Российское респираторное общество (РРО)
Общероссийская общественная организация
"Федерация анестезиологов и реаниматологов" (ФАР)
Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ)
Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии
и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ)
Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов
Российское общество патологоанатомов

Список сокращений: [показать]

Содержание

• Введение
• Определение и классификация
• Эпидемиология
• Факторы риска
• Патогенез и клинико-диагностические критерии
• Этиология и чувствительность возбудителей
• Антимикробная терапия
• Неантимикробная терапия
• Профилактика
• Патологическая анатомия
• Библиография

В.Б. Белобородов, А.В. Дехнич, Р.С. Козлов,
Г.К. Решедько, С.В. Сидоренко

Этиология

НП может вызываться различными возбудителями (табл. 5) и иметь полимикробный характер.

НП и НПивл наиболее часто вызываются аэробными грамотрицательными микроорганизмами, такими как P. aeruginosa, E. coli, K.pneumoniae и Acinetobacter spp. Достаточно часто при НП выделяются грамположительные бактерии, включая метициллинорезистентные S.aureus (MRSA).

В некоторых ситуациях возрастает значение других микроорганизмов (см. табл. 5). Частота полирезистентных возбудителей НП, таких как S.maltophilia и B. cepacia, варьирует в зависимости от стационара, популяции пациентов, типа ОРИТ, что ещё раз свидетельствует о необходимости проведения локального эпидемиологического надзора за этиологией и антимикробной резистентностью.

НП, вызванная анаэробами, может быть следствием аспирации у неинтубированных пациентов, однако редко встречается у пациентов с НПивл. НП, вызванная несколькими возбудителями, чаще возникает у взрослых пациентов с ОРДС.

Роль L. pneumophila как возбудителя НП более высока у пациентов с иммунодефицитными состояниями, и в частности после трансплантации органов.

Частота НП, вызванных вирусом гриппа, респираторно-синцитиальным вирусом, цитомегаловирусом и вирусом простого герпеса, является очень низкой. У пациентов без иммунодефицитов НП, вызванные грибами, практически не встречаются.

Следует подчеркнуть, что выделение некоторых микроорганизмов из мокроты или трахеального аспирата свидетельствует скорее о колонизации материала, чем об их этиологической значимости. К микроорганизмам, которые не имеют этиологической значимости при НП у пациентов без иммунодефицитных состояний, относятся Streptococcus viridans, Enterococcus spp., коагулазонегативные стафилококки, Neisseria spp., грибы.

Выводы

1. Чаще всего НП имеет полимикробную этиологию и вызывается бактериями (уровень рекомендаций А).
2. Большинство случаев НП вызывается аэробными грамотрицательными бактериями (P. aeruginosa, K. pneumoniae, Acinetobacter spp.) и грам-положительными кокками (S.aureus) (уровень рекомендаций А).
3. Анаэробы, легионеллы, вирусы и грибы являются редкими возбудителями НП (уровень рекомендаций B).
4. Streptococcus viridans, Enterococcus spp., коагулазонегативные стафилококки, Neisseria spp. не имеют этиологической значимости при НП у пациентов без иммунодефицитных состояний (уровень рекомендаций С).
5. Распространённость полирезистентных возбудителей варьирует в зависимости от популяции пациентов, стационара, типа ОРИТ, что подчёркивает необходимость проведения локального эпидемиологического мониторинга (уровень рекомендаций B).
6. Полирезистентные возбудители чаще выделяются от пациентов с тяжёлыми хроническими заболеваниями, факторами риска развития пневмонии ипоздней НП (уровень рекомендаций B).

Чувствительность к антибиотикам основных возбудителей НП

При выборе АМП для эмпирической АБТ НП клиницисты должны ориентироваться на локальные данные по резистентности возбудителей в тех отделениях лечебного учреждения, где находятся пациенты с НП. Это обусловлено значительными вариациями преобладающих возбудителей и их чувствительности к антибиотикам в зависимости от профиля отделения. Важным является периодическое обновление этих данных, так как резистентность к АМП может изменяться со временем в зависимости от структуры и частоты их использования.

Вследствие значительных вариаций в профилях резистентности не только в регионе, но и в пределах города приведение данных многоцентровых исследований резистентности основных возбудителей НП представляется нецелесообразным.

Enterobacteriaceae

Наличие или отсутствие выработки БЛРС этими микроорганизмами, без сомнения, является наиболее значимым для адекватного выбора АМП. Практически все представители семейства Enterobacteriaceae обладают способностью к выработке БЛРС, но наиболее часто она встречается у E. coli иK.pneumoniae, являющихся одними из основных возбудителей НП.

У представителей семейства Enterobacteriaceae следует знать наличие резистентности к следующим АМП:

• ингибиторозащищённым пенициллинам (например, амоксициллину/клавуланату);
• цефалоспоринам III–IV поколения (качественный тест на продукцию БЛРС);
• карбапенемам (например, меропенему);
• фторхинолонам (например, ципрофлоксацину);
• аминогликозидам (гентамицину и амикацину)

Для микроорганизмов, продуцирующих хромосомные бета-лактамазы (Enterobacter spp., Morganella spp., Serratia spp.), дополнительно следует определять чувствительность к цефалоспоринам IV поколения (цефепиму).

P. aeruginosa

Данный микроорганизм обладает способностью выработки резистентности ко всем имеющимся в клинической практике АМП, причём у 30–50% пациентов она развивается при проведении монотерапии.

Вследствие этого для проведения адекватной эмпирической терапии НП, вызванной P. aeruginosa, следует знать резистентность к следующим АМП:

• цефалоспоринам III–IV поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидиму, цефоперазону, цефепиму, причём рекомендуется определять чувствительность к каждому из этих АМП);
• сульбактамсодержащим бета-лактамам (цефоперазону/сульбактаму или пиперациллину/тазобактаму), карбапенемам с антисинегнойной активностью (меропенему, имипенему, дорипенему, причём рекомендуется определять чувствительность к каждому из этих АМП);
• фторхинолонам с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацину, левофлоксацину);
• аминогликозидам (гентамицину, амикацину, причём рекомендуется определять чувствительность к каждому из этих АМП);
• полимиксинам В и Е.

Acinetobacter spp. Acinetobacter spp. также обладает природной резистентностью ко многим АМП. Традиционно надёжной активностью в отношении Acinetobacter spp. обладают карбапенемы (имипенем, меропенем), сульбактамсодержащие препараты (цефоперазон/сульбактам, ампициллин/сульбактам) и поли- миксин. Для проведения адекватной терапии НП, вызванной Acinetobacter spp., следует знать резистентность к:

• цефалоспоринам III–IV поколения (цефтриаксону, или цефотаксиму, или цефтазидиму, или цефепиму);
• сульбактамсодержащим бета-лактамам (цефоперазону/сульбактаму или ампициллину/сульбактаму);
• карбапенемам (имипенему, или меропенему, или дорипенему);
• фторхинолонам (ципрофлоксацину или левофлоксацину);
• аминогликозидам (гентамицину или амикацину)

S. maltophilia

В отношении данного микроорганизма активны фактически только два антимикробных препарата - ко-тримоксазол и тикарциллин/клавуланат.

S. aureus

Наиболее значимой проблемой у S. aureus является резистентность к метициллину, обусловливающая также устойчивость ко всем бета-лактамам. В отношении подобных штаммов гарантированной активностью обладают линезолид и ванкомицин, причём до сих пор в России нет сообщений о выделении ванкомицино- или линезолидорезистентных штаммов.