамин
Merey et al., 1990; Baldwin, 1996

Начнем с такой важной проблемы лечения депрессий, как поддерживающая, или профилактическая, терапия - область, в которой наибольшее значение помимо собственно профилактического эффекта опять же приобретают показатели переносимости и безопасности, так как речь идет об амбулаторной терапии. В связи с этим назначаемый для длительного приема антидепрессант не должен оказывать негативного влияния на повседневную, в том числе и профессиональную, активность пациента, а также на процесс социальной адаптации.

На рис. [3] представлены обобщенные данные о профилактической эффективности различных антидепрессантов. Считается, что из числа трициклических антидепрессантов только имипрамин обладает достоверно подтвержденной способностью предотвращать повторные депрессивные состояния. В исследованиях амитриптилина были получены противоречивые результаты. Однако данное обстоятельство во многом может быть связано с тем, что отчетливая тенденция к применению антидепрессантов в качестве профилактических средств наметилась недавно, и основные усилия исследователей направлены на оценку препаратов новых поколений. В частности, получены данные, подтверждающие профилактическую эффективность СИОЗН (мапротилин), а также ряда СИОЗС (флуоксетин, пароксетин и сертралин).

Обратимся к данным об эффективности коаксила в профилактике обострения текущего депрессивного эпизода и последующих депрессивных состояний. Оценка этих показателей проводилась в соответствии со стандартными временными критериями: обострение текущего эпизода квалифицируется при возобновлении симптомов в течение первых 6 месяцев ремиссии, манифестация следующего депрессивного состояния - через 6 месяцев ремиссии. Представленные значения свидетельствуют о достоверной эффективности коаксила как средства предотвращения обострений и повторных депрессивных эпизодов: по обоим показателям коаксил достоверно превосходит плацебо (рис. [4]).

Рассматривая вопрос применения антидепрессантов в терапии психосоматических расстройств, следует сначала остановиться на показателях безопасности этих препаратов (рис. [5]). В основу данной классификации заложено число летальных исходов на 1 млн назначений. К группе антидепрессантов первого выбора для лечения пациентов с соматическими нарушениями относятся тимоаналептики, которые считаются относительно безопасными - менее 10 случаев смерти от токсических эффектов препаратов на 1 млн назначений.

В доступной литературе представлено около 15 сообщений о случаях передозировки коаксила. Максимальная зарегистрированная однократная доза составила более 700 мг препарата. Во всех указанных наблюдениях исход передозировки коаксила был благоприятным. Лишь в одном случае зафиксировано коматозное состояние, после выхода из которого не наблюдалось никаких серьезных негативных последствий для жизни и здоровья пациента.

Кратко остановимся на результатах применения коаксила для лечения различных психосоматических расстройств, полученных в ходе исследований, проведенных сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН и кафедры психиатрии и психосоматики ФППО ММА им. И.М.Сеченова под руководством академика А.Б.Смулевича совместно со специалистами в области кардиологии, пульмонологии и гастроэнтерологии в соответствующих клинических отделениях ММА им. И.М.Сеченова.

Результаты терапии коаксилом тревожно-депрессивных расстройств у больных с ишемической болезнью сердца

Сочетание депрессии и сердечно-сосудистой патологии относится к наиболее серьезным проблемам здравоохранения. Данные современных публикаций свидетельствуют о том, что депрессия у больного с ишемической болезнью сердца сопряжена не только с дискомфортом, нарушениями режима терапии и снижением активности, препятствующим последующей реабилитации. Показано, что депрессия в 4-5 раз увеличивает риск летального исхода от сердечно-сосудистых осложнений в течение первых 6 месяцев постинфарктного периода. Учитывая этот факт, очевидна необходимость адекватной психофармакотерапии таких больных, страдающих депрессивными расстройствами.

Результаты последних исследований свидетельствуют о безопасности большинства современных серотонинергических антидепрессантов для пациентов с сердечно-сосудистой патологией. В частности, оказывается, что побочные сердечно-сосудистые эффекты СИОЗС ограничиваются лишь незначитальным замедлением ритма сердца у отдельных пациентов - не более, чем на 4-5 ударов в 1 мин.

Еще один интересный эффект СИОЗС, обнаруженный в ряде исследований, - усиление эффективности антиагрегантов на фоне терапии СИОЗС в постинфарктном периоде. Однако любое соматотропное действие реализуется не только положительными, но и негативными результатами: в рассматриваемом случае применение СИОЗС связано с повышением риска кровотечений и, следовательно, ограничением возможности их применения (например, при хирургических вмешательствах).

Применение коаксила не сопряжено с подобными проблемами. Коаксил не оказывает клинически значимого влияния на функции сердечно-сосудистой системы. При этом, как свидетельствуют представленные результаты исследования, коаксил высоко эффективен при тревожно-депрессивных расстройствах у больных с ишемической болезнью сердца. При использовании коаксила в стандартных дозах (25-37,5 мг в сутки) полная редукция депрессивной и тревожной симптоматики отмечалась у 83% пациентов уже через 4-6 нед (рис. [6]).

Три наиболее распространенных варианта органных неврозов, которые также сопряжены преимущественно с психической патологией тревожного и депрессивного спектра.

Применение коаксила для лечения пациентов с кардионеврозом обнаруживает высокие показатели эффективности препарата: доля больных с полной редукцией тревожно-депрессивных расстройств и функциональных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы достигает 80%. Выраженный эффект коаксила в данной группе пациентов определяется такими преимуществами этого антидепрессанта, как значительный анксиолитический эффект без побочного седативного действия, а также выраженное благоприятное воздействие на соматовегатативные нарушения, сопутствующие тревожно-депрессивным состояниям (рис. [7]).

Гипервентиляционный синдром — органный невроз, который часто встречается в пульмонологической практике. Применение коаксила в суточной дозе 25-37,5 мг курсом 6 нед обеспечило эффективную редукцию тревожно-депрессивных расстройств и функциональных нарушений дыхательной системы у 72% больных с гипервентиляционным синдромом. Следует также отметить хорошие результаты, полученные при терапии коаксилом гипервентиляционного синдрома у больных бронхиальной астмой, а именно — не только редукцию тревожно-депрессивной патологии, которая в значительной мере усугубляет общее состояние больного бронхиальной астмой и расширяет симптоматику заболевания, но и снижение частоты и интенсивности приступов бронхиальной астмы. При этом каких-либо неблагоприятных влияний на функции дыхательной системы и лекарственных взаимодействий с соматотропными средствами для лечения бронхиальной астмы не отмечено (рис. [8]).

Синдром раздраженной кишки — органный невроз, часто встречающийся в гастроэнтерологии. Установлено что 50% пациентов с хроническим многолетним течением данного синдрома, направляемых на госпитализацию в гастроэнтерологический стационар, страдают депрессивными расстройствами. Эффективная терапия в этих случаях предусматривает применение антидепрессантов. Как свидетельствуют данные сравнительного исследования, эффективность базисной соматотроп-ной терапии (прокинетики, спазмолитики, желчегонные средства, бактериальные препараты) у пациентов с депрессивной патологией не превышает 10%, тогда как применение современных антидепрессантов, таких как коаксил, оказывается эффективным у 63% больных (рис. [9]).

Следует отметить еще два важных аспекта фармакотерапии депрессии у больных с синдромом раздраженной кишки. Во-первых, монотерапия антидепрессантами оказывается недостаточной, так как функциональные нарушения кишечника при данном заболевании связаны не только с психической, но и с сопутствующей субклинической соматической патологией желудочно-кишечного тракта, что требует комбинированного применения антидепрессантов с препаратами базисной терапии. Об этом свидетельствуют данные дифференцированной оценки воздействия коаксила на составляющие симптомокомплекса синдрома. Во-вторых, учитывая особенности спектра коаксила, можно было бы ожидать усиления частоты и выраженности побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Однако применение этого препарата не сопровождалось учащением тошноты, рвоты, явлений диареи (рис. [10]).


 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.