Российское респираторное общество (РРО)
Общероссийская общественная организация
"Федерация анестезиологов и реаниматологов" (ФАР)
Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ)
Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии
и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ)
Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов
Российское общество патологоанатомов

Список сокращений: [показать]

Содержание

• Введение
• Определение и классификация
• Эпидемиология
• Факторы риска
• Патогенез и клинико-диагностические критерии
• Этиология и чувствительность возбудителей
• Антимикробная терапия
• Неантимикробная терапия
• Профилактика
• Патологическая анатомия
• Библиография

Б.З. Белоцерковский, Г.М. Галстян, В.А. Руднов

Профилактика является краеугольным камнем проблемы нозокомиальной пневмонии. Осуществление эффективной профилактической программы способствует снижению частоты развития этого жизнеугрожающего осложнения, позволяет сократить продолжительность респираторной поддержки и срок пребывания в ОРИТ, а также затраты на лечение. Успешное предупреждение нозокомиальных инфекций ведёт к снижению селективного давления антимикробных препаратов, применяемых для их лечения, и, соответственно, к улучшению микроэкологической ситуации в стационаре.

Программа профилактики НП основана на понимании факторов риска и включает комплекс взаимосвязанных мероприятий организационного, технического и медицинского характера, усиливающих антиинфекционную защиту самого пациента и снижающих вероятность контаминации и инфицирования. Относительно простые подходы и манипуляции способны существенно уменьшить риск развития НП. Об этом красноречиво свидетельствуют результаты работы тех учреждений, где распространённость НП удалось сократить до пяти случаев на 1000 дней ИВЛ [105].

Некоторые основные мероприятия, направленные на предупреждение модифицируемых факторов риска с целью профилактики НП, имеющие наиболее высокую степень обоснованности, приведены ниже.

Общие рекомендации по инфекционному контролю

• Эпидемиологический надзор: определение частоты развития НП и распространённости НП (число случаев на 1000 дней ИВЛ или на 100 койко-дней).
• Локальный микробиологический мониторинг с оценкой распространённости полирезистентных возбудителей; своевременное информирование клиницистов о полученных данных.
• Сокращение предоперационного периода.
• Адекватная санация экстрапульмональных очагов инфекции.
• Своевременное удаление всех инвазивных устройств (уровень рекомендаций B).
• Тщательная обработка рук (жидкое мыло, локтевые краны, одноразовые салфетки и полотенца, антисептики с доказанной эффективностью, достаточная частота обработки).
• Достаточная комплектация ОРИТ квалифицированным персоналом; снижение соотношения "больной/медсестра" максимум до 2:1.
• Обучение персонала: гигиена рук, обработка кожного покрова и ротоглотки пациентов, правила ухода за больными с нарушенным сознанием и бульбарными расстройствами, получающими респираторную поддержку и небулайзерную терапию, искусственное энтеральное питание.
• Изоляция больных с инфекционными осложнениями и носителей полирезистентной госпитальной микрофлоры.
• Контроль за проведением АМТ, направленный на уменьшение селективного давления АМП, снижение риска колонизации и инфекции полирезистентными микроорганизмами (формулярная система, учёт локальных микробиологических данных, де-эскалация, сокращение продолжительности лечения, по показаниям - комбинированная терапия)

Профилактика орофарингеальной колонизации и аспирации

• Следует избегать спонтанной экстубации и реинтубации (уровень рекомендаций B)
• Предпочтительна оротрахеальная интубация (в отличие от назотрахеальной) (уровень рекомендаций B) - риск синусита
• Ограничение применения миорелаксантов и седативных препаратов (уровень рекомендаций А)
• При отсутствии противопоказаний пациент должен находиться в положении с приподнятой под углом 30-45° верхней частью туловища (уровень рекомендаций В), особенно при проведении энтерального питания (уровень рекомендаций B)
• Адекватный туалет ротоглотки: аспирация слизи специальным катетером, полоскание рта, чистка зубов, обработка ротоглотки с 0,12% хлоргексидином (уровень рекомендаций В)
• Постоянная аспирация секрета из надманжеточного пространства (уровень рекомендаций C)
• Применение эндотрахеальных трубок с манжетами совершенной конструкции (уровень рекомендаций C)
• Контроль за давлением в манжете эндотрахеальной трубки: оптимальное давление - 25-30 см вод.ст.
• Перед экстубацией следует удалять секрет из ротоглотки и надманжеточного пространства (уровень рекомендаций А)
• При решении вопроса о профилактике стресс-язв строго оценивать соотношение "риск/польза"
• Определение строгих показаний для НВЛ (уровень рекомендаций А): НВЛ может быть с успехом использована у пациентов с тяжёлой пневмонией, ХОБЛ и застойной сердечной недостаточностью, однако при ОРДС на фоне абдоминального сепсиса НВЛ неэффективна и жизнеопасна
• Ранний перевод на энтеральное питание (уровень рекомендаций В): энтеральное питание уменьшает количество осложнений, связанных с центральным венозным катетером, обладает энтеропротективным действием и препятствует транслокации микробов и их токсинов

Борьба с экзогенным инфицированием

• При видимом загрязнении руки необходимо мыть водой с мылом в течение 10 секунд. В остальных случаях следует проводить гигиеническую антисептику рук с помощью спиртового антисептика (уровень рекомендаций А)
• Следует проводить гигиеническую антисептику рук, даже если руки визуально не загрязнены (уровень рекомендаций А)
• Следует проводить гигиеническую антисептику рук перед непосредственным контактом с пациентом; перед надеванием стерильных перчаток при постановке центрального внутрисосудистого катетера; перед постановкой мочевых катетеров, периферических сосудистых катетеров или других инвазивных устройств, если эти манипуляции не требуют хирургического вмешательства; после контакта с интактной кожей пациента (например, при измерении пульса или артериального давления, перекладывании пациента ит.п.); после снятия перча- ток (уровень рекомендаций B)
• Следует проводить гигиеническую антисептику рук при переходе от контаминированных участков тела пациента к чистым при выполнении манипуляций по уходу за пациентом; после контакта с объектами окружающей среды, включая медицинское оборудование, находящимися в непосредственной близости от пациента (уровень рекомендаций B)
• Следует надевать перчатки перед контактом с пациентом и снимать после завершения процедуры. Перчатки необходимо менять при переходе к другому больному и в промежутках между процедурами у одного пациента
• Не следует применять для антисептики рук салфетки/шарики, пропитанные антисептиком (уровень рекомендаций B)
• Мероприятия по совершенствованию гигиены рук должны быть неотъемлемой частью программы инфекционного контроля в лечебно-профилактическом учреждении и иметь приоритетное финансирование (уровень рекомендаций B)

Рекомендации по интубации трахеи и проведению ИВЛ

• Соблюдение правил асептики при интубации трахеи (уровень рекомендаций А)
• Применение эндотрахеальных трубок с антимикробным и препятствующим формированию биоплёнки покрытием (уровень рекомендаций В)
• Применение протоколов перевода на спонтанное дыхание и протоколов седации с целью сокращения продолжительности ИВЛ (уровень рекомендаций А)

Рекомендации по санации трахеобронхиального дерева

• Перед санацией трахеобронхиального дерева надевать стерильные или чистые одноразовые перчатки (уровень рекомендаций А)
• Применение закрытых аспирационных систем; максимальная длительность использования у одного пациента не установлена (уровень рекомендаций В)
• Для разжижения секрета использовать стерильные растворы (уровень рекомендаций А)
• Ежедневно проводить термическую дезинфекцию трубок от системы для санации и резервуара для сбора секрета (уровень рекомендаций B)
• Использовать только индивидуальные трубки от системы для санации и резервуар для сбора секрета (уровень рекомендаций А)

Рекомендации по трахеостомии и уходу за пациентами с трахеостомой

• Больным, нуждающимся в длительной ИВЛ, показана трахеостомия
• Трахеостомию следует выполнять в стерильных условиях (уровень рекомендаций А)
• Замену трахеостомической трубки следует выполнять в стерильных условиях (уровень рекомендаций B)
• Трахеостомические трубки многоразового использования следует подвергать стерилизации или дезинфекции высокого уровня (уровень рекомендаций B)

Рекомендации по уходу за интубированными больными и обслуживанию дыхательной аппаратуры

• Не следует без особых показаний (видимое загрязнение, падение на пол) производить замену дыхательного контура (уровень рекомендаций А); частота замены контура - раз в семь дней (уровень рекомендаций А)
• Своевременное удаление конденсата из контура (уровень рекомендаций А)
• Для заполнения увлажнителей следует использовать стерильную или пастеризованную воду (уровень рекомендаций B)
• Применение тепловлагообменников предпочтительнее, чем использование тепловых увлажнителей (уровень рекомендаций А). Тепловлагообменники неприемлемы у пациентов с высоким риском обструкции дыхательных путей.

Для защиты дыхательного контура от контаминации рекомендуется использование бактериальных фильтров. Применение бактериальных фильтров не способствует снижению частоты развития НП (уровень рекомендаций C)

• Преимущественное использование одноразовых материалов для проведения ИВЛ и ухода за дыхательными путями (уровень рекомендаций А)
• Надлежащая дезинфекция и стерилизация оборудования для проведения респираторной терапии и бронхоскопов
  Предпочтение следует отдавать термическим методам дезинфекции (уровень рекомендаций А)
  Ингалятор после использования подвергать термической или химической дезинфекции (уровень рекомендаций А)
  Проводить тщательную очистку всех частей дыхательной аппаратуры перед дезинфекцией (уровень рекомендаций А)

Лекарственные средства для профилактики НП

• Селективная деконтаминация кишечника показана определённым группам больных (пациенты с политравмой, изолированной черепно-мозговой травмой, абдоминальным сепсисом, онкологическими заболеваниями, перенёсшие трансплантацию печени, с оценкой по АРАСНЕ II 20-29 баллов) (уровень рекомендаций B)
• Обработка ротовой полости антисептиками (уровень рекомендаций B)

Профилактика пневмонии у больных без ИВЛ

• Ранняя мобилизация, побудительная спирометрия, глубокое дыхание, стимуляция откашливания