Содержание Эпидемиология и Этиология ТЭЛА Патогенез ТЭЛА Классификация ТЭЛА Клиника ТЭЛА Алгоритмы диагностики ТЭЛА Лечение и вторичная профилактика ТЭЛА Особенности ведения больных ТЭЛА в некоторых специфических клинических ситуациях

Тромбоэмболия легочной артерии (конспект практического врача) Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это окклюзия главного ствола легочной артерии или ее ветвей различного калибра тромбом, первично образовавшимся в венах большого круга кровообращения либо в правых полостях сердца и принесенным в сосудистое русло легких током крови. Тромбоэмболия легочной артерии по МКБ-10 относится к 5-й группе "Легочное сердце и нарушения легочного кровообращения" IХ класса "Болезни системы кровообращения".

Учитывая множество вариантов течения, проявлений, выраженности симптомов ТЭЛА, классификацию данной патологии осуществляют на основании различных факторов:

1. По остроте развития патологического процесса
   • Острая - внезапное начало, боль за грудиной, одышка, снижение артериального давления, признаки острого легочного сердца, возможно развитие обструктивного шока;
   • Подострая - прогрессирование дыхательной и правожелудочковой недостаточности, признаки тромб­инфарктной пневмонии;
   • Хроническая, рецидивирующая - повторные эпизоды одышки, признаки тромбинфарктной пневмонии, появление и прогрессирование хронической сердечной недостаточности с периодами обострений, появление и прогрессирование признаков хронического легочного сердца.

2. В зависимости от локализации тромба (место закупорки сосуда)
   • Эмболия на уровне сегментарных артерий.
   • Эмболия на уровне долевых и промежуточных артерий.
   • Эмболия на уровне главных легочных артерий и легочного ствола.

   В упрощенном виде деление ТЭЛА согласно уровню локализации классифицируют как закупорку мелких или крупных ветвей легочной артерии (по объему поражения сосудов)

   • массивная (сопровождается шоком/гипотензией);
   • субмассивная (сопровождается дисфункцией правого желудочка без гипотензии);
   • немассивная (нет гемодинамических нарушений или признаков правожелудочковой недостаточности).

3. В зависимости от локализации тромба (сторона поражения)
   • правая;
   • левая;
   • двусторонняя

4. В зависимости от степени нарушения перфузии легких

   Степень	Ангиографический индекс, баллы	Перфузионный дефицит, %
   I (легкая)	До 16	До 29
   II (средняя)	17–21	30–44
   III (тяжелая)	22–26	45–59
   IV (крайне тяжелая)	27 и более	60 и более

5. В зависимости от характера гемодинамических расстройств

   Гемодинамические расстройства	Давление, мм рт. ст.					СИ, л/(мин м2)
   	в аорте	в правом желудочке
   		систолическое	конечно- диастолическое	среднее	в легочном стволе
   Умеренные или без них	Выше 100	Ниже 40	Ниже 10	Ниже 19	Ниже 25	Равен и выше 2,5
   Выраженные	То же	40–59	10–14	19–24	25–34	То же
   Резко выраженные	Ниже 100	Равно и выше 60	Равно и выше 15	Равно и выше 25	Равно и выше 35	Ниже 2,5

6. По клинической симптоматике (наличию осложнений)
   • С развитием инфаркта легкого (I26) - "Инфарктная пневмония" (соответствует тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии) – манифестирует остро возникшей одышкой, усугубляющейся при переходе пациента в вертикальное положение, кровохарканьем, тахикардией, периферическими болями в грудной клетке (место поражения легкого) в результате вовлечения в патологический процесс плевры.
   • С развитием легочного сердца (I26.0) - "Острое легочное сердце" (соответствует тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии) – внезапно возникшая одышка, кардиогенный шок или гипотензия, загрудинная стенокардитическая боль.
   • "Немотивированная одышка" (соответствует рецидивирующей ТЭЛА мелких ветвей) – эпизоды внезапно возникшей, быстро проходящей одышки, которые после некоторого времени могут проявиться клиникой хронического легочного сердца. У пациентов с таким течением заболевания в анамнезе обычно отсутствуют хронические кардио–пульмональные заболевания, а развитие хронического легочного сердца является следствием кумуляции предшествующих эпизодов ТЭЛА [3].

7. По этиологии:
   • связанная с глубоким венозным тромбозом;
   • амниотическая, связанная:
     • с абортом (O03-O07);
     • внематочной или молярной беременностью (O00-O07, O08.2);
     • беременностью и родами (O88);
   • идиопатическая (без установленной причины).

В руководстве Европейского кардиологического общества от 2000 г. [4] было предложено классифицировать ТЭЛА по объему поражения легочных сосудов (массивная, субмассивная и немассивная [показать] ) и по остроте развития патологического процесса (острая, подострая и хроническая рецидивирующая [показать] )

В новом руководстве от 2008 г. [5] термины "массивная", "субмассивная" и "немассивная ТЭЛА" признаны "вводящими в заблуждение", некорректными. Авторы документа предлагают использовать стратификацию больных на группы высокого и невысокого риска, а среди последних выделять подгруппы умеренного и низкого риска. Для определения риска ESC рекомендует ориентироваться на три группы маркеров – клинические маркеры, маркеры дисфункции ПЖ и маркеры повреждения миокарда (таблица 1).

Таблица 1. Рекомендуемая стратификация риска при ТЭЛА

Группы риска ранней ТЭЛА-зависимой смерти (смерти в стационаре или в течение 30 суток после ТЭЛА)		Маркеры риска			Тактика ведения
		Клинические	Дисфункции правого желудочка	Повреждения миокарда
		шок гипотензия - снижение систолического АД ниже 90 мм рт. ст. или падение АД на ≥ 40 мм рт. ст. в течение не менее чем 15 мин, вне связи с аритмией, гиповолемией или сепсисом;	ЭхоКГ - признаки дилятации, гипокинезии или перегрузки ПЖ Дилятация ПЖ по результатам спиральной КТ Повышение в крови уровня BNP или NT-Pro-BNP Повышение давления в правых отделах сердца по результатам катетеризации сердца	Положительный тест на тропонин Т или I
Высокий - превышающий 15%		+	+	+	Тромболизис/ тромбэктомия
			При наличии клинических маркеров высокого риска (шока, гипотензии) подтверждения принадлежности к группе высокого риска за счет маркеров дисфункции ПЖ и повреждения миокарда не требуется.
Не высокий < 15%	Умеренный до 15%	-	+	+	Госпитализация
			+	-
			-	+
	Низкий < 1 %	-	-	-	Выписка из стационара и амбулаторное лечение

Таким образом, уже при быстром обследовании у постели больного можно определить, относится пациент к группе высокого риска ранней смерти или нет. При дальнейшем обследовании тех, у кого нет клинических признаков высокого риска (шока, гипотензии), можно оценить риск более точно. Такой подход позволяет в максимально ранние сроки определиться с тактикой ведения больных и своевременно назначить необходимое лечение больным высокого риска.

Литература

1. Верткин А. Л., Тополянский А. В. Тромбоэмболия легочных артерий. Лечащий врач N8, 2003 (Архив журнала)
2. МКБ 10 пересмотра
3. Sharma G.V.R.K, Schoolman M., Sasahara A.A.: Diagnosis and Treatment of Pulmonary Embolism. In Melvin M., Sheinman, M.D.(eds.): Cardiac Emergencies. W.B. Saunders Company, 1984, p.349.
4. Torbicki A., van Beek E. J. R., Charbonnier B. et al. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology. European Heart Journal 2000; 21: 1301-1336.
5. Torbicki A., Perrier A., Konstantinides S. et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2008; 29 (18): 2276-2315.