Рабочая тетрадь врача включает разделы:

• Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний
• Артериальная гипертония
• Стабильная стенокардия
• Хроническая сердечная недостаточность

Рекомендовано Минздравсоцразвития РФ для врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

Артериальная гипертония (АГ) - синдром повышения артериального давления (АД) при гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертониях. Термин "гипертоническая болезнь" соответствует употребляемому в других странах понятию "эссенциальная артериальная гипертония" и означает артериальную гипертонию неизвестной этиологии.

Для большинства людей (вне зависимости от возраста) артериальной гипертонией считают АД, равное 140/90 мм рт.ст. и более.

КОДЫ МКБ-10

• I10 Эссенциальная (первичная) гипертония
• I11 Гипертензивная болезнь сердца (гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца)
• I12 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением почек
• I13 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и почек
• I15 Вторичная гипертония.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация артериальной гипертонии основана на уровне АД. Выделяют 3 степени повышения АД (табл. 1). Отдельно выделяют изолированную систолическую артериальную гипертонию.

Таблица 1. Определение и классификация уровней артериального давления

Категории	Систолическое АД, мм рт.ст.	Диастолическое АД, мм рт.ст.
Оптимальное АД	Менее 120	Менее 80
Нормальное АД	120-129	80-84
Высокое нормальное АД	130-139	85-89
I степень артериальной гипертонии (мягкая)	140-159	90-99
II степень артериальной гипертонии (умеренная)	160-179	100-109
III степень артериальной гипертонии (тяжёлая)	180 и более	110 и более
Изолированная систолическая артериальная гипертония	140 и более	Менее 90

Стратификация риска

У каждого больного с артериальной гипертонией для выбора оптимальной тактики лечения необходимо проводить оценку общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит от наличия сопутствующих факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний. В табл. 2 представлены факторы риска, варианты поражения органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния, которые используются для стратификации риска.

Таблица 2. Факторы, влияющие на прогноз

Факторы риска	Поражение органов-мишеней
Уровень систолического и диастолического АД Возраст старше 55 лет у мужчин и 65 лет у женщин Курение Дислипидемия (концентрация общего холестерина более 6,5 ммоль/л, или ЛПНП более 4,0 ммоль/л, или ЛПВП менее 1,0 ммоль/л у мужчин и менее 1,2 ммоль/л у женщин)* * Данные уровни общего холестерина и ЛПНП используются для стратификации риска при артериальной гипертонии. Ранние сердечно-сосудистые заболевания у близких родственников (моложе 55 лет у мужчин и 65 лет у женщин) Абдоминальное ожирение (окружность талии 102 см и более у мужчин, 88 см и более у женщин) Концентрация С-реактивного белка в крови 1 мг/дл и более** ** Референтные показатели и единицы измерения могут различаться в разных лабораториях.	Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ: индекс Соколова-Лайона более 38 мм, Корнельский индекс более 2440 мм/мс; ЭхоКГ: индекс массы миокарда левого желудочка равен 125г/м2 и более у мужчин, 110 г/м2 и более у женщин) Ультразвуковые признаки утолщения артериальной стенки (толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии 0,9 мм и более) или наличие атеросклеротической бляшки Небольшое повышение концентрации креатинина в крови (115-133 мкмоль/л у мужчин, 107- 124 мкмоль/л у женщин) Микроальбуминурия (30-300 мг/сут; отношение альбумин/креатинин 22 мг/г [2,5 мг/ммоль] и более у мужчин, 3 1 мг/г [3,5 мг/ммоль] и более у женщин)
Ассоциированные клинические состояния
Сахарные диабет: глюкоза венозной плазмы натощак 7,0 ммоль/л и более или глюкоза в плазме после еды 11,0 ммоль/л и более; в цельной капиллярной крови: глюкоза натощак 6, 1 ммоль/л и более или глюкоза после еды 11,0 ммоль/л и более Цереброваскулярная болезнь: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, преходящее нарушение мозгового кровообращения Заболевание сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляри-зация, хроническая сердечная недостаточность Заболевания почек: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность (концентрация креатинина в крови более 133 мкмоль/л у мужчин, более 124 мкмоль/л у женщин), протеинурия (более 300 мг/сут) Заболевание периферических артерий Выраженная ретинопатия: геморрагии или экссудаты, отёк соска зрительного нерва

При стратификации, т.е. определении степени общего сердечно-сосудистого риска, пациент может быть отнесён в одну из категорий низкого, умеренного, высокого и очень высокого риска (табл. 3). Эти категории соответствуют 10-летнему риску сердечно-сосудистого заболевания менее 15%, 15-20%, 20-30% и более 30% соответственно по Фремингемской шкале и 10-летнему риску фатального сердечно-сосудистого события менее 4%, 4-5%, 5-8% и более 8% соответственно по шкале SCORE. При переходе из одной категории в другую риск увеличивается в 1,5 раза, поэтому табл. 3 можно использовать для подсчёта относительного риска.

Таблица 3. Стратификация риска при артериальной гипертонии

Сопутствующие факторы риска и состояния	Нормальное АД	Высокое нормальное АД	АГ I степени	АГ II степени	АГ III степени
Нет	Незначимый	Незначимый	Низкий	Умеренный	Высокий
1-2 фактора риска	Низкий	Низкий	Умеренный	Умеренный	Очень высокий
3 и более факторов риска, или поражения органов-мишеней, или сахарный диабет	Умеренный	Высокий	Высокий	Высокий	Очень высокий
Ассоциированные клинические состояния	Высокий	Очень высокий	Очень высокий	Очень высокий	Очень высокий

ДИАГНОСТИКА

Цели диагностики

• Оценка стабильности и степени повышения АД.
• Поиск причин симптоматической артериальной гипертонии.
• Выявление других факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных или сопутствующих состояний.

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Правила измерения АД

• Следует предоставить пациенту возможность спокойно посидеть в течение нескольких минут
• Проводят по меньшей мере 2 измерения с интервалом 1-2 мин.
• Используют стандартную манжету (12-13 X 35 см), а при необходимости - манжету большого диаметра.
• Манометр необходимо поместить на уровне сердца.
• Спускают воздух из манжеты медленно (2 мм рт.ст. в секунду).
• У пожилых больных и пациентов с сахарным диабетом АД измеряют также в положении стоя.

Показания для проведения суточного мониторирования АД

• Подозрение на "артериальную гипертонию белого халата".
• Подозрение на скрытую артериальную гипертонию.
• Подозрение на ночную артериальную гипертонию.
• Определение степени ночного снижения АД.
• Рефрактерная артериальная гипертония.
• Артериальная гипертония при беременности.

Возможные показания для проведения суточного мониторирования АД

• Пожилой возраст.
• Подбор антигипертензивной терапии.
• Сахарный диабет 1-го типа.
• Оценка симптомов ортостатической артериальной гипотонии.

У пациентов с "артериальной гипертонией белого халата" желательно подтвердить диагноз через 3-6 мес с помощью повторного суточного мониторирования АД. При доказанной "артериальной гипертонии белого халата" и низком сердечно-сосудистом риске суточное мониторирование АД следует проводить каждые 2 года. Частота суточного мониторирования АД для контроля антигипертензивной терапии зависит от тяжести заболевания и ответа на лечение.

Домашнее измерение АД

Домашнее измерение (или самостоятельное измерение пациентом) АД даёт дополнительную информацию врачу и может улучшить приверженность к лечению пациентов с артериальной гипертонией. Домашнее измерение АД нужно проводить с помощью точных приборов (желательно автоматических). Врач должен объяснить пациенту процедуру самостоятельного измерения АД и осуществлять регулярный контроль.

Правила домашнего измерения АД

• Измерение АД следует проводить после нескольких минут отдыха.
• Предпочтительно использовать приборы с манжетой на плечо, а не на запястье.
• Желательно использовать прибор, запоминающий результаты измерений.
• В начале лечения или в процессе установления диагноза необходимо проводить 2 измерения утром и 2 вечером каждый день в течение недели.

СБОР АНАМНЕЗА

• Следует выяснить длительность и степень повышения АД в прошлом.
• Определяют наличие факторов риска.
  • Артериальная гипертония и сердечно-сосудистые заболевания, дислипидемия, сахарный диабет у близких родственников.
  • Курение.
  • Уровень физической активности.
  • Особенности рациона питания (в частности, злоупотребление солью, употребление алкоголя).
• Выявляют симптомы поражения органов-мишеней.
  • Головной мозг и глаза: головная боль, головокружение, нарушения зрения, нарушения чувствительности и движений.
  • Сердце: сердцебиение, боль в груди, одышка, отёки нижних конечностей.
  • Почки: жажда, полиурия.
  • Периферические артерии: похолодание конечностей, перемежающаяся хромота.
• Выясняют предшествующую антигипертензивную терапию (препараты, дозы, регулярность применения, эффективность).
• Собирают данные анамнеза, позволяющие предположить вторичную (симптоматическую) артериальную гипертонию.
  • Случаи поликистоза почек у близких родственников.
  • Болезни почек, инфекции мочевыводящих путей, макрогематурия, злоупотребление анальгетиками (болезни паренхимы почек).
  • Приём ЛС: оральные контрацептивы, сосудосуживающие капли в нос, кокаин, амфетамины, глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты, эритропоэтин, циклоспорин.
  • Приступы потливости, головной боли, тревожности, сердцебиений (феохромоцитома).
  • Приступы мышечной слабости и судорог (гиперальдостеронизм).

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Определяют признаки поражения органов-мишеней (головной мозг, сетчатка, сердце, периферические артерии).
  • Головной мозг: шумы при аускультации сонных артерий, нарушения чувствительности и движений.
  • Сердце: локализация и характер верхушечного толчка, нарушения ритма, хрипы в лёгких, отёки голеней и/или стоп.
  • Периферические артерии: отсутствие, снижение или асимметрия пульса, похолодание конечностей, кожные ишемические нарушения.
• Выясняют наличие признаков, позволяющих предположить вторичную (симптоматическую) артериальную гипертонию.
  • Внешний вид, характерный для синдрома Иценко-Кушинга.
  • Кожные признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома).
  • Пальпируемые увеличенные почки (поликистоз).
  • Шум в проекции почечных артерий (реноваскуляная артериальная гипертония).
  • Сердечный шум или шум в прекардиальной области (болезни аорты или коарктация аорты).
  • Ослабленный пульс на бедренных артериях и низкое АД при измерении на ногах (коарктация аорты).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обязательные исследования Биохимический анализ крови (концентрация глюкозы натощак, общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов, креатинина, мочевой кислоты, натрия и калия в крови). Общий анализ крови (гемоглобин и гематокрит). Анализ мочи (тест-полоска на белок, исследование осадка).

Рекомендуемые дополнительные тесты Определение содержания С-реактивного белка в крови. Исследование микроальбуминурии (особенно важно при сахарном диабете). Количественная оценка протеинурии (при положительном качественном тесте).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обязательные методы исследования ЭКГ.

Рекомендуемые дополнительные методы исследования ЭхоКГ. Ультразвуковое исследование сонных (и бедренных) артерий. Исследование глазного дна (при тяжёлой артериальной гипертонии).

ЛЕЧЕНИЕ

Решение о назначении антигипертензивной терапии необходимо принимать на основании 2 критериев.

• Уровня общего сердечно-сосудистого риска.
• Уровня систолического и диастолического АД.

Алгоритмы действий при высоком нормальном АД и артериальной гипертонии представлены на рис. 1.

Рис. 1. Алгоритм действий при высоком нормальном АД и артериальной гипертонии. САД - систолическое АД, ДАД - диастолическое АД.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

• Максимальное снижение общего сердечно-сосудистого риска.
• Коррекция всех модифицируемых факторов риска (курения, дислипидемии и других) и лечение ассоциированных клинических состояний в дополнение к терапии повышенного АД.
• Снижение как систолического (до 140 мм рт.ст. и ниже), так и диастолического (до 90 мм рт.ст. и ниже) АД при хорошей переносимости.
• У больных сахарным диабетом и хроническими заболеваниями почек целевой уровень АД равен 130/80 мм рт.ст.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• Неясность диагноза и необходимость в специальных методах исследования для уточнения формы артериальной гипертонии.
• Частые гипертонические кризы.
• Рефрактерная артериальная гипертония.

Показания к экстренной госпитализации

• Гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе.
• Гипертонический криз с выраженными явлениями гипертонической эн-цефалопатии.
• Осложнения артериальной гипертонии, при которых необходима интенсивная терапия: инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, острые нарушения зрения, отёк лёгких.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Мероприятия по изменению образа жизни необходимо рекомендовать всем пациентам, включая лиц с нормальным и высоким нормальным АД с дополнительными факторами риска, а также больным, у которых проводят лекарственную терапию.

Следующие мероприятия по изменению образа жизни снижают сердечнососудистый риск.

• Отказ от курения.
• Снижение массы тела [индекс массы тела должен составлять менее 25; индекс массы тела - масса тела (кг), разделённая на рост, выраженный в метрах и возведённый в квадрат (м2)].
• Ограничение употребления алкоголя. Суточная доза алкоголя не должна превышать 60 мл водки, или 250 мл сухого вина, или 500 мл пива для мужчин и 30 мл водки, или 125 мл сухого вина, или 250 мл пива для женщин.
• Физические нагрузки (5 раз в неделю по 30 мин физической нагрузки вдень).
• Снижение потребления поваренной соли (до 6 г в сутки - одна чайная ложка без верха).
• Увеличение потребления фруктов и овощей.
• Уменьшение доли насыщенного и общего жира в пищевом рационе.

Рис. 2. Алгоритм достижения целевого АД

Рис. 3. Рациональные комбинации
антигипертензивных ЛС

Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов представлены на рис. 3.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Препаратами второй линии считают блокаторы альфа-адренорецепторов (увеличение частоты развития сердечной недостаточности), антигипертензивные ЛС центрального действия (мало изучены).

Принципы лекарственной терапии

• Терапия должна быть постепенной, с достижением целевых уровней АД.
• Для достижения целевого АД большему числу пациентов необходимо назначать комбинированную терапию.
• Возможна как монотерапия в низкой дозе, так и комбинация двух ЛС в низких дозах. Дальнейшая тактика ведения представлена на рис. 2.

Рекомендации по выбору антигипертензивного ЛС

• Основные классы антигипертензивных ЛС (диуретики, ингибиторы АПФ, блокаторы медленных кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы, блокаторы ангиотензиновых рецепторов) подходят как для начала, так и продолжения терапии
• Выбор препарата зависит от многих факторов.
  • Предшествующий опыт применения пациентами антигипертензивных ЛС.
  • Стоимость терапии (но не в ущерб индивидуальной эффективности и переносимости).
  • Наличие поражения органов-мишеней, клинически значимые сердечно-сосудистые или почечные заболевания или сахарный диабет.
  • Предпочтения пациента.
• Следует назначать длительно действующие ЛС или лекарственные формы, обеспечивающие антигипертензивную эффективность в течение 24 ч при приёме 1 раз в день.
• Врач должен назначать ЛС конкретному пациенту, принимая во внимание все факторы и учитывая предпочтения пациента.

Специфические показания и противопоказания к назначению основных классов антигипертензивных ЛС представлены в табл. 5.

Таблица 5. Показания и противопоказания к назначению основных классов антигипертензивных препаратов

Класс препаратов	Состояния, при которых назначение оправдано	Абсолютные противопоказания	Относительные противопоказания
Тиазидные диуретики (предпочтительно для лечения артериальной гипертонии)	Пожилой возраст, изолированная систолическая артериальная гипертония, ХСН	Подагра	Беременность
Петлевые диуретики	ХСН, почечная недостаточность
Антагонисты альдостерона	ХСН, инфаркт миокарда в анамнезе	Почечная недостаточность, гиперкалиемия
бета-Адреноблокаторы	Стенокардия, инфаркт миокарда в анамнезе, ХСН (с титрованием дозы), беременность (с осторожностью) , тахиаритмии	Атриовентрикулярная блокада II-III степени	Бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь лёгких, поражение периферических артерий, нарушение толерантности к глюкозе, спортсмены и физически активные пациенты
Блокаторы медленных кальциевых каналов (дигидропиридинового ряда)	Пожилой возраст, изолированная систолическая артериальная гипертония, стенокардия напряжения, поражение периферических артерий, каротидный атеросклероз, беременность	Тахиаритмии, ХСН
Блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем)	Стенокардия напряжения, каротидный атеросклероз, суправентрикулярная тахикардия	Атриовентрикулярная блокада I-III степени, ХСН
Ингибиторы АПФ	ХСН, дисфункция левого желудочка, инфаркт миокарда в анамнезе, нефропатия, не связанная с сахарным диабетом, и при сахарном диабете 1-го типа, протеинурия	Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов	Нефропатия при сахарном диабете 2-го типа, диабетическая микроальбуминурия, протеинурия, гипертрофия левого желудочка, непереносимость ингибиторов АПФ	Тоже

• Переносимость лечения служит весьма важным фактором приверженности к лечению. Необходимо каждый раз спрашивать пациента о побочных эффектах терапии и при необходимости изменять назначения.

РЕФРАКТЕРНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

Рефракторная артериальная гипертония - ситуация, когда мероприятия по изменению образа жизни и комбинация по меньшей мере трёх ЛС в максимально рекомендованных дозах не обеспечивает достаточного снижения систолического и диастолического АД.

Причины рефрактерной артериальной гипертонии

• Нераспознанная вторичная артериальная гипертония.
• Несоблюдение назначений врача.
• Приём ЛС, повышающих АД (глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты, оральные контрацептивы и др.).
• Невыполнение мероприятий по изменению образа жизни.
• Перегрузка жидкостью (недостаточная терапия диуретиками, почечная недостаточность, чрезмерное употребление поваренной соли).
• Синдром обструктивного апноэ во сне.
• Псевдогипертония (например, узкая манжета при большой окружности плеча).

При рефрактерной артериальной гипертонии рекомендованы консультация специалиста или госпитализация.

Гиполипидемическая терапия

• Статины следует назначать пациентам с артериальной гипертонией как при наличии, так и при отсутствии других сердечно-сосудистых заболеваний в следующих случаях.
• 10-летний сердечно-сосудистый риск превышает 20% [высокий или очень высокий риск (см. табл. 3)].
• Уровень общего холестерина превышает 5,0 ммоль/л.
• Целью терапии статинами служит снижение холестерина на 30%.

Антиагрегантная терапия

• Необходимо назначать ацетилсалициловую кислоту в низких дозах (по 75-160 мг в сутки) пациентам с артериальной гипертонией старше 50 лет, когда 10-летний сердечно-сосудистый риск превышает 20% [высокий или очень высокий риск (см. табл. 3)].
• Назначению низких доз ацетилсалициловой кислоты должна предшествовать стабилизация АД.

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Гипертонические кризы - состояния, связанные с повышением АД, при которых необходима неотложная терапия. Осложнённый гипертонический криз - повышение АД, приводящее к серьёзным осложнениям со стороны органов-мишеней.

• Нестабильная стенокардия.
• Острая левожелудочковая недостаточность.
• Расслаивающая аневризма аорты.
• Эклампсия.
• Инсульт.
• Отёк соска зрительного нерва.

Незамедлительное снижение АД показано также при травме центральной нервной системы, у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения.

Цель терапии при осложнённом гипертоническом кризе - снижение АД в течение первых минут с помощью назначения парентеральных форм ЛС.

Пациент с осложнённым гипертоническим кризом должен быть госпитализирован в отделение интенсивной терапии для постоянного мониторинга АД и парентерального введения антигипертензивных ЛС для быстрого снижения АД (табл. 6).

Таблица 6. Парентеральные препараты для лечения гипертонических кризов

Лекарственное средство	Дозировка	Начало действия	Продолжительность действия	Побочные эффекты	Особые указания
Нитропруссид натрия	0,25-10 мкг/кг массы тела в минуту в/в	Немедленно	12 мин	Тошнота, рвота, судороги, потливость	Большинство неотложных состояний при артериальной гипертонии; необходима осторожность при повышении внутричерепного давления
Нитроглицерин	5-15мг/чв/в	5-10 мин	15-30 мин, может превышать 4 ч	Тахикардия, головная боль, покраснение лица, флебиты	Ишемия миокарда
Эналаприлат	1,25-5мг каждые 6 ч в/в	15-30 мин	6-12 ч	Резкое снижение АД при гиперрениновых состояниях, изменчивый ответ	Острая левожелудочковая недостаточность; не следует назначать при инфаркте миокарда
Эсмолол	250-500 мкг/кг массы тела в минуту в/в болюсно, далее по 50-100 мкг/кг массы тела в минуту в/в капельно	1-2 мин	10-30 мин	Артериальная гипотония, тошнота, бронхообструкция, атриовентрикулярная блокада I степени, сердечная недостаточность	Расслаивающая аневризма аорты; показано назначение до и после операции

АД необходимо снижать на 25% в первые 2 ч и до 160/100 мм рт.ст. в течение последующих 2-6 ч. Не следует снижать АД слишком быстро. При АД менее 180/120 мм рт.ст. его следует измерять каждые 15-30 мин.

Неосложнённый гипертонический криз - повышение АД, протекающее с симптомами (головная боль, слабость, головокружение, тошнота, появление "мушек" перед глазами), без угрозы немедленных серьёзных осложнений со стороны органов-мишеней.

Повышение АД более 220/120 мм рт.ст., протекающее бессимптомной следует расценивать как гипертонический криз.

Во всех остальных ситуациях для снижения повышенного АД целесообразно использовать антигипертензивные ЛС длительного действия.

Цель терапии при неосложнённом гипертоническом кризе - снижение АД в течение первых часов с помощью пероральных форм ЛС (табл. 7). Лечение можно проводить в амбулаторных условиях.

Таблица 7. Лекарственные средства для быстрого снижения АД

Лекарственное средство	Дозировка	Способ приёма	Примечание
Каптоприл	25 мг	Под язык	Не следует использовать у беременных
Нифедипин	10 мг	Разжевать и проглотить	Сублингвальное применение нифедипина у пожилых людей повышает риск развития инсульта и инфаркта миокарда
Клонидин	75 мкг	Под язык
Пропранолол	40 мг	Под язык	Не использовать при ЧСС менее 55 в минуту
Фуросемид	40 мг	Разжевать и проглотить