Российское респираторное общество (РРО)
Общероссийская общественная организация
"Федерация анестезиологов и реаниматологов" (ФАР)
Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ)
Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии
и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ)
Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов
Российское общество патологоанатомов

Список сокращений: [показать]

Содержание

• Введение
• Определение и классификация
• Эпидемиология
• Факторы риска
• Патогенез и клинико-диагностические критерии
• Этиология и чувствительность возбудителей
• Антимикробная терапия
• Неантимикробная терапия
• Профилактика
• Патологическая анатомия
• Библиография

А.Л. Левит, С.Н. Авдеев,
В.А. Руднов, А.Г. Чучалин

Одним из компонентов, характеризующих "индекс здоровья нации", является уровень инфекционной заболеваемости в стране, в т. ч. заболеваемости нозокомиальными инфекциями (НИ). Заболеваемость НИ в определённой степени отражает качество оказываемой медицинской помощи населению и является одной из значимых составляющих экономического ущерба в практическом здравоохранении.

Проблема НИ и инфекционного контроля в ЛПУ в целом и в ОРИТ в частности является приоритетной в здравоохранении, поскольку:

• смертность от НИ выходит на первое место в стационарах;
• инфекции, развившиеся в стационарах, значительно увеличивают стоимость и длительность лечения;
• потеря трудоспособности в результате НИ наносит экономический ущерб больному и его семье.

Эпидемиологическое наблюдение является одним из ключевых компонентов инфекционного контроля. Эпидемиологическое наблюдение - это систематический, по специальной программе, сбор информации о результатах диагностики и лечения пациентов (определённой их группы, в конкретном стационаре или отделении) и факторах, влияющих на исход лечения, а также анализ полученных данных и обеспечение информацией заинтересованных лиц (администрации ЛПУ) для принятия решения о мерах улучшения качества медицинской помощи.

Профилактика НИ является одним из важнейших разделов программы инфекционного контроля. Однако существующий до сих пор в Российской Федерации способ организации профилактики, основанный на внешнем контроле и на устаревших нормативных документах, не обеспечивает достаточной эффективности воздействия [15].

Распространённости НИ в ОРИТ способствуют тяжесть состояния больных, возраст и наличие сопутствующих заболеваний, агрессивность и техногенность ИТ, профиль больницы и ОРИТ, характер оборудования и расходного материала, политика применения антимикробных препаратов (АМП) и резистентность микроорганизмов [16-21].

НИ составляют 44% от всех инфекций в ОРИТ, а у 18,9% больных они развиваются в ходе интенсивной терапии. Риск развития инфекционных осложнений повышается до 60% при длительности госпитализации более пяти дней [20, 22, 23].

Эпидемиология НИ в ОРИТ была изучена в мультицентровых исследованиях: European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) study [24], Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an IMCS/ICM [17] и EPIC II study [25]. Среди факторов риска развития НП в ОРИТ называют: длительность ИВЛ, реинтубацию, профилактическое применение антибиотиков, тяжесть состояния больного, сопутствующие заболевания дыхательной системы, ожоги, нейрохирургические и кардиохирургические операции, травму, острый респираторный дистресс-синдром, миоплегию, энтеральное питание и др. [26-30].

НП занимает третье место в структуре всех госпитальных инфекционных осложнений после инфекций мягких тканей и мочевыводящих путей и составляет 15-18% [2, 31]. Уже в 50х годах ХХ века пневмония, вызванная грам-отрицательными палочками, рассматривалась в качестве основной причины смерти в стационарах [20]. Этому способствовало расширение использования ИВЛ и антибиотиков [29,31]. Несмотря на развитие систем инфекционного контроля, НП и сейчас остаётся наиболее частой инфекцией в ОРИТ.

В США НП стоит на втором месте среди госпитальных инфекций [31, 32]. Это осложнение развивается у 0,5-0,8% госпитализированных больных, а в ОРИТ - в 10-15 раз чаще (9-24% при ИВЛ более 48 часов). Высокая летальность определяет её медицинское значение: 10-25% вне ОРИТ и 25-70% в ОРИТ [33, 34]. НП значительно ухудшает течение заболевания, увеличивает летальность, длительность госпитализации и стоимость лечения [13, 35, 36].

Особенно остро проблема стоит в ОРИТ хирургического профиля [28, 37]. Удельный вес НПивл составляет от 16,8 до 68% в структуре госпитальной пневмонии [2, 18, 36, 38-40]. Многоцентровое европейское исследование, проведённое в 1995 году, показало, что НПивл являлась наиболее часто встречаемой НИ у больных, требующих ИВЛ [24]. Частота НПивл варьировала от 6 до 30 случаев на 100 больных, или 15 на 1000 дней ИВЛ [17, 31, 32]. Аналогичные данные приводят J.Chastre и J.Fagon, котрые указывают, что риск развития НПивл составляет 8-27% , или 5-10 случаев на 1000 дней ИВЛ [41]. Результаты изучения НИ в 207 больницах Великобритании показали, что у 28% пациентов при проведении ИВЛ развивается НПивл [38].

Многоцентровое исследование 2006 года, касающееся 28 ОРИТ в США и Канаде, показало наличие НПивл у 20% больных при ИВЛ [42]. Наиболее часто НПивл развивается у больных хирургического профиля - у 22% при ИВЛ более двух суток [37].

Доказательством важности проблемы НПивл может служить тот факт, что за последние восемь лет было опубликовано около 300 обзоров, касающихся этой темы [26]. По объёму исследований это сопоставимо с проблемой сепсиса и синдрома острого лёгочного повреждения [43]. Такое количество работ, на наш взгляд, связано с отсутствием единства по вопросам идентификации, предотвращения и интенсивной терапии НПивл, о чём свидетельствуют данные Европейского аудита [21].

Данные, касающиеся влияния НПивл на исходы, атрибутивную летальность, мер профилактики, опубликованные в многочисленных исследованиях, часто различаются. Это связано с разным дизайном исследований: особенностями национальной системы здравоохранения, типом больницы и ОРИТ, тяжестью состояния больных [22, 29, 30, 36, 39, 40, 42, 43].

Развитие НПивл значимо ухудшает исходы лечения. Летальность при НПивл у больных на ИВЛ в 1995 году составляла 24-71% [13, 33, 35]. Из семи исследований в пяти было показано достоверное увеличение атрибутивной летальности при НПивл [34, 44]. Улучшение диагностики, совершенствование антимикробной терапии не привело к существенному снижению летальности в настоящее время. Так, по данным "Руководства по лечению НП в Великобритании", опубликованного в 2008 году, летальность при НПивл составляет 24-50% и увеличивается при наличии полирезистентной флоры до 76% [45].

Распространённость НПивл в конкретном ОРИТ рассчитывается по формуле, предложенной Центром по контролю заболеваемости США: количество случаев НПивл, умноженное на 1000 и делённое на общее количество дней ИВЛ [46].

Распространённость НПивл можно оценить только при унификации критериев диагностики, одинаковых для всех ОРИТ. При сравнении полученных результатов необходимо учитывать специфику ЛПУ и ОРИТ. Эти определения должны быть недвусмысленны, высокочувствительны, специфичны, воспроизводимы и, соответственно, надёжны [5, 15, 47]. Такой подход был использован немецкими исследователями, изучавшими НИ в 227 ОРИТ в течение пяти лет [19]. Унифицированные подходы к диагностике НПивл были созданы в Канаде [42].

Наиболее проверенными на практике являются определения, разработанные Программой нозокомиальных инфекций (Hospital Infections Program) Центров по контролю заболеваемости США (Centers for Disease Control) для Национальной программы эпидемиологического наблюдения за внутрибольничными инфекциями (США) - National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) [46].

Создание первого на основе доказательной медицины руководства по НПивл (Guidelines for management of hospital-acquired pneumonia in the UK) было стимулировано Департаментом здравоохранения Великобритании. Внём были использованы данные из 10 руководств, подготовленных на основе мнения экспертов, использовано 6592 цитаты и 743 статьи [45].

Очевидно, что существует необходимость адаптации предложенных критериев регистрации НПивл для стационаров нашей страны с учётом вида ЛПУ и ОРИТ, характера основного заболевания и тяжести состояния больных.