Нозокомиальная пневмония у взрослых. Факторы риска. Российские национальные рекомендации, 2009

Российское респираторное общество (РРО)
Общероссийская общественная организация
"Федерация анестезиологов и реаниматологов" (ФАР)
Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ)
Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии
и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ)
Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов
Российское общество патологоанатомов

Список сокращений: [показать]

АБП антибактериальный препарат НПивл нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией лёгких (НПивл = ВАП)

АБТ антибактериальная терапия НФГ нефракционированный гепарин

АГ аминогликозиды ОДН острая дыхательная недостаточность

АМП антимикробный препарат ОПЛ oстрое повреждение лёгких

БАЛ бронхо-альвеолярный лаваж ОРДС острый респираторный дистресс-синдром

БЛРС бета-лактамазы расширенного спектра ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии

ВПЖ вентиляция в положении на животе ПРВ полирезистентные возбудители

ГОБ грамотрицательные бактерии СПИД синдром приобретённого иммунодефицита

ГКС глюкокортикостероиды СОМ свободно откашливаемая мокрота

ЖКТ желудочно-кишечный тракт ТА трахеальный аспират

ЗЩ "защищённая" щётка ФХ фторхинолоны

ИВЛ искусственная вентиляция лёгких ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь лёгких

ИТ интенсивная терапия ЦС цефалоспорины

КОЕ колониеобразующая единица ЭИТ эндотрахеальная интубационная трубка

КТ компьютерная томография ЭТА эндотрахеальная аспирация

ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение APACHE II шкала оценки острых и хронических функциональных изменений

МПК минимальная подавляющая концентрация CPIS клиническая шкала оценки инфекции лёгких

НВЛ неинвазивная вентиляция лёгких FiO₂ фракция кислорода во вдыхаемом воздухе, %

НДП нижние дыхательные пути MRSA метициллинорезистентный S. aureus

НИ нозокомиальные инфекции РаО₂ парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, мм рт.ст.

НМГ низкомолекулярный гепарин PaO₂/FiO₂ респираторный индекс

НП нозокомиальная пневмония РЕЕР положительное давление конца выдоха

Содержание

Факторы риска

Б.З. Белоцерковский, Б.Р. Гельфанд,
Д.Н. Проценко, А.И. Ярошецкий

Выделяют множество причин, которые определяют высокую частоту развития нозокомиальной инфекции нижних дыхательных путей [7, 9, 11, 13, 28, 29]:

пожилой возраст;
бессознательное состояние;
аспирация;
экстренная интубация;
длительная (более 48 часов) ИВЛ;
зондовое питание;
горизонтальное положение;
проведение операций и анестезии;
ОРДС;
хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ)

Таблица 2

Наиболее значимые факторы риска развития НП

Фактор риска OR* (95% CI)

Сердечно-лёгочная реанимация 5,13 (2,14–12,26)

Длительная седация 4,40 (1,83–10,59)

Экстренная интубация 7,6 (2,51–12,24)

ИВЛ более 48 часов 3,7 (1,98–11,04)

Оценка по шкале комы Глазго менее 9 баллов 6,78 (2,12–10,68)

Аспирация 9,2 (2,28–12,44)

Оперативное вмешательство 4,2 (2,16–11,92)

* Oтношение шансов (odds ratio)— определяется как отношение шансов события в одной группе к шансам события в другой или как отношение шансов того, что событие произойдёт, кшансам того, что событие не произойдёт.

Статистический анализ демонстрирует, что практически те же факторы, которые определяют риск развития НП, являются и детерминантами летального исхода при этом осложнении.

Вероятность смерти больных повышается при продолжительности ИВЛ более трёх суток на фоне пневмонии, тяжёлом состоянии больных во время начала ИВЛ (APACHE II > 19 баллов), сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы и лёгких, а также у лиц пожилого и старческого возраста.

Оценка тяжести состояния в день начала ИВЛ по APACHE II является информативной для определения риска развития НПивл в дальнейшем.

Знание этих факторов позволяет своевременно повысить уровень динамического наблюдения, с тем чтобы начать применение адекватной программы профилактики и своевременного лечения развивающегося осложнения.

Независимыми факторами риска неблагоприятного исхода являются выделение возбудителей НП, характеризующихся множественной устойчивостью к АМП, и неадекватная стартовая антимикробная химиотерапия.