Островок здоровья
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Диагностика венозной тромбоэмболии: что нового? Prof. Haim Bitterman Carmel Medical Centre,
Венозный тромбоз (ВТ) и его катастрофическое осложнение — тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — остаются сложными и нередко несвоевременно распознанными заболеваниями, а проблема их возникновения, профилактики и лечения, на протяжении полутора веков привлекающая внимание исследователей, все еще не решена и дискуссионна во многих аспектах. Диагностические ошибки, возникающие при установлении диагноза венозной тромбоэмболии (ВТЭ) являются скорее правилом, нежели исключением. Диагностика ТЭЛА — трудная задача для практикующих врачей в связи с тем, что клиническая картина ассоциируется с обострением основного заболевания (ИБС, ХСН, ХЗЛ) или является одним из осложнений онкологических заболеваний, травм, обширных хирургических вмешательств, а специфические методы диагностики, такие как ангиопульмонография, сцинтиграфия, перфузионновентиляционные исследования с изотопами, спиральная компьютерная и магнитнорезонансная томография, осуществимы в единичных научномедицинских центрах. Ситуация осложняется тем, что ТЭЛА далеко не всегда можно легко заподозрить и подтвердить, надежные диагностические методы требуют времени и финансовых затрат, в то время как тромбоэмболия во многих случаях развивается стремительно и ведет к жизнеугрожающему состоянию. Тромбоэмболия легочной артерии — это окклюзия просвета основного ствола или ветвей легочной артерии частичками тромба, сформировавшегося в венах большого круга кровообращения или полостях правого сердца, переносимыми в малый круг кровообращения с током крови. Тромбоз ЛА — локальное тромбообразование в системе легочных артерий [15]. Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии являются разными проявлениями одной патологии — венозной тромбоэмболии [7]. В 70–90 % случаев причиной ТЭЛА является тромбоз глубоких вен, и наоборот — у половины пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей имеются тромбоэмболические поражения легочных сосудов (чаще асимптомные). ТЭЛА — третий по распространенности вид патологии сердечнососудистой системы после ИБС и инсульта. Ежегодно от ТЭЛА умирают 0,1 % населения земного шара [15]. ТЭЛА — причина гибели 1 из 1000 пациентов с ВТЭ, 8 % пациентов с тромбозами глубоких вен умирают на протяжении месяца. Точные статистические данные по заболеваемости и смертности от ТЭЛА на сегодняшний день неизвестны, однако примерно распространенность ТЭЛА, по данным 25летнего популяционного исследования M.D. Silverstein et al. (1998), проведенного в штате Миннесота (США), оценивается как 1 случай на тысячу населения в год. Разные исследования показывают разные результаты — от 0,5 до 2 на тысячу населения в год. Однако риск ТЭЛА резко возрастает у лиц, находящихся на стационарном лечении (независимо от диагноза). P.D. Stein et al. (2004) показали, что среди госпитализированных пациентов распространенность ТЭЛА в США достигает 0,4 %. Наряду с этим количество нефатальных асимптомных тромбоэмболий легочного русла определить пока не удается. Ежегодная частота развития ВТЭ в общей популяции колеблется от 107 до 160 случаев на 100 000 населения. В США ежегодно регистрируется около 450 000 случаев ТГВ и 650 000 случаев ТЭЛА. И хотя чаще всего ВТЭ развивается на фоне предрасполагающих состояний, в частности длительной иммобилизации, после ортопедических вмешательств или операций на органах брюшной полости, при опухолях, однако примерно в 50 % случаев ВТЭ могут носить идиопатический характер. По данным Европейского общества кардиологов, во Франции ежегодно регистрируют до 100 тыс. случаев ТЭЛА, в Англии и Шотландии — 5 тыс., в Италии — 60 тыс., а в США — около 650 тыс. [15]. К сожалению, в Украине на сегодняшний день нет такой статистики, но, без сомнения, реальное количество диагностируемых тромбоэмболий в нашей стране намного меньше. Вероятная частота ТЭЛА в Украине составляет примерно 50 тыс. случаев в год, в т.ч. с летальным исходом — более 10 тыс. В Украине ТЭЛА осложняет 0,1–0,3 % хирургических оперативных вмешательств и диагностируется в 12 % всех случаев аутопсий, а у больных пожилого и старческого возраста по причине сердечнососудистых заболеваний — более чем в 20 % случаев. Среди госпитализированных пациентов 70 % приходится на долю терапевтических больных [15]. Распространенность ТЭЛА у умерших пациентов в больницах составляет примерно 12–15 %, по данным аутопсий, и этот показатель остается стабильным на протяжении, по крайней мере, последних четырех десятилетий. При этом своевременное лечение ТЭЛА может быть очень эффективным. Именно поэтому более чем 90 % больных, умерших от ТЭЛА, относятся к тем, у кого не был установлен правильный диагноз и, соответственно, кому не было назначено адекватное лечение. По данным Фремингемского исследования, ТЭЛА составляет 15,6 % от всей внутригоспитальной летальности, причем на хирургических больных приходилось 18 %, а 82 % составили больные с терапевтической патологией. A. Planes с сотрудниками (1996) указывают, что ТЭЛА является причиной 5 % летальных исходов после общехирургических и 23,7 % — после ортопедических операций. Легочная эмболия занимает одно из ведущих мест в акушерской практике: смертность от этого осложнения колеблется от 1,5 до 2,7 % на 10 000 родов, а в структуре материнской смертности составляет 2,8–9,2 %. Среди пациентов терапевтического профиля наиболее часто ТЭЛА развивается при инсульте (56 %), инфаркте миокарда (22 %), острых терапевтических заболеваниях (16 %), новообразованиях (15 %), а также у лиц преклонного возраста (9 %) [15]. При общей хирургической патологии частота тромбоза глубоких вен составляет 32 %, при переломах головки бедренной кости — 45 %, множественных травмах — 50 %, при гинекологических операциях по поводу злокачественных образований — 22 %, доброкачественных — 14 %. При наличии тромбоза глубоких вен нижних конечностей риск ТЭЛА составляет не менее 5–10 %. Венозный тромбоз, выявляемый методами радиометрии с фибриногеном, меченным 125I, и флебографии, диагностируется при инфаркте миокарда у 5–20 % больных, инсульте — у 60–70 %, заболеваниях внутренних органов — у 10–15 %, после ортопедических операций — у 50–75 %, простатэктомии — у 40 %, в абдоминальной и торакальной хирургии — у 30 % пациентов. По данным Европейского общества кардиологов, прижизненно ТЭЛА диагностируют приблизительно в 25 % случаев. Уровень смертности при нелеченной ТЭЛА достигает 30 %, но проведение адекватной антикоагулянтной терапии позволяет снизить эти цифры до 2–8 % [13]. Вероятность рецидивов ТЭЛА у нелеченных больных составляет около 50 %, половина из которых также имеет неблагоприятный прогноз. Примерно у трети больных, перенесших венозную тромбоэмболию, в течение 10 лет развиваются рецидивы заболевания (J.A. Heit, 2002). Каждый пятый из умерших от ТЭЛА больных погиб в течение первого часа от начала заболевания, не дождавшись какойлибо медицинской помощи (J.A. Heit, 2002). В большинстве случаев (70–90 %) причиной развития ТЭЛА является ТГВ. Значительно реже (3– 10 %) источники ТЭЛА локализуются в верхней полой вене и ее притоках, а также в полостях правого сердца. Кроме того, причиной ТЭЛА бывают тромбы с локализацией в правом предсердии при условии его дилатации или мерцательной аритмии. В последнее время появились сообщения об учащении случаев ТЭЛА из бассейна верхней полой вены (до 3,5 %) в результате постановки венозных катетеров в отделениях реанимации и блоках интенсивной терапии. Тромбофлебиты поверхностных вен почти никогда не осложняются ТЭЛА! ТГВ обычно развивается в сосудах нижних конечностей в условиях замедления кровотока, повышения свертываемости крови либо повреждения сосудистой стенки. ТЭЛА, как правило, обусловлена эмболизацией тромбов из проксимальных вен нижних или, гораздо реже, верхних конечностей. Установлено, что 20 % ТГВ голени распространяются проксимально и без лечения могут привести к развитию ТЭЛА. Более активное применение постоянных катетеров и других инвазивных процедур привело к тому, что ТГВ верхних конечностей стали более частым явлением, а их доля в возникновении ТЭЛА возросла до 40 % случаев. Размеры тромбоэмболов определяют их локализацию в сосудах легочной артерии, обычно они фиксируются в местах деления сосудов легкого. По данным различных авторов, эмболизация ствола и главных ветвей легочной артерии имеет место в 50 %, долевых и сегментарных — в 22 %, мелких ветвей — в 30 % случаев. Одновременное поражение артерий обоих легких достигает 65 % всех случаев ТЭЛА, в 20 % — поражается только правое, в 10 % — только левое легкое, нижние доли поражаются в 4 раза чаще, чем верхние доли [15]. Первичный тромботический процесс может локализоваться в глубоких венах голени (венозные синусы камбаловидной мышцы, передняя и задняя большеберцовые вены), бедра и таза (подвздошные вены). При тромбозе подвздошнобедренного венозного сегмента риск ТЭЛА составляет 40–50 %, вен голени — 1–5 %. Наибольшую угрозу представляют так называемые флотирующие тромбы, которые имеют единственную точку фиксации в дистальном отделе, а длина их иногда достигает 15– 20 см. Возникновение флотирующих тромбов часто обусловлено распространением процесса из вен небольшого калибра в крупные вены. При окклюзивном флеботромбозе флотирующая верхушка тромба может стать потенциальным эмболом. Важно отметить, что при наличии флотирующего тромба клинические проявления отсутствуют, так как сохраняется кровоток в пораженной вене. Около 70 % случаев ТЭЛА связаны с наличием флотирующего тромба в глубоких венах илеофеморального сегмента. Оторвавшись от венозной стенки у места образования, тромбы с потоком крови переносятся к ЛА. Локализация тромбоэмболов в сосудистом русле легких во многом зависит от их размеров. Обычно эмболы задерживаются в местах деления артерий, вызывая частичную или, реже, полную окклюзию дистальных ветвей. Существенную роль в развитии ВТЭ имеют факторы риска (ФР), которые способствуют реализации триады Вирхова — повреждение стенки вены, венозный стаз, гиперкоагуляция.
Факторы риска венозного тромбоэмболизма, и ТЭЛА в частности, многообразны: пожилой возраст, длительная обездвиженность (вследствие паралича конечностей, после травм, в послеоперационном периоде, при частых и продолжительных перелетах в самолетах или поездках в автомобилях и т.д.), онкологические заболевания (рис. 1), травмы (особенно переломы крупных костей), хирургические вмешательства (оперативные вмешательства на матке, яичниках, предстательной железе, мочевом пузыре, желудке, толстой кишке и т.д.), особенно при наличии гнойносептических осложнений и внутрисосудистых инвазивных манипуляций (подключичный катетер и др.), прием некоторых лекарственных препаратов (заместительная гормональная терапия, использование оральных контрацептивов, химиотерапия), хроническая сердечная или дыхательная недостаточность, беременность и послеродовой период (риск ВТЭ повышается в 5 раз), тромбофилия, гепарининдуцированная тромбоцитопения, лечение диуретиками, нефротический синдром, системная красная волчанка, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, варикозное расширение вен нижних конечностей, ожирение, сепсис. Ключевыми предрасполагающими факторами ВТЭ со стороны пациента являются: тромбофилические расстройства (например, резистентность к активированному протеину С, антифосфолипидный синдром). Частота тромбофилии у больных с ТГВ составляет около 8 %. Ее клиническими признаками являются: эпизод идиопатического ТГВ без видимых факторов риска; семейный тромбоэмболический анамнез (1–2 случая во II поколении, чаще наследование по аутосомнодоминантному типу); ТГВ у лиц моложе 50 лет; атипичная локализация венозных тромбозов (мезентериальные, каротидные, церебральные сосуды); ранние инфаркт миокарда и инсульт; рецидивирующие тромбозы. Кроме того, к факторам риска относят наличие ВТЭ в анамнезе, возраст старше 65 лет, беременность, прием эстрогенных препаратов (заместительная гормональная терапия после менопаузы приводит к повышению риска тромбозов и эмболии в 3 раза). Интересно отметить, что в 2002 г. были одновременно опубликованы два краеугольных исследования (Women Health Initiative в США и аналогичная работа в Великобритании), которые показали, что применение заместительной гормональной терапии (ЗГТ) с профилактической целью у здоровых людей (без риска тромбоэмболий) способствует развитию тромбоэмболических осложнений. Риск таких осложнений при применении пероральных эстрогенов возрастает в 4 раза, гестагенов — в 2 раза. Наряду с этим французские исследователи опубликовали результаты исследования ESTНER, в ходе которого изучался риск тромбоэмболических осложнений на фоне приема эстрогенов. Это исследование показало, что риск, связанный с назначением ЗГТ, зависит от лекарственной формы эстрогена. Пероральные эстрогены проходят через печень, что увеличивает образование Среактивного протеина и ингибирует фибринолитический потенциал крови, способствуя активации воспалительных и тромботических внутрисосудистых явлений, повышая риск тромбозов и тромбоэмболий. Трансдермальные эстрогены лишены этих неблагоприятных эффектов. Кроме того, на сегодня доказано, что влияние прогестерона на сердечнососудистую систему также зависит от вида прогестинов и минимально в случае применения синтетических прогестинов и их микронизированных форм. Не удивительно, что в таких развитых странах, как Франция и Италия, ЗГТ назначают преимущественно не гинекологи, а кардиологи. Мы также должны об этом помнить и тщательно взвешивать риски и пользу от применения ЗГТ, прежде всего относительно кардиоваскулярной заболеваемости и смертности. Даже у здоровых людей без какихлибо факторов риска может возникать идиопатическая ТЭЛА. Имеются данные о возникновении ТЭЛА даже у новорожденных. Существует и такое понятие, как тромбоэмболическая болезнь, когда у человека имеются генетически обусловленные нарушения синтеза определенных факторов свертывания (рис. 2). ТЭЛА может развиваться у абсолютно здоровых людей вследствие тромбоза подключичной вены, связанного с длительным вынужденным положением руки, например при продолжительном держании за верхний поручень в транспорте. Причиной ТЭЛА может быть правожелудочковый инфекционный эндокардит, зачастую развивающийся вследствие инвазивных внутрисосудистых процедур, а также у инъекционных наркоманов. У молодых людей к ТЭЛА могут привести воспаление и тромбоз внутренней яремной вены, обусловленные орофарингеальной инфекцией. Имеются данные о том, что ТЭЛА ассоциируется также с такими проблемами, как ожирение, метаболический синдром, артериальная гипертензия, курение, сердечнососудистые события (инфаркт миокарда, инсульт). Так, тромбоэмболические осложнения, по данным разных авторов, встречаются у 30–60 % больных с инсультами, обусловившими паралич нижних конечностей, у 5–35 % пациентов после перенесенного инфаркта миокарда, более чем у 12 % лиц с застойной сердечной недостаточностью. Разумеется, серьезным фактором риска является наличие заболеваний вен нижних конечностей в анамнезе, особенно тромбоз глубоких вен, а также вынужденная гиподинамия. Так, при длительности полетов более 6 часов всем пассажирам рекомендуется избегать пережатия одеждой нижних конечностей и развития дегидратации, а при наличии дополнительных факторов риска ТЭЛА — производить профилактическую компрессию ног с помощью медицинских трикотажных изделий или эластичного бинта. Альтернативный метод — однократное введение перед полетом низкомолекулярного гепарина в профилактической дозе. Профилактическое использование ацетилсалициловой кислоты не рекомендуется [15]. Патогенез ТГВ определяется триадой Вирхова:
Важное значение имеют реакции легких и системы кровообращения на сам эмбол и продуцирование им и агрегатами клеток крови биологически активных веществ (БАВ) — серотонина, гистамина, простагландинов, эйкозаноидов. В ответ на это возникает генерализованный артериолоспазм в малом кругу кровообращения и коллапс сосудов большого круга. Клиническими признаками этого является повышение давления в легочной артерии на фоне снижения системного АД. Непосредственной реакцией на БАВ является формирование бронхилоспазма — рефлекс Эйлера — Лильестранда, который приводит к ДН обструктивного типа. Распространенная тромбоэмболическая окклюзия артериального русла легких ведет к увеличению легочного сосудистого сопротивления, что препятствует выбросу крови из правого желудочка и недостаточному наполнению левого желудочка, развивается легочная гипертензия, острая правожелудочковая недостаточность и тахикардия, снижаются сердечный выброс и АД. Это становится причиной коллаптоидного состояния, уменьшения коронарного кровотока, что может проявиться тяжелой ишемией миокарда, вплоть до возникновения фибрилляции желудочков [9]. Клиническая картина ТЭЛА определяется количеством и калибром обтурированных легочных сосудов, темпами развития эмболического процесса и степенью возникших при этом гемодинамических расстройств. В большинстве случаев имеет место множественная окклюзия нескольких ветвей легочной артерии разного калибра, часто двусторонняя (немассивная ТЭЛА). В более редких случаях происходит массивная тромбоэмболия главных ветвей или ствола легочной артерии. При субмассивной ТЭЛА эмболизируются долевые и сегментарные ветви легочной артерии. В Рекомендациях Европейского общества кардиологов по ТЭЛА (2008) термины "массивная", "субмассивная" и "немассивная" ТЭЛА признаны "вводящими в заблуждение", некорректными. Авторы документа предлагают использовать стратификацию больных на группы высокого и невысокого риска, а среди последних выделять подгруппы умеренного и низкого риска. Высоким риском считается риск ранней смерти (смерти в стационаре или в течение 30 суток после ТЭЛА), превышающий 15 %; умеренным — до 15 %; низким — менее 1 %. Для определения риска Европейское общество кардиологов рекомендует ориентироваться на три группы маркеров — клинические маркеры, маркеры дисфункции ПЖ и маркеры повреждения миокарда. Во многих исследованиях показано, что примерно в 90 % случаев симптоматические ТЭЛА манифестируют с диспноэ, болью в груди или синкопе (P.D. Stein et al., 1991; P.D. Stein et al., 1991; The PIOPED Investigators, 1990; M. Meignan et al., 2000; J.H. Ryu et al., 1998). Безусловно, у всех больных с такой манифестацией заболевания опытный клиницист должен проводить дифференциальную диагностику ТЭЛА. Однако все три симптома (диспноэ, боли в груди, синкопе) имеют низкую специфичность, что и ведет к большому количеству диагностических ошибок. Клиника ТЭЛА включает широкий диапазон состояний: от почти бессимптомного течения до внезапной смерти. В качестве классических вариантов течения заболевания в клинике ТЭЛА выделяют пять клинических синдромов (табл. 1).
Обычно ТЭЛА манифестирует одним из трех клинических вариантов:
В последние годы в Европе нередко используется так называемая Женевская шкала (G. le Gal et al., 2006):
Важной задачей клинического и инструментального исследования больных ТЭЛА является установление источника тромбоэмболии. Однако отчетливые признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей — наиболее частой причины ТЭЛА — обнаруживают лишь в 1/3 случаев. К числу ранних признаков флеботромбоза глубоких вен относятся: спонтанные боли в области стопы и голени, усиливающиеся при ходьбе, появление боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса), локальная болезненность при пальпации по ходу вен, односторонний отек голени, стопы и бедра, выявляемый при осмотре в горизонтальном и вертикальном положении пациента. Рецидивирующее течение ТЭЛА отмечают у 9,4–34,6 % больных с ТЭЛА. Риск рецидива в 2,5 раза выше у мужчин и в 2 раза выше у женщин, принимающих гормональные контрацептивы, и у пациентов с идиопатической формой заболевания. Рецидивирующее течение ТЭЛА может манифестировать (В.Б. Яковлев):
Диагностика
Дифференциальная диагностика ТЭЛА:
Подготовили: О.Н. ПЛЕНОВА, к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренней медицины N 1
По материалам международного курса "Внедрение формулярной системы
Список литературы [показать] Источник: Журнал "Внутренняя медицина" 5-6(17-18), 2009
|
Виртуальные консультации
На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья. Подробнее см. Правила форума
Последние сообщения
Реальные консультации Реальный консультативный прием ограничен. Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам. Заметки на полях Нажми на картинку - Новости сайта Ссылки на внешние страницы
20.05.12
Уважаемые пользователи! Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Тема от 05.09.08 актуальна!
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме 05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция. Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
|
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта. |
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача. Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал. © 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом. |