к.м.н. И.И. Садовникова,
РГМУ

Углубленное изучение эпидемиологии воспалительных заболеваний респираторного тракта выявляет все большее число штаммов вирулентных микроорганизмов. С другой стороны, получены многочисленные доказательства роста устойчивости уже известных возбудителей (пневмококка) к антибиотикам. Параллельно возрастает роль учета факторов риска неблагоприятного исхода заболеваний у определенного контингента больных. Это создает необходимость разработки новых подходов к назначению антибактериальной терапии больным с пневмониями.

Невозможность своевременно и информативно выявить возбудителя при острых пневмониях привела к появлению классификации данной патологии, в которой основной упор делается на те условия, где возникает заболевание, предполагая тем самым вид микрофлоры, послужившей причиной патологического процесса:

• внегоспитальные (домашние) пневмонии у лиц в тесно взаимодействующих коллективах;
• домашние пневмонии у лиц с тяжелыми соматическими заболеваниями;
• госпитальные (нозокомиальные) пневмонии;
• аспирационные пневмонии;
• пневмонии у лиц с тяжелым иммунодефицитом.

Особое внимание уделяется домашним пневмониям (внегоспитальным), в виду охвата ими большого количества трудоспособного населения. Патогенетической флорой в данном случае является так называемая "нормальная" флора "нестерильных" отделов верхних дыхательных путей (полость рта, носоглотки, носа). Ее вирулентность проявляется только в условиях нарушения местного иммунитета легочной ткани.

Основными бактериальными возбудителями считаются:

• Streptococcus pneumoniae - грамположительные кокки во всех возрастных группах (более 30% случаев);
• Haemophilus influenzae - грамотрицательные палочки, чаще всего встречаются у курильщиков и больных хроническим обструктивным бронхитом (5-18%)
• Mycoplasma pneumoniae- возбудитель внеболь-ничной пневмонии у 2-3% лиц моложе 35 лет. Данный микроорганизм лишен внешней мембраны, что делает его резистентным к β-лактамным антибиотикам;
• Chlamidia pneumoniae - только внутриклеточный паразит, вызывает пневмонию нетяжелого течения в 2-8% случаев;
• Часто упоминаемый возбудитель рода Legionella (грамотрицательные палочки, облигатные патогены) - является причиной пневмонии только в 2-10% случаев, однако, находятся на втором месте по летальным исходам.

Патогенетические механизмы развития пневмонии следующие:

Аспирация секрета ротоглотки - основной путь инфицирования бронхиального дерева и паренхимы! Микроаспирация секрета - физиологический феномен, наблюдающийся у 70% здоровых людей во время сна. Если у здорового человека механизм мукоциллиарного клиренса, антибактеральная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов, кашлевой рефлекс обеспечивают дренаж дистальных отделов бронхиального дерева и элиминацию инфицированного секрета, то при банальной респираторно-вирусной инфекции снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, что создает благоприятные условия для пневмонии.

Гематогенный путь из внелегочных очагов инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, тромбофлебит глубоких вен таза).

Проникновение инфекции из соседних пораженных органов и тканей или при проникающих ранениях грудной клетки.

Обращает на себя внимание активизация различной патогенной флоры в разное время года. В зимний период наиболее часто встречаются стрептококки, гемофильная палочка, вирус гриппа, PC-вирус. В осенне-весенний период - вирус парагриппа, а также микоплазма. Лето - период легионеллы (активное использование кондиционеров). Недостаточная чувствительность лабораторных методов исследования, а чаще просто отсутствие их массового проведения, более чем в 50% случаев делают невозможным выявление патогенной флоры у наших пациентов.

Таким образом, в большинстве случаев домашних пневмоний выбор антибактериального лечения проводится эмпирически, основываясь на статистических данных о наиболее вероятном возбудителе и на характерном течении заболевания.

Важным моментом в изучении принципов лечения пневмоний стало появление случаев, вызываемых антибиотикорезистентными штаммами пневмококка. По сведениям американского торакального общества (АТО) их количество составляет до 40% и более. В связи с этим эксперты АТО предлагают ввести так называемые "модифицирующие" факторы, способствующие появлению того или иного вида возбудителя (табл. 1). Фактор "возраста" при отсутствии сопутствующих заболеваний считается минимально значимым.

С учетом перечисленных факторов риска предложено разделить всех больных на 3 группы (или категории) (табл. 2).

Установленный диагноз внебольничной (домашней) пневмонии является абсолютным показанием к назначению антибиотиков. Уже говорилось о том, что выбор производится в большинстве случаев эмпирически. При этом важно учитывать пути инфицирования (чаще аспирационный), оценивать профиль безопасности антибиотика, достижение им высоких концентрация в очаге инфекции, удобство применения, оптимальность соотношения стоимость/эффективность.

В настоящее время большинство рекомендаций содержат указания на введение пероральных форм антибиотиков, апеллируя следующими аргументами:

• для современных пероральных препаратов характерна высокая биодоступность, сопоставимая с инъекционными формами;
• современные макролиды, цефалоспорины второго и третьего поколения, респираторные фторхинолоны позволяют проявлять высокую активность по отношению к большинству возбудителей;
• они позволяют удешевить курс антибиотикотерапии.

Таблица 3. Рекомендации различных научных обществ по выбору АМП при внебольничной пневмонии
Научные общества	Амбулаторное лечение (общая палата)	Стационарное лечение	Лечение в ОРИТ/тяжелая ВП
Американское общество инфекционных болезней	Препараты выбора: доксициклин, макролиды или АПФХ (в зависимости от региональных данных чувствительности S. pneumoniae, риска инфицирования ПРП, возраста, сопутствующей патологии)	Препараты выбора: цефалоспорины III или ингибиторозащищенные β-лактамы + макролиды или АПФХ (монотерапия)	Препараты выбора: цефалоспорины III или ингибиторозащищенные Р-лактамы + АПФХ или макролиды Структурные заболевания легких: антисинегнойные β-лактамы + фторхинолоны
Канадское общество инфекционных болезней/ Канадское торакальное общество	Препараты выбора: макролиды (при ХОБЛ - кларитромицин, азитромицин) Альтернатива: доксициклин При наличии "модифицирующих" факторов: АПФХ или амоксициллин/ клавуланат, цефалоспорины II + макролиды	Препараты выбора: АПФХ Альтернатива: цефалоспорины II-III-IV + макролиды	Препараты выбора: АПФХ + цефалоспорины III или ингибиторозащищенные β-лактамы Альтернатива: макролиды + цефалоспорины III или ингибиторозащищенные β-лактамы Предполагается P. aeruginosa: Ципрофлоксацин + антисинегнойные β-лактамы или аминогликозиды; антисинегнойные β-лактамы + аминогликозиды + макролиды
Американское торакальное общество	Препараты выбора: "новые" макролиды (кларитромицин, азитромицин), доксициклин; При наличии "модифицирующих" факторов: β-лактамы + макролиды (или доксициклин) или АПФХ	Препараты выбора: β-лактамы + макролиды или доксициклин, или АПФХ	Препараты выбора: цефалоспорины III + макролиды или фторхинолоны Факторы риска P.aeruginosa: антисинегнойные р-лактамы + ципрофлоксацин или антисинегнойные β-лактамы + аминогликозиды + азитромицин или фторхинолоны без антисинегнойной активности
Британское торакальное общество	Препараты выбора: амоксициллин Альтернатива: эритромицин или кларитромицин	Препараты выбора: аминопенициллины + макролиды Альтернатива: АПФХ	Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины III + макролиды ± рифампицин Альтернатива: АПФХ + бензилпенициллин
Японское респираторное общество	Препараты выбора: пенициллины или цефалоспорины При подозрении на "атипичные" возбудители: макролиды или тетрациклины	Молодые, без сопутствующей патологии Препараты выбора: фторхинолоны Пожилые, сопутствующие заболевания Препараты выбора: карбапенемы + тетрациклины или макролиды Альтернатива: цефалоспорины III + клиндамицин + тетрациклины или макролиды	Специально не обсуждается

Из материалов таблицы 3 видно, что большую часть рекомендованных препаратов представлена макролидами.

Согласно результатам исследования ESAC в большинстве стран Европы макролиды занимают второе место по объему потребления среди антибиотиков, применяющихся в амбулаторной практике. "Новые макролиды", в частности, кларитромицин (Фромилид) входят в первую пятерку наиболее активно продаваемых в мире.

Чем обусловлена такая популярность указанных препаратов?

1. Широким спектром активности: грамположительные кокки, хламидии, микоплазма, легионелла, кампилобактер, возбудители коклюша, дифтерии, Moraxella cattarrhalis, Haemophilus influenzae.
2. Наличием постантибиотического эффекта, в основе которого необратимые изменения в рибосомах микроорганизма, вследствие чего усиливается и пролонгируется антибактериальное действие.
3. Возможностью противовоспалительного и иммуномодулириующего воздействия:
   • модулирующее влияние на функции нейтрофилов (фагоцитоз, хемотаксис, киллинг),
   • ингибирование окислительного "взрыва" как следствие, уменьшение повреждающего действия собственных тканей,
   • усиление секреции противовоспалительных цитокинов,
   • увеличение эндогенной выработки глюкокортикоидов (особенно характерно для кларитромицина).
4. Практически полным всасыванием из пищеварительного тракта, быстрым и широким тканевым распределением, медленной элиминацией из тканей, способностью накапливания и длительного сохранения эффективной концентрации в тканях.
5. Возможностью использования короткими курсами, что создает удобство в применении и гарантирует прохождение больным всего курса терапии.

Литература

1. Синопальников А.И., Страчунский Л.С., Сивая О.В. Новые рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией: диагностика, оценка степени тяжести, антибактериальная терапия, профилактика (По материалам рекомендаций Американского торакального общества, 2001 г.) Клиническая микробиология и антимикробная химиотреапия, 2001 г., т.3, №1.
2. Фещенко Ю.И. применение современных макропидов в пульмонологической практике.
3. Страчунский Л.С., Кандалов М.М., Фирсов И.С. (1995) Трехдневный курс азитромицина: новый подход к лечению инфекций респираторного тракта. Клин, фармакол. и терапия., 4:67-74.
4. Фомина И.П. (1995) Современные макролиды, особенности действия, значение в лечении бактериальных инфекций. Антибиотики и химиотерапия, 9(40): 47-56.
5. Блюменталь И.Я. Рекомендации по применению ступенчатой антибиотикотерапии.
6. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии //Под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Москва, 2002 г.
7. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике //Пособие для врачей. Москва, 2003 г.
8. Антимикробная терапия для практического врача //Consilium-medicum 2001, том 3, № 1.
9. Козлов С.Н., Рачина С А. Роль макропидов в лечении инфекций нижних дыхательных путей. Consilium -Medicum, том №5, 4/2003Г.
10. Niederman M.S., Bass J.B., Campbell G.D., etal. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993; 148:1418-26.
11. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. European Study on Community-acquired Pneumonia (ESOCAP) Committee. Eur Resp J 1998; 14: 986-91.
12. Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell LA. et at. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2000; 31:347-82.
13. Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.F., et al. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis 2000; 31:383-421.
14. Management of community-acquired pneumonia in the era of pneumococcal resistance. A report from the drug-resistant Streptococcus pneumoniae therapeutic working group. Arch Intern Med 2000; 160:1399-408.
15. Gordon G.S., Throop D., Berberian L, etal. Validation of the therapeutic recommendations of the American Thoracic Society (ATS) guidelines for community-acquired pneumonia in hospitalized patients. Chest 1996; 110:55S.
16. Mandell L.A., Niederman M. The Canadian Community-acquired Pneumonia Consensus Conference Group. Antimicrobial treatment of community-acquired pneumonia in adults: a conference report. Can Infect Dis 1993; 4:25-8.
17. Woodhead М., Macfarlane J., for the BTS CAP Guidelines Committee. Local antibiotic guidelines for adult community-acquired pneumonia (CAP): a survey of UK hospital practice in 1999. J Antimicrob Chemother 2000; 46:141-3.
18. Societe de Pathologie Infectieuse Langue Francaise. Infections des voies respiratories: conference de consensus en therapeutique anti-infectieuse. Rev Med Infect 1991; 21:1-8.
19. Hori S., Sato J., Kawamura M. (1996) Macrolides increase endogenous glucocorticoid levels. In: The 36th Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. New Orleans, abstr.A83.
20. Piscitelli S.C., Danziger L.H., Rodvold K.A. (1992) Clarithromycin and azithromycin: new macrolide antibiotics. Clin. Pharmacol., 11:137-152.
21. Prevention of recurrent attacks of rheumatic fever. Recommendation of AHA committee ob the council of cardiovascular disease in the young (1988). Circulation, 78:1082.
22. Smith C.R. (1988) The spiramycin paradox. J. Antimicrob. Chemother., 22:23-26.
23. Sugiyama Y., Kitamura S., Kasahara T. (1997) Cytokines production from alveolar macrophages of rats fed by long term, low dose erythromycin. In: European Respiratory Society. Annual Congress., abstr.: 0432.

Источник: РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 14, № 4, 2006