Российское респираторное общество (РРО)
Общероссийская общественная организация
"Федерация анестезиологов и реаниматологов" (ФАР)
Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ)
Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии
и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ)
Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов
Российское общество патологоанатомов

Список сокращений: [показать]

Содержание

• Введение
• Определение и классификация
• Эпидемиология
• Факторы риска
• Патогенез и клинико-диагностические критерии
• Этиология и чувствительность возбудителей
• Антимикробная терапия
• Неантимикробная терапия
• Профилактика
• Патологическая анатомия
• Библиография

Г.М. Галстян, Б.Р. Гельфанд, О.Д. Мишнёв,
В.А. Руднов, А.И. Синопальников, А.Г. Чучалин

Патогенез нозокомиальной пневмонии

Возникновение инфекционного процесса в лёгких во время госпитализации встационаре следует рассматривать как результат нарушения баланса между факторами противоинфекционной защиты и факторами, связанными с основным заболеванием или лечением, способствующими попаданию в дыхательные пути значительного количества потенциально патогенных микроорганизмов. Таким образом, обязательным условием развития НП является преодоление механизмов антимикробной защиты, включающих кашель, мукоцилиарный клиренс, местный иммунитет и др. (рис. 1) [11, 48-51].

Выделяют два вида источников инфицирования нижних дыхательных путей (НДП)- экзогенные и эндогенные.

Эндогенные источники

Эндогенные источники инфицирования НДП имеют ведущее значение в реализации инфицирования. В качестве таковых рассматриваются микрофлора ротоглотки, придаточных пазух носа, носоглотки, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), кожи, а также возбудители из альтернативных очагов инфекции. В этой связи главными путями эндогенного проникновения инфекции в НДП являются:

• аспирация секрета ротоглотки, содержащего потенциальных возбудителей НП;
• аспирация нестерильного содержимого пищевода/желудка;
• гематогенное распространение из отдалённого очага инфекции

Однако патогенетическое значение отмеченных путей проникновения инфекции в дыхательные пути не равнозначно: основным является аспирация содержимого ротоглотки, контаминированного бактериями.

Колонизация ротоглотки S. pneumoniae, анаэробами, реже H. influenzae характерна для многих здоровых людей. Между тем колонизация ротоглотки грамотрицательными бактериями (ГОБ), и прежде всего P. aeruginosa и Acinetobacter spp., в норме встречается крайне редко. Вероятность орофарингеальной колонизации P. aeruginosa и энтеробактериями возрастает по мере увеличения длительности пребывания в стационаре и (или) увеличения степени тяжести заболевания. При этом риск развития НП у пациентов с колонизацией верхних дыхательных путей ГОБ возрастает почти в 10 раз по сравнению с лицами без заселения ротоглотки данными микроорганизмами [52-54].

Частота аспирации существенно возрастает при нарушении сознания, расстройствах глотания, снижении рвотного рефлекса, замедлении опорожнения желудка, угнетении двигательной активности ЖКТ. Опасность аспирации секрета ротоглотки увеличивается у пациентов, которым проводят ИВЛ, в силу наличия эндотрахеальной интубационной трубки (ЭИТ), препятствующей спонтанной экспекторации мокроты и акту глотания. Бактериальная колонизация ротоглотки при ИВЛ увеличивает риск развития пневмонии из-за возможности миграции бактерий вокруг манжеты интубационной трубки.

Кроме того, присутствие ЭИТ в трахее повреждает локальные механизмы антимикробной защиты, усиливает адгезию бактерий к эпителию, а значит - и колонизацию НДП. Формированию и поддержанию колонизации трахеобронхиального дерева способствует образование биоплёнок на поверхности ЭИТ.

Образование биоплёнок характерно для бактерий, обладающих адгезинами, обеспечивающими прикрепление к пластиковым поверхностям и белкам внеклеточного матрикса. В составе биоплёнок бактерии оказываются защищенными от действия АБП и факторов антимикробной защиты хозяина. Полагают, что в процессе ИВЛ под действием воздушного потока бактерии из биоплёнок могут разноситься в интактные отделы лёгких [55].

Важную роль в патогенезе НП играет транслокация условно-патогенных бактерий из ЖКТ. Значительное число бактерий, обитающих в желудочно-кишечном тракте здорового человека, как анаэробов, так и аэробов, поддерживает адекватную моторную, секреторную и метаболическую функции желудочно-кишечного тракта. Именно анаэробная часть кишечной микрофлоры обеспечивает колонизационную резистентность и подавляет рост потенциально патогенной аэробной бактериальной микрофлоры. Однако при многих тяжёлых хронических заболеваниях и критических состояниях развивается ишемия кишечной стенки и нарушаются моторная, секреторная и барьерная функции кишечника. Происходит ретроградное заселение кишечной микрофлорой верхних отделов ЖКТ, а также, из-за нарушения барьерной функции энтероцитов, - транслокация бактерий и их токсинов в портальный и системный кровоток [56, 57].

Желудок в норме является стерильным, прежде всего вследствие кислой реакции его содержимого. Колонизации желудка кишечной флорой способствуют исходная ахлоргидрия и гипохлоргидрия, неадекватная энтеральная нутритивная поддержка (или её полное отсутствие), наличие назоинтенстинального дренирования, назначение лекарственных средств, повышающих рН желудочного содержимого (антациды, Н2блокаторы, ингибиторы протонной помпы).

Экзогенные источники

К экзогенным источникам инфицирования лёгких относят объекты внешней среды, прямо или опосредованно соприкасающиеся с дыхательными путями больного. Это воздух, ингалируемые медицинские газы, оборудование для проведения ИВЛ (эндотрахеальные и трахеостомические трубки, респираторы, дыхательные контуры, катетеры для санации трахеобронхиального дерева, бронхоскопы), а также микрофлора других пациентов и медицинского персонала.

Диагностика нозокомиальной пневмонии

Клиническая картина НП характеризуется появлением "свежих" очагово-инфильтративных изменений на рентгенограмме грудной клетки в сочетании с такими признаками инфекционного заболевания, как лихорадка, выделения гнойной мокроты и (или) лейкоцитоз. К числу формализованных диагностических критериев НП следует отнести:

1. Появление на рентгенограмме "свежих" очагово-инфильтративных изменений в лёгких.
2. Два из приведённых ниже признаков:
   • лихорадка > 38,3° C;
   • бронхиальная гиперсекреция;
   • РаО₂/FiО₂ < 240
3. Два из приведённых ниже признаков:
   • кашель, тахипноэ, локально выслушиваемые инспираторная крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание;
   • лейкопения (< 4,0 х 10⁹/л) или лейкоцитоз (> 12,0 х 10⁹/л), палочкоядерный сдвиг (> 10%);
   • гнойная мокрота/бронхиальный секрет (> 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения при малом увеличении - х100)

Однако на практике представленные клинические, лабораторные и рентгенологические критерии в диагностике НП оказываются не вполне надёжными, особенно у пациентов, находящихся на механической вентиляции.

Сходную картину могут давать тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии с развитием инфаркта лёгкого, ателектазы, лекарственные реакции, лёгочные геморрагии, острый респираторный дистресс-синдром и др.

Клинический диагноз НП в 10-29% случаев не находит подтверждения при аутопсии; c другой стороны, обнаруживаемая при аутопсии НП оказывается нераспознанной по данным прижизненного клинико-рентгенологического обследования в 20-40% случаев.

При подозрении на НП все пациенты должны подвергаться определённому клиническому обследованию. Оно включает в себя изучение истории заболевания, учёт специфических клинических ситуаций, предполагающих большую вероятность конкретных возбудителей заболевания (см. раздел "Этиология"), физическое обследование.

Лучевая диагностика нозокомиальной пневмонии*

* Материал по лучевой диагностике предоставлен М.А. Максимовой, врачом-рентгенологом ГКБ N 1 им. Н.И. Пирогова, Москва.

Рентгенография грудной клетки в переднезадней и боковой проекциях является обязательной составляющей клинического обследования у больных с подозрением на пневмонию.

В большинстве случаев полученных при этом данных достаточно для выявления изменений лёгких, определения их характеристик (очаговые, инфильтративные изменения), оценки их объёма и выявления осложнений (полостей распада, абсцессов, плеврита и т.д.). При этом следует иметь в виду, что примерно у 10% пациентов с пневмонией патологических изменений на рентгенограммах грудной клетки не выявляется, а у пациентов с иммунодефицитом различного генеза этот процент может достигать 20-30%.

Компьютерная томография органов грудной клетки вследствие высокой разрешающей способности и отсутствия суммационного эффекта является наиболее чувствительным методом оценки лёгочной паренхимы и органов средостения. При пневмониях она используется главным образом со следующими целями:

• для исключения предрасполагающих заболеваний (хронической обструктивной болезни лёгких, опухолей, тромбоэмболии лёгочной артерии, инфаркта лёгких, отёка лёгких, респираторного дистресс-синдрома, гиповентиляции и т.д.);
• для дифференцирования между инфильтративными изменениями, ателектазами и плевральным выпотом;
• для прослеживания прогрессирования изменений в лёгочной ткани и оценки эффективности терапии;
• для точной локализации поражения перед бронхоскопией или бронхо-альвеолярным лаважем

С целью диагностики пневмоний компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки в настоящее время показана:

• больным с высоким клиническим подозрением на наличие лёгочной инфекции при отсутствии изменений на рентгенограмме, особенно больным с иммунодефицитом (ВИЧ-инфицированные и онкологические больные, получающие иммуносупрессивную и цитостатическую терапию, пациенты со сниженным гуморальным иммунитетом: миелома, хронический лимфолейкоз, болезнь "трансплантат против хозяина" и т.д., пациенты с сахарным диабетом, алкоголики);
• больным, находящимся на ИВЛ (поскольку диагностическая информация на переднезадней рентгенограмме оказывается недостаточной для выявления изменений в нижних отделах лёгких)

Стандартная КТ проводится в режиме лёгочного сканирования с толщиной среза 10 мм и дополняется компьютерной томографией высокого разрешения, которая осуществляется в режиме высокого пространственного разрешения (костный алгоритм), при коллимации 2 мм с шагом томографа 10-20 мм и ограничением поля зрения (FOV) на высоте максимально глубокого вдоха пациента.

Рентгенологическая картина нозокомиальной пневмонии достаточно разнородна. Большая часть нозокомиальных инфекций вызывает появление фокусов бронхопневмонической инфильтрации - пятнистых очагов уплотнения лёгочной ткани. Учитывая это, альтернативным диагнозом нозокомиальной пневмонии может быть аспирационная пневмония, особенно если она двухсторонняя и локализуется в задних отделах лёгких.

Другой рентгенологической картиной может быть долевая или сегментарная инфильтрация (плевропневмонический тип), с видимыми на этом фоне просветами бронхов, отграниченная междолевой плеврой. Подобная рентгенологическая картина характерна также для внебольничных пневмоний, в частности вызванных S.pneumoniae и M. pneumoniae.

Установление этиологии нозокомиальной пневмонии по скиалогической картине в большинстве случаев невозможно, однако некоторые особенности рентгено-семиотики при различных видах внутрибольничных пневмоний известны.

Клебсиеллёзная инфекция чаще всего вызывает верхнедолевую (лобарную) плевропневмонию, резко отграниченную междолевой плеврой, протекающую часто с увеличением объёма доли вследствие отёка, с характерным прогрессирующим течением, развитием некрозов и полостей распада.

Пневмония, вызванная стафилококками, обычно представлена двухсторонними, случайно распределёнными округлыми фокусами уплотнения, с быстрым прогрессированием, появлением полостей распада с формированием кольцевидных структур (септическая эмболия).

При пневмонии, вызванной синегнойной и кишечной палочками, поражаются преимущественно нижние доли лёгких, с наличием пятнистых участков бронхопневмонической инфильтрации либо множественных узелков с полостями в них.

Динамический рентгенологический или КТ-контроль позволяет оценивать изменения в лёгочной ткани на фоне проводимой терапии. При оценке повторных исследований, особенно в начальные сроки, очень важно акцентировать внимание на появлении свежих фокусов уплотнения лёгочной ткани, даже выраженных в минимальной степени, что свидетельствует о прогрессировании заболевания и недостаточной эффективности проводимой антибактериальной терапии.

Напротив, уже в ранние сроки лечения обособление фокусов инфильтрации, их подчёркнутые контуры, даже при сохранении их размеров, свидетельствуют о его эффективности. Появление полостей распада в ранее определявшихся фокусах воспалительной инфильтрации при сохранении их размеров является естественным отражением патоморфологических изменений, обусловленных характером флоры, и не должно расцениваться как проявление прогрессирования заболевания.

При массивной долевой плевропневмонии восстановление воздушности лёгочной ткани может имитировать на рентгенограммах появление полостей распада, что легко разграничивается при проведении КТ.

В более поздние сроки течения нозокомиальных пневмоний длительное сохранение имеющихся изменений, увеличение размеров фокусов инфильтрации с нечёткостью их наружных контуров, появление в них неправильной формы полостей распада, выявление свежих очагов и участков воспалительной инфильтрации, увеличение количества и повышение плотности жидкости в плевральных полостях свидетельствуют о недостаточной эффективности проводимой терапии.

КТ благодаря высокому разрешению контраста и отсутствию проекционных наслоений является наиболее чувствительным методом оценки лёгочной паренхимы. Стандарт для исследования лёгких - спиральная КТ. Она позволяет выявить и количественно оценить воспалительные, в том числе и скрытые, лёгочные поражения, полостные изменения, бронхоэктазы, уточнить локализацию поражений перед выполнением бронхо-альвеолярного лаважа, биопсией лёгкого, дифференцировать лёгочные и плевральные изменения.

У всех пациентов необходимо определение газов в артериальной крови и/или проведение пульсоксиметрии с оценкой сатурации (SaО₂). Целесообразно использовать объективную шкалу диагностики пневмонии, представленную в таблице 3.

Шкала диагностики пневмонии - CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) - шкала клинической оценки инфекции легких, представляет собой балльную оценку 7 клинических, лабораторных и рентгенологических параметров (табл. 3).

Общая сумма баллов ≥ 7 с высокой долей вероятности указывает на то, что определяемая у пациента клиническая симптоматика обусловлена инфекционным процессом в легких, а при показателе ≤ 6 – диагноз НП является сомнительным.

Шкала CPIS также может применяться для контроля динамики состояния пациента в процессе лечения и для принятия решения о необходимости изменения или прекращения АБТ (см. ниже).

Микробиологическая диагностика

Важнейший этап диагностического поиска - установление этиологического диагноза НП. Программа микробиологической диагностики включает исследование биологического материала из дыхательных путей, крови и плевральной жидкости.

Микробиологическое исследование крови является необходимым при обследовании пациента с подозрением на НП. До начала АБТ целесообразно произвести забор двух образцов венозной крови из двух разных вен (предпочтительно в специальные флаконы для крови). При этом следует строго соблюдать правила асептики и обрабатывать место забора 70% этиловым спиртом, затем - 1-2% раствором йода.

Пункцию вены следует проводить только после полного высыхания антисептика, причём нельзя пальпировать её после дезинфекции кожи. У взрослых пациентов необходимо отбирать не менее 20 мл крови на каждый образец, так как это приводит к существенному повышению частоты положительных результатов. К сожалению, чувствительность этого метода не превышает 25%, а специфичность ограничивается большой вероятностью того, что у госпитализированных пациентов (особенно тяжелобольных) могут иметь место многочисленные источники бактериемии. Соответственно, микроорганизмы, выделенные из крови, могут рассматриваться как возбудители НП лишь в тех случаях, если аналогичную микробиологическую "находку" удаётся обнаружить и при исследовании образцов из НДП.

Микробиологическое исследование образцов клинического материала из НДП должно проводиться у всех пациентов с НП.

Несмотря на то, что диагностическая ценность исследования свободно откашливаемой мокроты (СОМ) (микроскопия окрашенных по Граму мазков, культуральное исследование) у пациентов без ИВЛ ограниченна, данный вид биологического материала является основным в микробиологических лабораториях.

Обязательной является оценка пригодности образца мокроты до проведения культурального исследования. Мокрота считается удовлетворительной по качеству, если при микроскопии окрашенного по Граму мазка с увеличением х100 обнаруживается > 25 нейтрофилов и < 10 эпителиальных клеток в поле зрения.

Значение культурального исследования мокроты также состоит и в выявлении резистентных штаммов вероятных возбудителей НП. Следует помнить, что даже при выделении из мокроты микроорганизмов могут возникнуть сложности с интерпретацией результата исследования. С целью разграничения колонизации и инфекции следует проводить критическую оценку значимости выделенных микроорганизмов, так как образцы мокроты часто контаминированы микрофлорой, колонизирующей ротоглотку и верхние дыхательные пути у госпитализированных пациентов.

Трахеальный аспират (ТА) также обладает недостатками, аналогичными таковым свободно откашливаемой мокроты. Однако его ценность существенно возрастает при проведении совместного анализа данных микроскопии после окраски по Граму (наличие полиморфно-ядерных лейкоцитов, макрофагов, эпителиоцитов, микроорганизмов) и культурального исследования (рост микроорганизмов, которые присутствовали в мазке). Было показано, что правильная интерпретация результатов микроскопии ТА приводила к снижению неадекватного выбора эмпирической АБТ.

У интубированных пациентов с подозрением на НП наиболее доступным способом получения материала для микробиологического исследования является эндотрахеальная аспирация (ЭТА). Подобно исследованию мокроты у неинтубированных пациентов, ЭТА характеризуется ограниченной диагностической ценностью - при чувствительности, достигающей 38-82%, специфичность метода не превышает 72-85%. В этой связи основное значение микробиологического исследования эндотрахеальных аспиратов состоит в исключении определённых видов возбудителей НП при отрицательных результатах исследования. Так, отсутствие Pseudomonas spp. в материале, полученном при ЭТА, указывает на крайне низкую вероятность синегнойной этиологии заболевания. При количественной оценке диагностически значимыми являются титры микробных тел ≥ 10⁵ КОЕ/м л.

Роль инвазивных диагностических методов при обследовании пациентов с подозрением на НП остаётся противоречивой.

При исследовании образца, полученного при проведении бронхо-альвеолярного лаважа (БАЛ), можно судить о микробной обсеменённости большого числа альвеол (10⁶). Чувствительность и специфичность исследования образца БАЛ при титре микробных тел > 10⁴ КОЕ составляют 63-100 и 66-96% соответственно [5].

Определённой популярностью пользуется метод взятия материала из бронхов с помощью "защищённой" щётки (ЗЩ), которая предотвращает контаминацию микрофлорой верхних дыхательных путей.

Данный метод заключается в использовании "защищённого" катетера-щётки, который выдвигается примерно на 3 см от конца бронхоскопа в нужный субсегментарный отдел бронхиального дерева. Если при этом визуализируется гнойный секрет, то щётка проворачивается в нём несколько раз; после взятия материала щётка втягивается во внутреннюю канюлю, та - в наружную, после чего катетер извлекается из внутреннего канала бронхоскопа. После очистки канюли 70% раствором этилового спирта она отрезается стерильными ножницами, помещается во флакон, содержащий 1,0 мл транспортной среды, и максимально быстро доставляется в микробиологическую лабораторию.

Диагностически значимым уровнем микробной обсеменённости, разделяющим колонизацию и инфекцию, является титр 10³ КОЕ/мл. При этом чувствительность и специфичность метода достигают 58-86 и 71-100% соответственно.

Очевидно, что роль и место неинвазивных (мокрота, ЭТА) и инвазивных (ЗЩ,БАЛ) диагностических методов должны определяться исходя из клинической целесообразности их применения и доступности. "Конечной точкой", определяющей диагностическую ценность неинвазивных и инвазивных методов, сравнительная характеристика которых представлена в таблице 4, являются результаты лечения. В этой связи важно подчеркнуть, что в настоящее время только в одном рандомизированном исследовании получены некоторые доказательства преимуществ использования инвазивных диагностических методов (ЗЩ и БАЛ) по сравнению с неинвазивной тактикой ведения пациентов.

Метаанализ четырёх рандомизированных контролируемых исследований (628 пациентов), в которых оценивалась ценность инвазивных методов диагностики НПивл, показал отсутствие влияния их использования на летальность, однако оно приводило к снижению частоты назначения АМП.

Диагностический торакоцентез показан только при наличии плеврального выпота c толщиной слоя свободно смещаемой жидкости на латерограмме не менее 10 мм или при тяжёлом состоянии пациента, прежде всего для дифференциальной диагностики эмпиемы плевры и парапневмонического выпота.

Исследование плевральной жидкости должно включать определение содержания белка, глюкозы, активности лактатдегидрогеназы, рН, подсчёт форменных элементов крови, окраску по Граму, на кислотоустойчивость, микроскопию мазков с последующим культуральным исследованием.

Серологические исследования имеют ограниченную диагностическую ценность и, как правило, при обследовании пациентов с подозрением на НП не используются. Эти тесты, имеющие эпидемиологическое значение, в части случаев могут оказаться полезными в ретроспективной диагностике, например, легионеллёзной инфекции.

Таблица 4

Краткая характеристика методов получения клинического материала для микробиологического исследования при НП

"Качественные" методы	Комментарии	"Количественные" методы	Комментарии
Культуральное исследование крови	Проводится у всех пациентов с подозрением на НП	Эндотрахеальная аспирация	Диагностически значимый титр микробных тел ≥105 КОЕ/мл
Свободно откашливаемая мокрота	Обязательно проведение оценки качества мокроты	Бронхо-альвеолярный лаваж	Диагностически значимый титр микробных тел > 104 КОЕ/мл
Трахеальный аспират	Достоверность результатов повышается при совместной оценке данных микроскопии и культурального исследования	"Защищённые" щётки	Диагностически значимый титр микробных тел ≥ 103 КОЕ/мл
Диагностический торакоцентез	При наличии плеврального выпота с толщиной слоя свободно смещаемой жидкости на латерограмме > 10 мм или при тяжёлом состоянии пациента

Рекомендации

1. Микроскопия окрашенного по Граму мазка свободно откашливаемой мокроты или ТА может быть использована для выбора эмпирической АБТ и увеличения диагностической ценности шкалы CPIS (уровень рекомендаций В).
2. Наличие нового и прогрессирующего инфильтрата на рентгенограмме органов грудной клетки в сочетании с двумя из трёх клинических признаков (температуры > 38°С, лейкоцитоза/лейкопении, гнойного отделяемого из дыхательных путей) является наиболее точным клиническим критерием для начала эмпирической АБТ (уровень рекомендаций В).
3. Повторный анализ необходимости назначения АБТ проводится на основании клинической оценки (в динамике) и результатов количественного исследования материала из НДП на третий день терапии (или раньше - по решению лечащего врача) (уровень рекомендаций В).
4. Оценка по модифицированной шкале CPIS ≤ 6 является объективным критерием для отбора группы пациентов с низким риском наличия бактериальной НП, однако требует дополнительного подтверждения для пациентов с НПивл (уровень рекомендаций B).
5. Количественное культуральное исследование следует проводить при изучении образцов, полученных ЭТА, БАЛ или ЗЩ, причём каждый из этих методов имеет определённый диагностический порог, преимущества и недостатки. Выбор конкретного метода зависит от доступности, стоимости метода и локальной экспертизы (уровень рекомендаций B).