kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Место антидепрессантов в терапии фобий

И.И.Сергеев
Кафедра психиатрии и медицинской психологии
Российского государственного медицинского университета,
Москва

До обсуждения роли антидепрессантов в лечении фобий целесообразно остановиться на границах фобических расстройств и их клинических вариантах (табл. [1]).

Таб.1. Клинические варианты фобий
  1. Паническое расстройство
  2. Агорафобия с паническим расстройством или без него
  3. Нозофобии
  4. Социальные фобии
  5. Специфические (изолированные) фобии

С нашей точки зрения, наряду с такими признанными вариантами фобий, как агорафобия, социальные фобии, нозофобии, специфические (изолированные) фобии, в расстройства фобического круга следует включать и паническое расстройство, относимое и в МКБ-10, и в В5М-4 к тревожным расстройствам.

Во-первых, и психопатологические, и содержательные особенности переживаний больных в ходе панической атаки более типичны для фобий, чем для тревоги: возникают пароксизмальная танато-фобия, кардиофобия, лиссофобия, а не беспокойство, напряжение, лишенное определенного содержания. Правда, страх в структуре панических атак не носит навязчивого характера. Это, скорее, страх овладевающий. Но и другие фобии, традиционно относимые к навязчивостям, в значительной, если не в большей своей части, по данным нашего коллектива (Л.Г.Бородина, 1996; АА.Шмилович, 1999), являются страхами не навязчивыми, а сверхценными.

Во-вторых, панические атаки становятся источником агорафобии, социофобий и других фобий гораздо чаще, чем основой генерализованного и других затяжных тревожных расстройств. При этом панические атаки утрачивают самостоятельность и выступают в роли одной из составляющих фобического синдрома.

Таб.2. Средства и способы лечения фобий
  1. Психофармакотерапия

    Используемые классы психотропных средств
    А. Антидепрессанты
    Б. Транквилизаторы
    В. Нейролептики
    Г. Стабилизаторы аффекта

  2. Психотерапия (поведенческая, когнитивная, десенсибилизирующая, психодинамическая, суггестивная и др.)
  3. Бета-блокаторы
  4. Вегетостабилизирующие мероприятия (физиотерапия, лечебная физкультура, закаливание)
  5. Иглорефлексотерапия
  6. Лазерная терапия
  7. Гипогликемические дозы инсулина
  8. Субкоматозные дозы атропина

Средства и способы лечения фобий многообразны. В табл. [2] они, по возможности, расположены в порядке убывания их значимости в настоящее время.

Ведущее место в лечении фобий фактически занимает психофармакотерапия. Из классов психо-тропных средств на первой позиции находятся антидепрессанты (если учитывать результаты большинства исследований и сложившуюся терапевтическую практику). Далее следуют транквилизаторы и нейролептики.

Психотерапия могла бы претендовать на лидирующее положение при наличии достаточного числа квалифицированных психотерапевтов, о чем свидетельствуют сравнительные исследования (например, А.Б.Смулевича и соавт., 1998).

Применение антидепрессантов, психотерапия - это способы лечения фобий первого порядка, которые в части случаев могут использоваться самостоятельно, в виде монотерапии.

Далее следуют бета-блокаторы, которые, как правило, играют вспомогательную роль в комплексном лечении (исключая некоторые случаи социальных и изолированных фобий).

Практически значимы общие вегетостабилизи-рующие мероприятия, особенно на более ранних этапах фобических расстройств.

В конце табл. [2] перечислены способы лечения с ограниченной или спорной эффективностью (лазеротерапия, иглорефлексотерапия, применение тимостабилизаторов), используемые как дополнительные в комплексной терапии, а также способы лечения с относительно высокой эффективностью, но редко употребляемые в настоящее время (субшоковые методы).

Не слишком углубляясь в историю вопроса, следует отметить, что с появлением транквилизаторов началось их интенсивное использование в лечении фобий, включая парентеральное введение высоких доз реланиума. Однако сравнительно быстро наступило известное разочарование (табл. [3]).

Таб. 3. Достоинства и недостатки транквилизаторов в лечении фобий
Преимущественно применяемые транквилизаторы
Алпразолам
Феназепам
Клоназепам
Реланиум
ДостоинстваНедостатки
  1. Быстрое действие
  2. Наличие инъекционных форм (феназепам, реланиум)
  3. Возможность использования как скоропомощных средств при панических атаках
  1. Недостаточная эффективность у значительной части больных с фобиями
  2. Опасность длительного применения из-за риска формирования зависимости

Эффективность транквилизаторов оказалась не столь высокой, как ожидалось. Кроме того, применение транквилизаторов имеет ограничения по срокам, вследствие риска возникновения зависимости (продолжительность курсового лечения транквилизаторами не должна превышать 4 или даже 2 недель, по зарубежным данным). Отмена транквилизаторов в большинстве случаев сопровождается обострением или возобновлением фобий. В итоге транквилизаторы, сохранив заметное место в терапии фобий, утратили доминирующие позиции. В настоящее время в лечении фобий, особенно панического расстройства, в основном используются алпразолам, клоназепам, реланиум, феназепам. Последний весьма перспективен в связи с меньшим риском возникновения зависимости, по мнению ряда наркологов, и появлением инъекционной формы.

Начало применения антидепрессантов при тревожно-фобических расстройствах относят к 1962 г., когда D.E.Klein сообщил о положительных результатах лечения панических атак имипрамином.

Фактически все или почти все антидепрессанты, как давно известные, так и появившиеся относительно недавно, применялись или применяются при фобиях в настоящее время.

Первыми были внедрены в лечение фобий три-циклические антидепрессанты (ТЦА) и ингибиторы моноаминооксидазы необратимого действия (ИМАО). Последние, как и четырехциклические антидепрессанты, в табл. [3] не представлены, поскольку в настоящее время для коррекции фобий почти не используются. Основные ТЦА (амитриптилин, имипрамин и особенно кломипрамин) до сих пор применяются достаточно широко.

С появлением новых групп антидепрессантов - селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), обратимых ингибиторов моноаминооксидазы (ОИМАО) - началось интенсивное внедрение этих средств в лечение фобических расстройств. Возникла своего рода конкуренция между ТЦА и новыми антидепрессантами. Каждая группа антидепрессантов имеет свои преимущества и недостатки в плане лечения фобий (табл. [4]).

Таб. 4. Преимущества и недостатки различных групп антидепрессантов в лечении фобий
ПрепаратПреимуществаНедостатки
ТЦААмитриптилин
Имипрамин
(мелипрамин)
1. Доступность
2. Наличие инъекционных форм
3. Возможность применения у детей
1. Необходимость применения высоких доз
2. Меньшая эффективность
3. Недостаточная определенность механизмов действия
4. Значительные частота и выраженность побочных эффектов, в том числе способных усиливать тревожно-фобические нарушения
Кломипрамин (анафранил) 1. Доступность
2. Относительно высокая эффективность
3. Патогенетическая обоснованность применения
4. Наличие инъекционной формы
5. Возможность применения у детей
1. Необходимость применения высоких доз
2. Частота и выраженность побочных эффектов, в том числе способных усиливать тревожно-фобические нарушения
ССOЗСТианептин (коаксил) 1. Относительно высокая эффективность
2. Патогенетическая обоснованность применения
3. Хорошая переносимость
1. Отсутствие инъекционной формы
2. Невозможность применения у детей
СИОЗСПароксетин (паксил)
Сертралин (золофт)
Флуоксетин (прозак)
Циталопрам (ципрамил)
Флувоксамин (феварин)
1. Относительно высокая эффективность
2. Патогенетическая обоснованность применения
3. Возможность использования средних доз
4. Меньшие частота и тяжесть побочных эффектов
1. Меньшая доступность
2. Отсутствие инъекционных форм (кроме циталопрама)
3. Невозможность применения у детей (кроме сертралина)
ОИМАО-АМоклобемид (аурорикс) 1. Относительно высокая эффективность
2. Меньшая частота и тяжесть побочных эффектов
1. Меньшая доступность
2. Недостаточная определенность механизмов действия
3. Невозможность применения у детей

К наиболее существенным преимуществам амитриптилина и имипрамина относятся доступность, приемлемая стоимость амбулаторной терапии, наличие инъекционных форм, возможность применения у детей. Недостатки: необходимость использования высоких доз, меньшая по сравнению с СИОЗС эффективность (хотя результаты сравнения не вполне однозначны), недостаточная определенность представлений о механизмах их действия при фобиях, частота и выраженность побочных эффектов, в том числе антихолинергических (тахикардия, экстрасистолия, артериальная гипертензия, тремор), которые соответствуют соматовегетативным проявлениям панических атак, других фобий и в части случаев способствуют усилению фобических расстройств. По нашим данным, антихолинергические эффекты возникают у каждого пятого больного фобиями, получающего амитриптилин или имипрамин (Л.Г.Бородина, 1996).

Кломипрамин выгодно отличается от амитриптилина и имипрамина более высокой эффективностью, связываемой с его выраженной серотонинергической активностью.

Недостатки, свойственные классическим ТЦА, не относятся к тианептину, представителю группы ССОЗС, который применяется в стандартной суточной дозе, обладает хорошей переносимостью и представляется весьма перспективным средством длительного лечения фобических расстройств. Мы располагаем рядом наблюдений, в которых тианептин длительно и успешно применялся при агорафобии.

Существенные преимущества СИОЗС в сравнении с классическими ТЦА более высокая эффективность, наличие патогенетических оснований для их назначения, меньшие частота и тяжесть побочных действий и, соответственно, большие возможности длительного применения. Вместе с тем, СИОЗС уступают ТЦА по некоторым характеристикам. Прежде всего, это недостаток немедицинского характера - меньшая в настоящее время экономическая доступность и связанные с ней проблемы длительной амбулаторной терапии, отсутствие инъекционных форм у большинства препаратов и невозможность использования у детей и подростков моложе 15 лет (за исключением сертралина).

Достоинства и недостатки ОИМАО (моклобемид) в основном соответствуют тому, что отмечено в отношении СИОЗС.

Таб. 5. Суточные дозы антидепрессантов, применяемые в лечении фобий и депрессий
ПрепаратЛечение фобийЛечение депрессий
наиболее употребительные или оптимальные суточные дозы антидепрессантов, мг суточные дозы антидепрессантов, мг
средняямаксимальная
ТЦААмитриптилин100-250150300
Имипрамин150-250200400
Кломипрамин100-25075300
ССОЗС Тианептин37,537,550
СИОЗС Пароксетин40-602060
Сертралин100-20050200
Флуоксетин20-402080
Циталопрам20-402060
Флувоксамин100-200100400
ОИМАО-А Моклобемид600300600

В табл. [5] представлены наиболее используемые или оптимальные, по мнению тех, кто проводили сопоставление эффективности разных дозировок, суточные дозы антидепрессантов, применяемые при монотерапии фобий, в сравнении со средними и максимальными дозами, применяемыми при депрессиях (из литературы и частично собственные данные).

Суточные дозы ТЦА, применяемые при фобиях, достаточно высоки и приближаются к дозам, используемым в лечении тяжелых депрессивных эпизодов.

Вместе с тем, анализ соответствующих данных о СИОЗС лишь частично подтверждает известное положение о целесообразности применения при фобиях невысоких доз СИОЗС, которые существенно ниже доз, используемых при тяжелых депрессиях. Это справедливо в отношении флуоксетина, циталопрама, флувоксамина и, отчасти, пароксетина. Суточные дозы сертралина и ОИМАО (моклобемида), особенно часто и наиболее успешно используемые при расстройствах фобического круга, близки или соответствуют максимальным.

К настоящему времени можно считать установленной недостаточность центральных серотонинергических структур при фобиях, которую принято рассматривать как их основной патогенетический механизм. Отсюда понятна обнаруженная во многих исследованиях значительная эффективность при фобиях кломипрамина и СИОЗС, повышающих концентрацию серотонина в межсинаптических пространствах.

Сложнее объяснить эффективность амитриптилина и имипрамина в отношении фобической симптоматики. Существует точка зрения, что если при панических расстройствах могут с успехом применяться многие ТЦА, то при навязчивостях - только кломипрамин и СИОЗС. Вместе с тем различные ТЦА начали использовать при фобиях задолго до появления СИОЗС. Результаты их применения, по данным большинства публикаций и собственным данным, в целом положительные, что становится, по крайней мере отчасти, понятным с учетом данных М.Х. Лейдера (1994) об ингибирующей способности некоторых антидепрессантов на экспериментальном уровне (табл. [6]).

Таб. 6. Относительная ингибирующая способность некоторых антидепрессантов (по М.Х.Лейдеру, 1994)
ПрепаратМозг крысы, условия in vivoЧеловеческие тромбоциты
НорадреналинСеротонинДофаминСеротонин
Амитриптилин-++-+
Кломипрамин++++-+++
Флуоксетин-++-++
Имипрамин++++-++
Пароксетин-+++++
Примечание. "+++" - очень высокая ингибирующая активность; "++" -высокая ингибирующая активность; "+" - слабая ингибирующая активность; "-" - незначительный эффект или его полное отсутствие.

Из этих данных следует, что амитриптилин и имипрамин обладают достаточно высокой ингибирующей способностью обратного захвата серотонина, не уступая или мало уступая в этом плане флувоксамину и пароксетину.

Кроме того, эффективность ТЦА частично может быть связана с их позитивным влиянием на сопутствующую фобиям депрессивную симптоматику. Следует учитывать и концепцию сущностного единства фобий и депрессий, которую в отечественной психиатрии активно развивает О.П.Вертроградова (1998), рассматривающая фобии как "особый эквивалент депрессии".

По нашему мнению, на сегодня сводить патогенетические механизмы фобий к недостаточности функций серотонинергических структур преждевременно. Скорее всего, патогенез фобий более сложен, и не все его звенья установлены.

В табл. [7] представлены данные литературы и частично данные нашего коллектива в обобщенном виде о результатах краткосрочной и долгосрочной монотерапии фобий различными группами антидепрессантов. Самые низкие и наиболее высокие показатели эффективности исключены.

Эффективность монотерапии фобий у всех групп антидепрессантов относительно высокая. По сравнению с амитриптилином и имипрамином, показатели эффективности кломипрамина и СИОЗС несколько выше. Обращают внимание более низкие показатели эффективности моклобемида. Однако при их оценке нужно учитывать, что моклобемид испытывался в основном при социофобиях, которые отличаются особой терапевтической резистентностью.

Таб. 7. Эффективность антидепрессантов при фобических расстройствах (монотерапия)
ПрепаратУлучшение в % к общему количеству наблюдений, по данным разных авторов
краткосрочная терапиядолгосрочная терапия
ТЦА
амитриптилин и имипрамин48-7334-65
кломипрамин51-7841-72
СИОЗС43-7639-78
ОИМАО-А (моклобемид)45-6141-59

В итоге, с учетом лучшей переносимости СИОЗС, возможности применения относительно невысоких доз, они обнаруживают заметные преимущества по сравнению с ТЦА. Следует отметить, что при оценке непосредственной эффективности антидепрессантов чаще всего, как это следует из табл. [7], определяется доля больных с улучшением состояния. Значительное улучшение специально выделяется редко. По собственным наблюдениям, отдаленные результаты лечения непсихотических расстройств, включая фобии, в основном бывают успешными в тех случаях, когда непосредственные результаты терапии достигают уровня значительного улучшения. Иначе велик риск обострений и рецидивов. По разным данным, при фобиях он составляет 30-70%.

Антифобическая активность конкретных антидепрессантов из группы СИОЗС обычно признается одинаковой, что вызывает определенные сомнения. Для уточнения этого вопроса необходимы сравнительные клинические испытания препаратов.

Неоднократно проводилось сопоставление эффективности различных способов терапии фобий: монотерапии антидепрессантами, транквилизаторами, одной психотерапии и их сочетаний, с неоднозначными результатами. Тем не менее, наибольшее число сторонников у комплексной терапии фобий.

Монотерапия фобий антидепрессантами становится все более популярной, однако на практике в нашей стране она проводится не столь часто и преимущественно в амбулаторных условиях. Длительная монотерапия транквилизаторами вообще проводиться не должна из-за высокого риска формирования зависимости. Психотерапия в качестве единственного способа коррекции фобий применяется сравнительно часто.

Показания к применению антидепрессантов в рамках монотерапии и комплексной терапии фобий (по собственным данным) представлены в табл. [8].

Таб. 8. Показания к применению антидепрессантов в рамках монотерапии и комплексной терапии фобии
Варианты терапииПоказания к применению
монотерапия
АнтидепрессантыСпецифические фобии (при актуальных и частых фобических ситуациях)
Моносимптоматические формы агорафобии, социофобий, нозофобий
Генерализованные фобии в периоды ремиссии (поддерживающая терапия)
комплексная терапия
I. Антидепрессанты + психотерапияУмеренная степень генерализации фобий, редкие и абортивные панические атаки, неполное избегание фобических ситуаций, отсутствие выраженной тенденции к прогрессированию
II. Транквилизаторы в начале лечения (с заменой на нейролептики через месяц)
+ антидепрессанты длительно
+ психотерапия длительно
+ бета-блокаторы
Высокая степень генерализации фобий (вплоть до панфобии), частые и выраженные панические атаки, полное уклонение от пугающих ситуаций, наличие тенденции к прогрессированию, социальная дезадаптация

Показания для монотерапии антидепрессантами весьма ограничены. Это изолированные фобии, моносимптоматические варианты агорафобии, нозофобий, социофобий и те случаи агорафобии, социофобий, когда степень генерализации патологических страхов и степень избегающего поведения невысоки и фобии не обнаруживают тенденции к прогрессированию. Кроме того, монотерапия антидепрессантами может применяться в качестве длительного поддерживающего лечения после успешного курса активной комплексной терапии. При социофобиях и изолированных фобиях, возникающих в какой-то одной, относительно редкой и предсказуемой ситуации, бывает достаточно разовых приемов бета-блокаторов или алпразолама перед возникновением такой ситуации.

При сочетании разных фобий, наличии нескольких путающих ситуаций с неполным уклонением показано сочетание антидепрессантов и психотерапевтических мероприятий.

При генерализованных фобиях с полным уклонением, дезадаптирующих личность, частых и выраженных панических атаках, хроническом или рецидивирующем течении фобических расстройств, наличии тенденции к их прогрессированию, эндогенной природе фобической симптоматики показана наиболее активная комплексная терапия, которую целесообразно начинать с назначения транквилизаторов, в том числе парентерально. Далее в лечение включают антидепрессанты, психотерапию, вегетостабилизирующие мероприятия. Через месяц транквилизаторы замещают нейролептиками-корректорами поведения или малыми или умеренными дозами нейролептиков-антипсихотиков.

Панические атаки часто имеют конкретную биологическую основу, являясь по сути вегетативными кризами с фобическим компонентом (обусловленными церебрально-органической, эндокринной, инфекционно-аллергической или иной висцеральной патологией). В таких случаях особое значение приобретает коррекция соматической основы вегетативных пароксизмов.

Фобические расстройства в большинстве случаев требуют длительного (не менее 6-12 месяцев) лечения с очень медленной отменой препаратов.

В итоге антидепрессанты занимают сегодня ведущее положение в лечении фобий либо в форме монотерапии, либо в качестве главной составляющей комплексного лечения.


 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.