Е.Н. Клигуненко, В.В. Доценко,
Днепропетровская государственная медицинская академия

Начало: Система гемостаза и венозный тромбоз (последствия, профилактика, лечение), часть 1

Резюме В лекции освещены современные представления о физиологии системы гемостаза, приведены критерии риска развития тромбоэмболических осложнений, принципы лабораторной диагностики, а также методы профилактики и лечения нарушений системы гемостаза.

Лабораторная диагностика

Традиционно в клинике для оценки состояния системы гемостаза используют коагулограмму. Коагулограмма — это "набор тестов, данные которых позволяют описать состояние системы свертывания крови и тех ее компонентов, которые транслируют свою активность на другие системы организма" (З.И. Баркаган, 1989). Применяемые в настоящее время методы лабораторного контроля могут быть разделены на 4 группы:

1. исследование сосудистого гемостаза (время кровотечения);
2. исследование тромбоцитарного гемостаза (подсчет тромбоцитов в периферической крови и определение их агрегационной способности);
3. исследование коагуляционного гемостаза;
4. исследование системы фибринолиза.

Для оценки внешнего пути коагуляции используют определение протромбинового времени (ПВ) свертывания плазмы. Точность определения его зависит от качества тромбопластина, который получают из тканей мозга, легких, плаценты млекопитающих, в том числе и человека. То есть время свертывания плазмы зависит от источника и метода получения тромбопластина [20].

Протромбиновое время можно определять в секундах (норма 12–15 с) с указанием контрольных значений или в процентах. Для этого производят расчет протромбинового индекса (ПИ) по формуле:	(норма 90–105 %)
Поскольку метод не является точным, ВОЗ в 1981–1983 годах по рекомендациям программ Международного комитета по стандартизации в гематологии и Международного комитета по тромбозу и гемостазу предложила определять протромбиновое отношение (ПО):
Для того чтобы показания ПО, определяемые с разными тромбопластинами, математически свести к одной величине, было введено понятие международного нормализованного отношения — MHO (International Normalisation Ratio — INR). MHO позволяет учесть особенности разных тромбопластинов с помощью международного индекса чувствительности — МИЧ (International Sensivity Index — ISI), значения которого указаны на препарате тромбопластина (норма 0,7– 1,1 ед.):

Внутренний путь коагуляции контролируется с помощью определения: времени свертывания крови по Ли — Уайту (норма 5–10 мин); активированного частичного тромбопластинового времени свертывания плазмы (АЧТВ) (норма 33–47 с); активированного времени рекальцификации (норма 50–70 с).	Общий путь свертывания контролируется с помощью определения: тромбинового времени свертывания плазмы, или скорости превращения фибриногена в фибрин под действием тромбина (норма 13–17 с); концентрации фибриногена, или фактора I свертывания крови (норма 2,0–4,0 г/л).
Естественные механизмы регуляции свертывания контролируются по уровню активности антитромбина (AT) III (норма 85–115%).

Факторы риска развития венозных тромбозов

Основным направлением деятельности по снижению частоты развития осложнений и смерти, обусловленных венозным тромбоэмболизмом (ВТЭ), является не столько своевременное установление диагноза и проведение лечения, сколько первичная профилактика этой распространенной и опасной своими последствиями патологии. Последнее требует выделения больных с угрозой формирования ВТЭ для своевременного применения у них наиболее эффективных по типу и длительности профилактических мер.

Степень риска развития ВТЭ у неоперированных терапевтических больных определяют, исходя их двух основных составляющих этого риска [21]:

• явный риск (заболевание, по поводу которого пациент госпитализирован) [показать] ;

  К явным факторам риска относят (D.А. Sandier и соавт., 1989; W. Greets и соавт., 2001; С. Хаас, 2002):

  • инфаркт миокарда;
  • ишемический инсульт;
  • застойную сердечную недостаточность;
  • инфекционные заболевания грудной клетки;
  • паралич нижних конечностей;
  • хронические респираторные заболевания;
  • злокачественные новообразования;
  • нефротический синдром;
  • пребывание больных в ОРИТ.
• предрасполагающие факторы [показать] .

  К предрасполагающим факторам риска относят:

  • возраст старше 65 лет;
  • ожирение;
  • варикозное расширение вен нижних конечностей, беременность;
  • постельный режим;
  • применение эстрогенов в высоких дозах;
  • тромбофилические синдромы (резистентность к протеину С, антифосфолипидный синдром);
  • ТГВ/ТЭЛА в анамнезе.

При проведении открытого проспективного эпидемиологического исследования, включавшего 24 497 пациентов, получавших лечение в 5 отделениях терапевтического профиля (дерматологическое, эндокринологическое, гепато-гастроэнтерологическое, терапевтическое, ревматологическое), P. Pottier и соавт. (2000) для оценки степени риска использовали комбинацию критериев промежуточного и высокого риска тромбообразования (табл. 7 [показать] ).

У больных хирургического профиля состояние тромбоопасности формируется под воздействием двух групп факторов риска:

1. обусловленных самим пациентом (D.А. Bandier и соавт., 1989; W.U. Greets и соавт., 2001; С. Хаас, 2002);
   • эндогенные (первичные, наследственные) факторы риска тромбоза [показать]

     Первичные факторы риска тромбоза глубоких вен и ТЭЛА:

     • дефицит антитромбина (скрытая склонность к тромбозам, гепаринорезистентность);
     • дефицит протеина С (вторичная депрессия при ДВС, ОРДС, поражениях печени, в постоперационный период);
     • дефицит протеина S;
     • врожденная гиперфибриногенемия;
     • мутация фактора V (Leiden);
     • гипергомоцистинемия;
     • антитела к кардиолипину;
     • дефицит протеина XII;
     • мутация 20210А протромбина;
     • увеличение активности ингибитора активатора плазминогена.
   • экзогенные (вторичные, приобретенные) факторы риска тромбоза [показать]

     Вторичные (приобретенные) факторы риска тромбоза глубоких вен и ТЭЛА:

     • возраст старше 40 лет;
     • тромбоэмболические эпизоды в анамнезе;
     • большие хирургические вмешательства;
     • обширная травма;
     • общая анестезия;
     • перелом проксимального отдела бедра;
     • длительная иммобилизация;
     • ишемический инсульт с параплегией;
     • паралич нижних конечностей;
     • варикозная болезнь вен;
     • злокачественные новообразования;
     • застойная сердечная недостаточность;
     • прием оральных контрацептивов (50 мкг и более эстрогенов);
     • беременность, послеродовый период (до 6 недель);
     • острый инфаркт миокарда;
     • нефротический синдром;
     • состояния, сопровождающиеся повышением вязкости крови (истинная полицитемия, болезнь Вальденстрема);
     • наличие протезов из искусственных тканей;
     • наличие антифосфолипидного синдрома;
     • болезнь Крона;
     • ожирение;
     • системная или локализованная предоперационная инфекция;
     • инфекционные заболевания грудной клетки;
     • хронические респираторные заболевания.
2. обусловленных оперативным вмешательством.

Для оценки степени риска тромботических осложнений, обусловленных оперативным вмешательством, все операции подразделяют на три группы:

1. Неосложненные оперативные вмешательства продолжительностью до 45 минут: неосложненная аппендэктомия, грыжесечение, операции на брюшной стенке, малые проктологические операции, лапароскопическая холецистэктомия, операции на мягких тканях и др.
2. Большие оперативные вмешательства: осложненная аппендэктомия, резекция желудка или кишечника, холецистэктомия, дистальная резекция поджелудочной железы, операции на легких и средостении, аортоподвздошная реконструкция, пластика брюшной стенки при больших вентральных грыжах и др.
3. Расширенные оперативные вмешательства: гастрэктомия, панкреатэктомия, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, колэктомия, спленэктомия, комбинированные операции при раке легкого и др.

Из совокупности факторов риска со стороны больного и со стороны оперативного вмешательства выводят общий тромбоэмболический риск больного, который оценивают по трем категориям:

• I — низкий риск (вероятность ТГВ до 10 %);
• II — умеренный риск (вероятность ТГВ от 10 до 40 %);
• III — высокий риск (вероятность ТГВ от 40 до 80 %).

Для прогнозирования и диагностики тромбоза глубоких вен в клинике обычно используют шкалу Wells (табл. 8 [показать] ).

Для клинической оценки степени риска возникновения ТЭЛА в послеоперационном периоде можно воспользоваться другой прогностической шкалой Wells, представленной в табл. 9 [показать] .

Суммарная степень риска ТГВ и ТЭЛА (Украинский национальный консенсус, 2006) у больных разного профиля представлена в табл. 10 [показать] .

В зависимости от суммарной степени тромбоэмболического риска больному проводят профилактику ТГВ и ТЭЛА по той или иной схеме. Традиционно схема профилактики ВТЭ включает две группы мероприятий:

1. Физические методы ускорения венозного кровотока:
   1. ранняя активизация больных;
   2. эластическая компрессия нижних конечностей, прерывистая пневмокомпрессия ног.
2. Фармакологические методы ускорения венозного кровотока. Они могут быть неспецифическими и специфическими:

   неспецифические: адекватная гидратация; нормоволемическая гемодилюция (Ht = 30 %); лечение дыхательной недостаточности; лечение циркуляторной недостаточности;

   специфические: нефракционированный гепарин (НФГ); низкомолекулярные гепарины (НМГ); фондапаринукс (арикстра).

При низком риске тромбоэмболизма используют только физические методы ускорения венозного кровотока, при умеренном или высоком — сочетают физические методы ускорения венозного кровотока с неспецифическими и специфическими фармакологическими методами.

Исторически первым для профилактики ВТЭ был использован гепарин, обладающий такими положительными биологическими эффектами, как:

• антикоагулянтный;
• антитромботический;
• усиление агрегации тромбоцитов (в низких дозах);
• угнетение агрегации тромбоцитов (в высоких дозах);
• стимуляция фибринолиза;
• противовоспалительный;
• повышение электроотрицательного потенциала эндотелия, нормализация микрореологических свойств эритроцитов;
• стимуляция ангиогенеза (развитие адаптивного или альтернативного коллатерального кровообращения);
• активация липопротеинлипазы и печеночной липазы;
• угнетение секреции альдостерона;
• возможность связывания с макрофагами и острофазовыми белками.

Вместе с тем опыт клинического применения выявил у нефракционированного гепарина целый ряд недостатков. И сегодня к недостаткам нефракционированного гепарина, наиболее значимым в клинике, относят (В.З. Нетяженко, А.Р. Доценко, 1999):

• низкую биодоступность при подкожном введении;
• непредвиденную скорость клиренса;
• связывание препарата белками плазмы и эндотелиоцитами;
• непредвиденный антикоагулянтный эффект;
• активацию тромбоцитов и/или развитие гепарининдуцированной тромбоцитопении иммунного генеза;
• феномен отмены/рикошета;
• достижение оптимального эффекта менее чем у 25 % больных;
• развитие феномена толерантности, остеопороза и вторичного гипоальдостеронизма, триглицеридемии при длительном подкожном использовании;
• невозможность использования в домашних условиях.

Детальное изучение свойств и механизмов действия НФГ позволило выделить фракцию гепаринов с низким молекулярным весом, которые внедрены в клинику с 1985 года в виде таких фармакологических препаратов, как надропарин (фраксипарин), эноксапарин, дальтепарин. Механизм действия НМГ состоит в выраженном ингибировании фактора Ха и незначительном ингибировании фактора IIа (тромбина). Это дает возможность получить длительный антитромботический эффект без увеличения риска возникновения кровотечений [13].

НМГ состоят из суммы гликозаминогликанов с молекулярной массой от 1800 до 8000 дальтон. Соотношения компонентов с большей и меньшей молекулярной массой в фармакологических препаратах разных фирм отличаются друг от друга. Доказано, что компоненты с молекулярной массой 1800–5000 дальтон ингибируют фактор Ха, а компоненты с молекулярной массой 5000–8000 дальтон ингибируют фактор IIа (тромбин) и антитромбин. Поэтому чем больше в препарате компонентов с молекулярной массой 5000–8000 дальтон, тем выше угроза кровоточивости тканей при его использовании.

К преимуществам НМГ (В.J. Sanson и соавт., M. Bazzan и соавт., 2001; А.Д. Макацария и соавт., 2003) относят:

• высокую биодоступность (90–98 %);
• более продолжительное время полувыведения (2,0–4,0 часа);
• введение 1 раз в сутки с расчетом дозы по массе тела;
• отсутствие необходимости в постоянном лабораторном контроле;
• низкую частоту развития остеопороза (длительное применение гепарина может приводить к асимптомным переломам позвонков у 2,2 % пациентов);
• низкую частоту развития тромбоцитопении (0,1 % против 2–3 % на фоне НФГ);
• незначительное выведение с грудным молоком;
• крайне низкое проникновение через плаценту.

Величина профилактической дозы антикоагулянтов определяется риском тромбоопасности.

При умеренном риске применяют следующие дозы антикоагулянтов:

1. НФГ — по 5000 ЕД 2 раза в сутки подкожно под контролем АЧТВ и количества тромбоцитов;
2. НМГ, вводимых 1 раз в сутки подкожно:
   • 0,3 мл для надропарина;
   • 20 мг для эноксапарина;
   • 2500 ЕД для дальтепарина.

Высокие дозы соответствуют высокому риску. Исключением является надропарин, имеющий универсальную дозу 0,3 мл для профилактики ТЭО в общей хирургии.

При высоком риске применяют следующие дозы антикоагулянтов:

1. НФГ — по 5000 ЕД 3 раза в сутки подкожно под контролем АЧТВ и количества тромбоцитов;
2. НМГ, вводимых 1 раз в сутки подкожно:
   • 0,3 мл для надропарина;
   • 40 мг для эноксапарина;
   • 5000 ЕД (за одно или два введения) для дальтепарина.

Следует обязательно контролировать количество тромбоцитов! Продолжительность тромбопрофилактики у больных с умеренным и высоким риском тромбоза составляет не менее 7–10 дней, а при онкопатологии увеличивается до 30 дней и более (средние дозы).

Программы тромбопрофилактики в разных отраслях хирургии, акушерства, гинекологии различны. С позиций доказательной медицины сформулированы следующие рекомендации [2, 3]:

• В общей хирургии [показать]
  1. У пациентов с низким риском тромбоэмболии (после незначительных и кратковременных операций в возрасте менее 40 лет без каких-либо дополнительных факторов риска) не рекомендуется специфическая профилактика ТЭЛА, кроме ранней и активной мобилизации (уровень 1С+).
  2. У пациентов с умеренным риском (после необширной нетравматичной операции в возрасте 40–60 лет при наличии дополнительных факторов риска или после обширных травматичных операций даже в возрасте моложе 40 лет без дополнительных факторов риска) рекомендуется профилактика НФГ в дозе 5000 ЕД 2 раза в день или надропарином 0,3 мл один раз в день (уровень 1А).
  3. У пациентов с большим риском (после небольших операций или в возрасте старше 60 лет, или при наличии дополнительных факторов риска, или после больших операций в возрасте старше 40 лет при наличии дополнительных факторов риска) тромбопрофилактику рекомендовано проводить НФГ или НМГ в больших профилактических дозах (уровень 1А).
  4. У общехирургических пациентов с высоким риском рекомендуется, чтобы фармакологические методы (то есть НФГ 3 раза в день или НМГ — надропарин 0,3 мл) сочетались с использованием механических методов.
  5. У общехирургических пациентов с высоким риском кровотечений рекомендуется использование механической профилактики, по крайней мере первоначально, до уменьшения риска геморрагии (уровень 1А).
  6. У отдельных общехирургических пациентов с высоким риском, включая пациентов после обширной операции по поводу рака, рекомендуется постстационарная профилактика НМГ (уровень 2А).
• При лапароскопических операциях [показать] .
  1. Не рекомендуется рутинная тромбопрофилактика у пациентов, кроме ранней активизации (уровень 1А).
  2. У пациентов, которым выполняют лапароскопические процедуры и которые не имеют дополнительных факторов риска ТЭЛА, рекомендуется использование тромбопрофилактики с применением НФГ, НМГ в средних дозах или механических методов профилактики (уровень 1С).
• В сосудистой хирургии [показать] .
  1. У пациентов, которым выполняют необширные сосудистые операции и которые не имеют дополнительных факторов риска тромбоэмболии, не рекомендовано рутинное использование тромбопрофилактики (уровень 2В).
  2. У пациентов, которым выполняют обширные сосудистые хирургические операции и которые имеют дополнительные факторы риска тромбоэмболических осложнений, рекомендуется профилактика НФГ или НМГ (уровень 1С+).
• При травме [показать] .
  1. У всех больных с травмой и риском ТЭЛА при отсутствии противопоказаний рекомендована профилактика тромботических осложнений (уровень 1А).
  2. При отсутствии противопоказаний рекомендовано начинать профилактику НМГ как можно раньше (36 ч после травмы) (уровень 1А).
  3. Рекомендованы механические методы профилактики, если профилактика НМГ невозможна в силу явного кровотечения или высокого его риска (уровень 1В).
• При операциях в торакальной хирургии [показать] .
  1. После торакотомий или после торакоскопических операций рекомендуется применять большие профилактические дозы НФГ или НМГ.
  2. Методы механического ускорения венозного кровотока также понижают риск тромботических осложнений.
  3. Рекомендуется начинать профилактику со средних доз НФГ или НМГ за 2 часа до операции с последующим (через 8–12 часов после операции) введением больших профилактических доз под контролем объема кровотечения из плевральной полости (учитывать темп выделения экссудата и уровень гемоглобина в нем!).

У пациентов акушерского профиля имеются специфические (обусловленные беременностью) факторы риска ТЭЛА [24], поэтому для них выделяют свои категории риска (табл. 11 [показать] ), в соответствии с которыми и проводят тромбопрофилактику (табл. 12 [показать] ).

Лечение тромботических осложнений

Тромбоэмболия легочной артерии — это острая непроходимость сосудов и ишемия тканей, выключенных из кровообращения вследствие закупорки легочной артерии эмболом, частью тромба, который оторвался от основного источника и мигрировал с током крови. Отрыв тромба (как правило, флотирующего) ведет к закупорке легочного артериального русла и обусловливает:

1. развитие механической обструкции сосудистого русла. Это приводит к увеличению общего легочного сосудистого сопротивления, нарушению нормального выброса крови из правого желудочка, уменьшению наполнения левого желудочка, снижению МОК и АД. В легких появляются неперфузируемые, но вентилируемые участки ткани;
2. возникновение гуморальных нарушений. Выброс из агрегатов тромбоцитов биологически активных веществ типа Г, С, тромбоксана обусловливает вазоконстрикцию и дополнительное увеличение общего легочного сосудистого сопротивления. Возникает локальная бронхообструкция в зоне поражения, здесь снижается выработка сурфактанта и развиваются ателектазы легочной ткани (вторые сутки после прекращения легочного кровотока);
3. возрастание общего легочного сосудистого сопротивления. Оно сопровождается легочной гипертензией, открытием бронхолегочных шунтов, ростом выброса крови справа налево, то есть формируется артериальная гипоксемия;
4. снижение доставки О₂ через системы легочных, бронхиальных артерий и воздухоносных путей, что приводит к инфаркту легкого.

Классификация ТЭЛА A. По объему поражения сосудов [показать] массивная — сопровождается шоком и/или гипотензией (систолическое АД падает до 90 мм рт.ст. или снижается на 40 мм рт.ст. и больше) продолжительностью более 15 мин, которые не связаны с аритмиями, гиповолемией и сепсисом. Обструкция легочных сосудов по данным ангиопульмонографии или вентиляционно-перфузионного сканирования превышает 50 % (С. Feied и соавт., 2002); субмассивная — наличие на ЭхоКГ гипокинезии правого желудочка без четких клинических признаков его недостаточности; немассивная (малая) — отсутствие нестабильной гемодинамики или признаков правожелудочковой недостаточности. Б. По остроте развития патологического процесса [показать] острая; подострая; хроническая рецидивирующая. B. По клинической симптоматике [показать] инфарктная пневмония — остро возникшая одышка, нарастающая в вертикальном положении, кровохарканье, тахикардия, периферические боли в грудной клетке (мелкие ветви легочной артерии); "острое легочное сердце" — внезапная одышка, кардиогенный шок или гипотензия, загрудинная стенокардитическая боль (большие ветви легочной артерии); немотивированная одышка — мгновенная, быстро исчезающая одышка на фоне хронических кардиопульмональных заболеваний (рецидивирующая ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии). Г. Выделяют две клинических формы массивной ТЭЛА [показать] циркуляторная (вследствие поражения ствола одной или обеих главных легочных артерий может быть острое течение с остановкой кровообращения или с признаками кардиогенного шока и выраженной правосердечной недостаточностью; редко — цианоз кожных покровов; как правило, бледность вследствие гипоперфузии тканей); респираторная (окклюзия одной из главных ветвей легочных артерий характеризуется острой гипоксемией, дыхательной недостаточностью в виде одышки, диффузного цианоза, кашля, кровохарканьем на фоне нерезкой бронхиальной обструкции).

Клинические симптомы ТЭЛА подразделяют на 4 основные группы: сердечно-сосудистые (шок или острая правожелудочковая недостаточность); легочно-плевральные (одышка, боль в грудной клетке); церебральные (обморок); абдоминальные (резкая боль в эпигастрии).

Принципы диагностики ТЭЛА А. Электрокардиографическая триада появление глубокого зубца S в I отв.; появление зубца Q в III отв.; инверсия зубца Т в III отв. Б. Рентгенологическая картина легких (по Feeichner, 1998) [показать] высокое и малоподвижное стояния купола диафрагмы в области поражения легкого имеет место в 40 % случаев и возникает вследствие уменьшения легочного объема в результате появления ателектазов и воспалительных инфильтратов; обеднение легочного рисунка (симптом Вестермарка); дископодобные ателектазы; инфильтраты легочной ткани — характерно для инфарктной пневмонии; расширение тени верхней полой вены вследствие повышения давления; наполнение правых отделов сердца; выбухание второй дуги по левому контуру сердечной тени. В. Лабораторные признаки [показать] появление лейкоцитоза до 10 000 без палочкоядерного сдвига влево. При пневмонии лейкоцитоз более выражен (> 10 000) с палочкоядерным сдвигом влево, при ИM — лейкоцитоз < 10 000 в сочетании с эозинофилией; определение сывороточных энзимов: глутамин-оксалат-трансаминазы, лактатдегидрогеназы в сочетании с повышенным уровнем билирубина. Увеличение уровней указанных сывороточных энзимов в сочетании с повышением билирубина более типично для ХСН, нормальный уровень ферментов не исключает ТЭЛА; определение уровня продуктов деградации фибриногена (ПДФ) и, в особенности, D-димера фибрина. Увеличение уровня ПДФ (норма < 10 мкг/мл) и концентрации D-димера (более 0,5 мг/л) указывает на спонтанную активацию фибринолитической системы крови в ответ на тромбообразование в венозной системе; для верификации диагноза ТЭЛА при технической оснащенности медицинского учреждения, где находится пациент, необходимо проведение сцинтиграфии и ангиопульмонографии для оценки объема, локализации и тяжести протекания ТЭЛА.

Лечение ТЭЛА

• добутамин или допамин при снижении сердечного индекса и нормальном АД;
• мезатон, норадреналин, адреналин при гипотонии;
• общий объем инфузии не больше 500 мл солевых растворов;
• оксигенотерапия.

• при массивной ТЭЛА: наличие шока (систолическое АД меньше 90 мм рт.ст. или снижение его более чем на 40 мм рт.ст. свыше 15 минут при исключении аритмий, гиповолемии, сепсиса);
• при субмассивной ТЭЛА: с острой правожелудочковой недостаточностью, с дисфункцией правого желудочка давностью до 14 суток и острыми (до 7 суток) массивными ТГВ (при отсутствии противопоказаний).

К началу тромболизиса необходимо:

1. определить АЧТВ, протромбиновое время, количество тромбоцитов;
2. выяснить наличие противопоказаний к тромболизису [показать] .

   Противопоказания к тромболизису

   Абсолютные: геморрагический инсульт разной давности; ишемический инсульт давностью до 6 месяцев; тяжелая травма, хирургическое вмешательство, травма головы давностью до 3 недель; опухоль ЦНС; кровотечение из ЖКТ на протяжении последнего месяца; известные нарушения в системе свертывания крови; расслаивающая аневризма аорты; непереносимость тромболитиков.

   Относительные: транзиторная ишемическая атака до 6 месяцев, прием пероральных антикоагулянтов; беременность или период до 1 недели после родов; пункция большой, недоступной для придавливания артерии; травматичная сердечно-сосудистая реанимация; рефрактерная гипертензия (АД сист. > 180 мм рт.ст.); прогрессирующее заболевание печени; инфекционный эндокардит; пептическая язва в стадии обострения.

Режимы тромболизиса:

I. Урокиназа: 4400 МЕ/кг струйно на протяжении 15 минут; затем инфузия со скоростью 4400 МЕ/кг в час в течение 12–24 ч (контроль АЧТВ и ТВ первые 2 часа лечения).

II. Стрептокиназа: 250 000 ME в 50 мл 5% раствора глюкозы в течение 30 минут; затем инфузия 100 000 ME в час в течение 12–24 часов (контроль АЧТВ и ТВ в первые 2 часа лечения).

III. Альтеплазу вводят в двух режимах: 1-й режим: 10 мг вводят в/в за 2 минуты, потом 90 мг в/в капельно за 2 часа (1-й час — 50 мг; 2-й час — 40 мг). 2-й режим: 15 мг вводят в/в за 5 минут, потом 0,75 мг/кг за 30 минут, 0,5 мг/кг за 60 минут. У пациентов с массой тела меньше 65 кг общая доза препарата не должна превышать 1,5 мг/кг!

Лабораторный контроль не нужен.

Следует помнить:

• введение НФГ или НМГ во время тромболизиса не проводят;
• после тромболизиса определяют АЧТВ и ТВ, после чего применяют НФГ или НМГ на протяжении 5–10 суток;
• в последние 4–5 суток введения НФГ или НМГ назначают непрямые антикоагулянты;
• продолжительность приема непрямых антикоагулянтов составляет 3–12 месяцев под контролем протромбинового индекса или международного нормализованного отношения.

Антикоагулянтная терапия — основа начальной терапии острой ТЭЛА.

Проводят внутривенную инфузию НФГ по следующей схеме:

1. Болюсно вводят 80 МЕ/кг натриевой соли НФГ (80 x 70 кг = 5600 ME), после чего начинают инфузию его в дозе 18 МЕ/кг/ч (18 x 70 кг = 1260 ME).
2. Последующие дозы регулируют по АЧТВ, которое контролируют каждые 6 часов:
   • АЧТВ меньше 40 с — необходимо болюсное введение 3000 ME гепарина и увеличение инфузии на 2 мл/ч (при составе в 1 мл раствора 50 ME гепарина);
   • АЧТВ 40–49 с — доза повышается на 1 мл/ч;
   • АЧТВ 50–75 с — на протяжении следующих 6 часов доза не изменяется;
   • АЧТВ 76–85 с — доза уменьшается на 1 мл/ч;
   • АЧТВ 101–150 с — инфузию прекращают на 1 ч, потом дозу снижают на 3 мл/ч.

После стабилизации АЧТВ на уровне 45–70 с на протяжении суток можно переходить на введение гепарина 1 раз в сутки каждое утро. При появлении кровотечения в/в вводят 5–10 мл 5% раствора протамина сульфата или 250–500 мг дицинона (2 ампулы по 2 мл).

Контроль тромбоцитов — ежедневно! Если их количество неожиданно снизилось более чем на 50 % от начального или не превышает 100 х 10⁹/л, гепаринотерапию необходимо прекратить.

Подкожные инъекции НФГ: 250 МЕ/кг соли Са²⁺ или 17 500 ME каждые 12 ч (35 000 МЕ/сутки)

Контроль АЧТВ каждые 12 часов за 1–2 часа до следующего введения:

• АЧТВ меньше 40 с — следующую дозу повышают на 50 МЕ/кг;
• АЧТВ 40–49 с — следующую дозу повышают на 25 МЕ/кг;
• АЧТВ 50–75 с — следующая доза равна предшествующей;
• АЧТВе 76–100 с — следующую дозу снижают на 25 МЕ/кг;
• АЧТВ больше 100 с — следующую дозу снижают на 50 МЕ/кг.

При отсутствии гипотонии или шока можно вводить НМГ. Дозу рассчитывают по массе тела больного (0,6–0,8 мл):

• надропарин (фраксипарин) — 95 МЕ/кг 2 раза в сутки или 190 МЕ/кг (форте) 1 раз в сутки.
• дальтепарин — 120 МЕ/кг (1,5–2 шприца) 2 раза в сутки;
• эноксапарин — 1 мг/кг (0,6–0,8 мл) 2 раза в сутки.

На протяжении первых 3 дней следует начинать терапию пероральными антикоагулянтами. Гепарин может быть отменен, если MHO достигнет терапевтического уровня (2,0–3,0 на протяжении 2 дней подряд), но не ранее чем через 4–5 дней после назначения непрямых антикоагулянтов. Из непрямых антикоагулянтов используют варфарин, аценокумарол, флюиндион. Начальные их дозы соответствуют ожидаемым поддерживающим дозам, которые составляют:

• 5 мг/сутки для варфарина;
• 3 мг/сутки для аценокумарина;
• 20 мг/сутки для флуиндиона.

Дозу подбирают под контролем MHO, который проводят ежедневно до достижения терапевтического значения (2,0–3,0) на протяжении 2 дней подряд, потом — 2–3 раза в неделю первые две недели, в последующем — 1 раз в неделю или реже в зависимости от стабильности результатов. При продолжительном лечении возможен контроль MHO 1 раз в 4 недели.

После первого эпизода ТЭЛА лечение продолжают не менее 3 месяцев при наличии обратимых факторов риска и не менее 6 месяцев при идиопатической форме тромботической болезни, это позволяет снизить риск повторных тромбоэмболий на 75%.

В. Хирургические методы лечения:

1. Эмболэктомии отводится ограниченная роль. Хирургическое вмешательство обоснованно при наличии массивной ТЭЛА, противопоказаниях к тромболизису, неэффективности интенсивной терапии и тромболизиса. Операционная летальность при эмболэктомии составляет от 20 до 50%. Альтернативой является чрескожная эмболэктомия или разрушение тромба с помощью катетера (метод ограниченно используется на практике).
2. Венозные фильтры устанавливают в нижнюю полу вену при наличии абсолютных противопоказаний к антикоагулянтной терапии, при рецидивирующей ТЭЛА на фоне адекватного лечения антикоагулянтами, после хирургической эмболэктомии.

Список литературы [показать]

Источник: Журнал "Внутренняя медицина" 4(17), 2008