Глава I. Распространение дрожжеподобных грибов рода Candida среди здоровых лиц. Кандиданосительство. Кандидоз

Пути инфицирования грибами рода Candida и краткие сведения о них

Первая встреча с грибами рода Candida очень часто происходит еще в раннем детстве, нередко в первые часы и дни жизни, а, по мнению некоторых авторов, возможна и до рождения.

Источники, пути и время инфицирования новорожденных подробно исследованы. Так, при обследовании 300 новорожденных и их матерей грибы Candida выделены у 43,3% детей, в том числе в первые минуты жизни у 21%, причем грибы выделялись и с кожи, и со слизистой оболочки полости рта одновременно. Кандиданосительство выявлено у 6% матерей, из них во влагалище у 32%. Для 56,4% новорожденных источником заражения были матери с влагалищным кандиданосительством, что подтверждено совпадением видового состава грибов у 79 из 82 пар [Мороз Е. Я., 1972].

Заражение ребенка при прохождении через родовые пути возможно и в том случае, если мать больна урогенитальным кандидозом, наблюдающимся у 25% родильниц и весьма распространенным среди беременных [Глазкова Л. К., 1975; Поп Ф. П., 1982; Яробкова Н. Д., 1982; Лебедева Т. Н., 1984; Fleury F. I., 1982; Selft Н. Н., Коrte W., 1982, и др.]. Особенно часто инфицируются новорожденные с иммунодефицитными состояниями, недоношенные, рожденные в состоянии асфиксии [Spebar М. J., Pruitt В. А., 1981; Delprado W. J., 1982].

Возможность внутриутробного инфицирования плода подтверждает обнаружение грибов в околоплодной жидкости, в плаценте, в оболочках пуповины с помощью гистологических исследований и при кесаревом сечении, что исключает возможность заноса инфекции из гениталий [Бульвахтер Л. А. и др., 1974; Ярцева Л. Д. и др., 1976]. Установлена идентичность этих грибов и штаммов, выделенных из мекония новорожденных, а также идентичность культур грибов рода Candida, полученных из фильтратов околоплодной жидкости, влагалищных выделений и влагалищпого сскрета до фильтрации, что позволило высказать предположение об образовании форм грибов, которые способны проходить через неповрежденные оболочки плодного яйца. Возможность развития кандида-инфекции у беременных и передачи грибов внутриутробно нарастает на фоне развития специфической аллергии. Снижение резистентности сосудистой стенки, повышение в организме стрептогиалуронидазы являются факторами, усиливающими проницаемость тканей и способствующими проникновению грибов Candida от матери к плоду.

Практически важно учитывать, что инфицирование новорожденных от матери может осуществляться разными путями: внутриутробно, в период прохождения через родовые пути, позднее - со слизистой оболочки полости рта матери, с кожи соска при кормлении, с кожи рук.

Другим каналом инфицирования детей в родильных домах является медицинский персонал, а также оборудование (ванны, клеенки, пеленки и т. п.). Заражение рук акушерок и медицинских сестер от родильниц и новорожденных, мекония и детского кала описано в нашей стране и за рубежом. Известны случаи внесения грибов рода Candida в организм больного медицинским персоналом при манипуляциях - катетеризации, внутривенных вливаниях.

Источником кандидозной инфекции, помимо носителей и больных кандидозом людей, могут быть домашние животные, особенно молодняк: ягнята, телята, жеребята, котята, а также домашняя птица. Грибы рода Candida могут попадать в организм человека и с предметов домашнего обихода, игрушек, посуды, а также с пищей. Выявлено значительное обсеменение этими грибами сырого мяса. Чаще и в больших количествах грибы обнаруживаются в молочных продуктах. По нашим данным, грибы чаще всего выделяются из мороженого, творожных сырков (78,6%), творога (66,6%) и сметаны (75%). Простокваша и кефир молококомбината дали 28,6 и 35,3% положительных проб, а кефир детских молочных кухонь - 13,3%. Молоко было обсеменено в 11,9-20%, а сливки совсем не содержали грибов рода Candida. Однако степень обсемененности продуктов грибами была различной. Наибольшая массивность обсеменения зарегистрирована у мороженого и творожных сырков.

Молочные продукты с высоким содержанием сахара чаще содержат грибы рода Candida, так как в них грибы не только сохраняются, но и размножаются, что доказано в опытах по искусственному заражению. По той же причине нередко обсеменены грибами фрукты, особенно яблоки, груши, инжир, персики, сливы, а также фруктовые массы, идущие на изготовление карамели, мармелада, сырков, фруктовых консервов и т. п. Г. А. Стуруа (1974) в результате обследования 12 758 человек установил, что у работников фруктово-перерабатывающих и кондитерских фабрик, а также заводов по производству пива и безалкогольных напитков отмечается наиболее высокая заболеваемость кандидозом, причем самым частым проявлением болезни являются паронихии и онихии - 64,8%. От больных, с технологического оборудования и с фруктов выделены одни и те же виды грибов. Профессиональные кандидозы описаны также у рабочих консервной промышленности. В опытах по заражению овощей и фруктов М. Е. Миракян (1971) показано, что овощи с низким содержанием сахара (особенно помидоры, даже зеленый перец) представляют благоприятную среду для размножения грибов рода Candida.

О высоком проценте находок грибов при обследовании рабочих заводов по производству антибиотиков известно давно; ясно, что и кандидоз у них может развиваться чаще. Описано профессиональное кандиданосительство у рабочих гидролизно-дрожжевых заводов, где в качестве продуцентов кормового белка применяются разные виды грибов рода Candida. Многолетними исследованиями Р. М. Колло и соавт. (1982) доказано, что частота и выраженность профессионального кандиданосительства и микогенной сенсибилизации рабочих на производствах кормового белка зависят, с одной стороны, от продолжительности и количественной стороны контакта их с микробным аэрозолем, и с другой - от характеристики индивидуальных свойств патогенности и сенсибилизирующей активности применяемых на производстве видов (и штаммов) грибов. На таких заводах грибами могут быть заражены не только ферментеры, расположенные внутри производства и на открытых площадках, но и места вокруг рабочих зон, куда могут попасть значительные количества грибов из-за недостаточной герметичности оборудования.

Таким образом, источники и пути инфицирования людей грибами рода Candida многообразны, поэтому и растет их распространенность среди людей.

В работах последних лет все чаще появляются подтверждения существования патогенных штаммов грибов рода Candida, способных вызывать кандидозную инфекцию и отличающихся по ряду биологических свойств от грибов тех же видов, выделенных от практически здоровых лиц [Караев 3. О., Лебедева Т. Н., 1982; Колло Р. Н. и др., 1982; Лебедева Т. Н., 1984, и др.]. Поэтому врачу лечебного профиля и работнику санитарно-эпидемиологической службы могут быть полезны краткие сведения о грибах рода Candida.

Дрожжеподобные грибы рода Candida относятся к несовершенным грибам - дейтеромицетам и составляют самостоятельный род, который насчитывает более 80 видов, однако из них лишь немногие (7-13) имеют существенное значение для медицинской микологии [Лещенко В. М., 1982; Кашкин П. Н., Лисин В. В., 1983]. К ним относятся: С. albicans, С. tropicalis, С. pseudotropicalis, С. krusei, С. guilliermondii, С. parapsilosis.

Эти виды грибов выделяются от больных людей при поражении полости рта, миндалин, легких, гениталий, кожи, ногтей и при других локализациях кандидозной инфекции. Наиболее распространенным среди больных, по мнению всех авторов, является вид С. albicans.

Более подробные сведения о систематическом положении и биологических свойствах грибов рода Candida представлены в монографиях П. Н. Кашкина (1952-1962), П. Н. Блинова (1964), П. Н. Кашкина и Н. Д. Шеклакова (1978), Р. Н. Ребровой (1979), В. М. Лещенко (1982), П. Н. Кашкина, В. В. Лисина (1983).

Дрожжеподобные грибы рода Candida - это одноклеточные микроорганизмы относительно большой величины; овальной, округлой, иногда овально-вытянутой формы. Они образуют псевдомицелий (нити из удлиненных клеток), бластоспоры (клетки-почки, сидящие на перетяжках псевдомицелия) и некоторые - хламидоспоры - споры с плотной двойной оболочкой (см. рисунок).

Главными признаками, отличающими грибы рода Candida от истинных дрожжей, являются:

наличие псевдомицелия, который состоит из тонких удлиненных клеток, располагающихся друг за другом в виде нитей, не имеющих общей оболочки и перегородок;
отсутствие аскоспор (спор в сумках внутри клеток);
характерные биохимические свойства.

Истинные дрожжи (сахаромицеты) образуют аскоспоры, не имеют псевдомицелия и хламидоспор, растут при температуре 20-30° C, непатогенны для животных и человека, размножаются множественным почкованием [Лещенко В. М., 1982]. Дрожжеподобные грибы рода Candida образуют псевдомицелий, бластоспоры (С. albicans) и хламидоспоры, выращиваются при 30-37° C, относятся к условно-патогенным микробам, могут быть возбудителями кандидоза.

Практически при определении принадлежности грибов к роду Candida достаточно установить наличие псевдомицелия, типичных морфологических и культуральных признаков (в мазке под микроскопом, характер роста в посевах). Клиницисту важно уметь отличить грибы рода Candida от дрожжей на уровне рода. Установить вид грибов кандида легко при обнаружении хламидоспор, которые являются типичным признаком С. albicans. Это существенно, так как именно этот вид выделяется от больных кандидозом различной локализации наиболее часто (в 80-85,2% случаев) [Поп Ф. П., 1982; Ибрагимов Г. Г., Горшкова Г. И., 1982]. Что касается других видов рода Candida, то их определение требует дополнительного времени и квалификации специалиста-миколога (микробиолога), который более подробно исследует выделенный штамм по биохимическим свойствам, типу филаментации - образованию нитей в зависимости от расположения бластоспор и др.

Грибы рода Candida легко окрашиваются простыми методами: метиленовым синим, по Граму, по Романовскому - Гимзе; в замороженных срезах тканей - гематоксилин-эозином или по Браун-Бренну в модификации Хмельницкого [Хмельницкий О. К.., 1973]. Можно микроскопировать живые неокрашенные грибы в капле воды.

Культивирование грибов рода Candida не представляет особых затруднений: они сравнительно быстро растут (1-5 сут) на плотных и жидких питательных средах, лучше с добавлением углеводов (глюкозы).

Для успешного выращивания грибов важно соблюдать некоторые условия режима:

оптимальный pH 5,8-6,5, но грибы длительно переносят и резко кислые среды - pH 2,5-3,0, растут на нейтральных и слабокислых средах (наши наблюдения);
температура культивирования 30-37° C.

Характер колоний и рост на жидких средах для разных видов грибов рода Candida различен. С. albicans на плотных средах с углеводами образуют довольно крупные (около 1 см), напоминающие сметану колонии молочно-белого цвета, вначале гладкие, влажные, позднее более выпуклые, иногда с морщинистым центром или секторами. Биохимические свойства разных видов грибов рода Candida различны, что используется для их дифференциации наряду с морфологическими и культуральными признаками. Для оценки биохимических свойств грибов исследуют способность ферментировать и ассимилировать углеводы, учитывают отношение к азотистым и некоторым другим веществам.

При изучении антигенной структуры и связанных с нею серологических свойств выявлено большое количество одинаковых антигенов и комплексов антигенов не только у разных видов этих грибов, но и у всего рода, что затрудняет использование общепринятых серологических реакций для диагностических целей.

Факторами агрессии у грибов рода Candida являются некоторые составные части клеток, эндотоксины, ферменты [Блинов Н. П., 1971]. Сенсибилизация макроорганизма происходит за счет гликопротеидных комплексов.

Эндотоксины грибов - преимущественно гликопротеиды. Еще в 1961 г. Н. П. Блиновым из различных видов грибов Candida впервые выделен эндотоксин, который позднее был получен Javata и соавт. (1967). При введении его мышам наблюдается мгновенная гибель животных. Однако, по мнению Н. П. Блинова, эндотоксины играют второстепенную роль в патогенезе микозов, так как грибная клетка весьма устойчива и трудно гидролизуема.

Несвязанные липиды, выделенные из клеток С. albicans, тоже токсичны для животных при внутривенном и внутрибрюшинном введении. Они действуют и местно, вызывая лейкоцитарную и выраженную макрофагально-эпителиоидно-клеточную реакцию. Это дает основание полагать, что при кандидозе от липидной фракции зависит развитие своеобразной грануляционной ткани, сходной с туберкулезной.

К факторам патогенности грибов относятся секреция протеолитических ферментов и гемолизинов, дерматонекротическая активность, адгезивность (способность прилипать к клеткам эпителия). Установлено, что штаммы С. albicans, выделенные от больных кандидозным вульвовагинитом, отличаются от штаммов, выделенных от здоровых лиц, более выраженными дерматонекротическими, адгезивными и гемолитическими свойствами [Караев 3. О., Лебедева Т. Н., 1982]. На основании различий в патогенности этих грибов авторы предлагают использовать определение адгезивной и гемолитической активности в диагностике кандидоза.

Патогенность разных видов грибов рода Candida для животных и человека неодинакова. Наиболее патогенным для человека признан вид С. albicans, на втором месте (особенно для детей) - С. tropicalis, затем С. krusei, С. guilliermondii, С. pseuddtropicalis, С. stellatoidea (этот вид большинство авторов считают вариантом С. albicans) .

Разделение грибов рода Candida на патогенные и непатогенные для человека виды в известной мере условно, так как описано немало случаев выделения от больных людей видов, которые принято считать непатогенными. Следует учитывать, что весь род Candida относится к условно-патогенным микробам, поэтому в патогенезе кандидозной инфекции решающую роль играют не столько патогенные факторы грибов, сколько состояние макроорганизма. Тем не менее патогенность грибов играет определенную роль в развитии заболевания [Лебедева Т. Н., 1984; Svanborg Е. С. et al1982].

Грибы рода Candida патогенны для домашних птиц и млекопитающих, причем поражается преимущественно молодняк домашней птицы (куры, индейки, фазаны, цесарки, гуси, утки, голуби) и реже - поросята, ягнята, телята, щенята [А. X. Саркисов и др., 1971]. Выявлена высокая зараженность этими грибами диких голубей [Коcan R. М., 1974].

В лабораторных условиях для определения патогенности грибов используют кроликов, морских свинок, белых мышей, реже белых крыс. Тщательно разработаны и подробно описаны модели кандидозов различной локализации. Сводные данные по этому вопросу приведены Т. М. Кокушиной и соавт. (1971). Основные результаты использования экспериментального метода при изучении патогенеза кандидоза и методов его лечения описаны Р. Н. Ребровой (1979), К. П. Кашкиным, 3. О. Караевым (1984).

Частота выделения грибов. Кандиданосительство

Нормальная микрофлора сформировалась у человека в процессе эволюции в результате взаимного влияния многих факторов: внешней среды (физических, химических, биологических, климатических, условий питания, жизни, труда людей и т. п.), состояния макроорганизма (его реактивности, особенностей ЦНС, иммунного статуса, возраста и др.), взаимоотношений разных видов микробов, входящих в биоценоз. Как следствие влияния всех этих причин возникли сложные микробные ассоциации на коже и слизистых оболочках полостей и органов, имеющих сообщение с внешней средой. Эволюция отобрала и определила круг видов микробов, заселивших человеческий организм, привела к физиологическому равновесию между ними, но динамическое равновесие между разными видами микробов и макроорганизмом может нарушаться, что приводит к дисбактериозу, который уже является патологическим состоянием. В состав нормальной микрофлоры полости рта, кишечника и кожи входят не только сапрофиты, но и некоторые условно-патогенные микробы, в том числе дрожжеподобные грибы рода Candida, но обнаружение их в крови и других биосубстратах, которые должны быть стерильными, расценивается как диагностический признак кандидоза или признак срыва резистентности организма.

На коже здорового человека грибы рода Candida выявляются в 19-70% случаев [Мороз Е. Я., 1972]. Н. П. Елинов (1964) приводит более узкие границы процента находок - от 5 до 20%, а В. Г. Кубась (1970) - 9,45% (из 562 здоровых людей). Видовой состав грибов у носителей, по сравнению с таковым у больных кандидозом, характеризуется снижением процента выделения С. albicans и увеличением С. guilliermondii, С. krusei, С. tropicalis. По мнению В. Г. Кубася, кожа не является местом вегетации грибов, а загрязняется ими из внешней среды и в меньшей мере - секретами и экскретами человека.

Нередкими являются находки грибов Candida в испражнениях: у взрослых - 36%, у детей - 50% [Е. Я. Мороз]. В нашей лаборатории при обследовании 100 здоровых людей грибы были высеяны лишь у 3% обследованных, причем степень обсемененности ими во всех случаях не превышала 104 колонии на 1 мг кала. Можно предположить, что высокий процент выделения грибов рода Candida из кала, отмеченный отдельными авторами, связан с тем, что обследовались люди, которых при строгом клиническом контроле нельзя было отнести к здоровым, а также недавно лечившиеся антибиотиками или имеющие частые контакты с этими препаратами. Известно, что у работников, контактировавших с антибиотиками 6 лет и более, частота обнаружения грибов рода Candida составляет в кале 33%, на слизистых оболочках зева, носа, глаз - 61; 50; 42,2% соответственно, что превышает в 2-10 раз частоту выделения грибов от лиц, имеющих кратковременный контакт с антибиотиками. Следует также помнить, что дисбактериоз кишечника - явление нередкое, особенно при кишечных инфекциях, и нормализация микрофлоры часто отстает от клинического выздоровления.

На слизистой оболочке мочеполовых органов и особенно влагалища грибы рода Candida обнаруживаются у 14-28% здоровых и у 32-43% беременных женщин [Мороз Е. Я., 1972; Поп Ф. П., 1982]. Л. К. Глазкова (1975) наблюдала кандиданосительство у 20% родильниц и 16% здоровых женщин. На нашей кафедре со слизистой оболочки влагалища здоровых женщин грибы рода Candida были выделены у 18%, причем преобладающим был вид С. albicans. По данным Л. К. Глазковой, при влагалищном кандиданосительстве чаще обнаруживаются С. krusei и С. Iropicalis, а С. albicans составляет около 25%. Кандиданосителями предложено считать здоровых женщин, из влагалища которых однократно высевается С. albicans в количестве до 300 колоний/мл [Лебедева Т. Н., 1984].

Грибы рода Candida встречаются на конъюнктиве глаз, в содержимом желчного пузыря, в желудочном и дуоденальном соке, на слизистой оболочке носа. Наиболее часто у здоровых людей грибы рода Candida обнаруживаются на слизистых оболочках полости рта и зева, однако частота выделения их от взрослых, по данным разных авторов, варьирует в широких пределах: 14-50% [Кашкин П. Н., 1962], 14-37% [Мороз Е. Я., 1972].

В. Г. Кубась (1970) при обследовании 562 практически здоровых лиц обнаружил 263 носителя грибов, в том числе до 100 колоний выявил у 32,3%, до 1000 - у 35,8% и более 1000 - у 31,9%, что свидетельствует о значительной обсемененности грибами слизистой оболочки полости рта у этих людей. Ю. Д. Барышева, Ю. Н. Попова (1972), напротив, сообщили о выделении небольшого количества грибов: у 17 из 36 здоровых лиц. У детей кандиданосительство подробно описано Е. Я. Мороз, которая обнаружила грибы у новорожденных в возрасте до 10 дней в 43,5%, а затем постоянно выявляла в разные сроки до 3 лет, когда носительство достигло 67,8%.

На кафедре микробиологии Рязанского медицинского института имени академика И. П. Павлова изучение распространения грибов рода Candida среди здоровых взрослых и детей проводилось в течение 29 лет (табл. 1). Обследовались практически здоровые люди: студенты медицинского института, дети организованных коллективов - детских садов и школ. При обследовании 2694 взрослых установлено, что частота выделения грибов неуклонно нарастала в течение 20 лет (от 5,7 до 53,2%), несколько снизилась к 1982 г. (29,04%), но в 1985-1986 гг. достигла 42,5%.

Заметен рост распространения грибов на слизистой оболочке полости рта как у детей в возрасте 5-7 лет, так и у школьников 8-13 лет.

Таблица 1. Частота выделения грибов рода Candida со слизистой оболочки полости рта здоровых лиц разного возраста в 1957-1986 гг.

Годы 5-7 лет 8-13 лет 18-30 лет Всего обследованных

число обследованных выделявшие грибы, % число обследованных выделявшие грибы, % число обследованных выделявшие грибы, %

1957 98 7,4 - - 433 5,77 531

1964 202 21,29 200 15,0 428 23,66 830

1967-1968 - - 305 21,03 502 24,90 807

1972 174 45,0 - - 408 32,13 582

1977 100 42,0 100 36,0 389 53,2 589

1982 - - 73 32,9 334 29,04 407

1985-1986 - - - - 200 42,5 200

Всего 574 678 2694 3946

Примечание. За норму принимают количество колоний до 10 при первичном посеве тампоном на чашку Петри.

У большинства обследованных количество грибов было небольшим - от единичных до нескольких десятков колоний, хотя иногда, особенно в последние годы, отмечался и более обильный рост при первичном посеве на чашку. Всего от здоровых людей выделено и изучено 1025 штаммов грибов рода Candida, в том числе от взрослых 665, от детей 360.

Большинство штаммов было изучено за последние 20 лет, что связано с возросшей широтой их распространения в эти годы.

Преобладающим видом на протяжении 29 лет был С. albicans, частота его выделения в последние годы увеличилась, а в 1985-86 гг. достигла 94,22%. Кроме того, у здоровых людей со слизистой оболочки полости рта высевались: С. krusei, С. pseudotropicalis, С. tropicalis, а также другие виды: С. brumpti (в 1957), позднее С. guilliermondii, С. parapsilosis, С. macedonienis и пр.

По нашим данным, распространение грибов рода Candida на слизистой оболочке полости рта здоровых людей разных возрастов в последние два десятилетия несомненно возросло. Однако следует учесть и другие факты, которые были обнаружены при более подробных обследованиях здоровых лиц, проведенных в нашей лаборатории.

При выявлении грибов рода Candida со слизистой оболочки полости рта была подобрана группа здоровых лиц в возрасте 22-31 года (200 человек), которых перед взятием материала для посева тщательно обследовали; они были осмотрены врачами шести специальностей-терапевтом, хирургом, оториноларингологом, окулистом, дерматовенерологом, стоматологом, всем им было проведено флюорографическое или рентгенологическое исследование грудной клетки, сделаны анализы крови и мочи. На основании объективных данных осмотра и лабораторных анализов все обследованные были признаны здоровыми. В этой группе клинически здоровых людей грибы на слизистой оболочке полости рта и зева были обнаружены лишь у 5% человек и всегда в малом количестве.

Следовательно, у клинически здоровых людей грибы рода Candida редко и в малом количестве высеваются со слизистой оболочки полости рта и зева, а процент выделения этих грибов, приводимый в литературе и установленный без учета истинного состояния здоровья, фактически является завышенным.

Чтобы выяснить возможность влияния различных факторов на высеваемость грибов от практически здоровых лиц, были обследованы 308 студентов медицинского института в возрасте 18-37 лет. Оказалось, что частота носительства грибов рода Candida увеличивалась к старшим курсам и наиболее высокой была у студентов V курса (46 и 48,3%). Среди выделенных штаммов преобладал вид С. albicans.

Выяснилось, что носители грибов чаще болеют ангинами и острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ), которые отмечены в анамнезе у студентов I, III, V курсов в 85,7, 55,3 и 43,5% соответственно, в то время как среди студентов, не выделяющих грибы, эти заболевания были указаны в анамнезе лишь у 28, 24,2 и 25,9%. Зависимости между частотой лечения антибиотиками, а также физической подготовкой студентов и выделением грибов обнаружить не удалось, но очевидно совпадение высокого процента выделения грибов и частых контактов студентов V курса с антибиотиками в клиниках на занятиях, дежурствах, производственной практике.

Для определения зависимости степени обсеменения грибами от времени года обследовали 174 ребенка в возрасте от 3 до 7 лет. Грибы обнаружены у 62,6% детей, 84,4% штаммов отнесены к С. albicans.

Наиболее часто, но с наименьшей массивностью обсеменения грибы обнаруживались летом (в июле), массивность обсеменения нарастала осенью и зимой и достигала максимума весной - в апреле. По-видимому, летом дети чаще заражаются грибами (едят фрукты, вступают в более широкие контакты друг с другом и т. п.), а зимой и весной увеличению степени обсеменения способствуют пребывание их в закрытых помещениях, постепенное уменьшение содержания витаминов в продуктах питания и другие факторы, влияющие на снижение неспецифической резистентности организма.

Таким образом, степень распространения грибов рода Candida на слизистой оболочке полости рта и зева практически здоровых людей связана с различными причинами: наличием в анамнезе ангин и ОРЗ, состоянием ЛOP-органов, частотой контактов с антибиотиками, с временем года, содержанием витаминов в пище и т. п. У клинически здоровых лиц кандиданосительство формируется очень редко. Среди 200 таких людей повторно грибы выделены лишь у 0,5%, а однократно - у 4,5%, причем при однократном выделении их количество всегда было невелико (единичные колонии).

Грибы рода Candida, являясь представителями нормальной микрофлоры (иногда постоянной, резидентной, чаще временной), могут, как и другие условно-патогенные микробы, не проявлять своих потенциально-патогенных свойств и вести себя фактически как сапрофиты. Форма сосуществования грибов рода Candida у человека зависит от ряда условий: 1) состояния макроорганизма; 2) количества грибов; 3) степени патогенности грибов; 4) длительности кандиданосительства.

Кандиданосительство, в соответствии с классификацией микробоносительства, принятой в инфектологии, можно подразделить на:

транзиторное - длится несколько дней, грибы выделяются однократно,
кратковременное - 3-4 нед,
длительное - до 3 мес,
хроническое

Транзиторное кандиданосительство не имеет клинического значения, так как при нормальном, состоянии иммунной реактивности и неспецифической резистентности организма грибы уничтожаются или выводятся из него. В таких случаях грибы выделяются однократно (от единичных до нескольких десятков колоний).

Кратковременное кандиданосительство тоже может завершиться освобождением организма от грибов: у клинически здоровых лиц - почти всегда, у практически здоровых - в зависимости от степени обсеменения грибами и состояния ЛОР-органов (хронического тонзиллита, ангин в анамнезе и т. п.), наличия частых контактов с антибиотиками (производственных или с целью лечения) и других факторов (см. ниже). Количество грибов при кратковременном носительстве имеет средние величины: от нескольких десятков до сотен колоний. Нарастание числа колоний при повторных исследованиях является плохим прогностическим признаком. При длительном кандиданосительстве грибы включаются в микробные ассоциации и оказывают влияние на другие микробы, а также на организм человека, способствуя обострениям хронических заболеваний бактериальной этиологии и отягощая их (см. главу III и последующие главы). Таким больным должны назначаться противогрибковые препараты, особенно при склонности к нарастанию количества грибов. Эти люди являются контингентом риска: у них может развиться кандидоз.

Хроническое кандиданосительство может быть многолетним, оно чаще выявляется у лиц с пониженной иммунологической реактивностью, страдающих хроническими заболеваниями. Степень обсемененности грибами слизистых оболочек при этом виде носительства может быть различной, преимущественно высокой (десятки, сотни, тысячи колоний), периодически изменяясь. Хроническое носительство может быть рецидивирующим и непрерывным. При рецидивирующем носительстве количество грибов в посевах может уменьшаться до полного исчезновения (даже на несколько месяцев). Однако в дальнейшем грибы могут появиться вновь, степень обсемененности ими увеличится и может развиться кандидоз.

Виды кандиданосительства мы рассмотрели на примере наиболее распространенном - носительстве грибов на слизистых оболочках полости рта и зева. Аналогичные взаимоотношения грибов и макроорганизма могут складываться и при другой локализации грибов. Отличия могут быть не столько принципиальными, сколько связанными со своеобразием данного биоценоза.

Что касается свойств грибов, выделенных от кандида-носителей, то важно учитывать их патогенность, способность к адгезии и колонизации, выработку ими ферментов и токсинов. Но этот вопрос требует дальнейшего тщательного изучения с учетом конкретной локализации грибов и видового состава микробов-ассоциантов. Рационально было бы найти легко воспроизводимые в практических лабораториях тесты для определения патогенности, не требующие заражения животных. Определение адгезивности и гемолитической активности грибов, выделенных от больных вульвовагинитом, уже применяют для дифференциальной диагностики кандиданосительства и кандидоза у таких больных [Лебедева Т. Н., 1984]. В нашей лаборатории изучаются аналогичные тесты при воспалительных заболеваниях дыхательных путей. Однако нельзя считать их абсолютными диагностическими признаками кандидоза, так как нет оснований полностью исключить возможность носительства грибов рода Candida, обладающих признаками патогенности, как и при других видах микробоносительства (например, существует носи-тельство токсигенных дифтерийных бактерий).

Таким образом, при однократном выделении грибов рода Candida трудно установить вид кандиданосительства; для его определения необходимы:

повторные исследования с обязательным учетом количества выделяемых грибов в динамике;
определение патогенных свойств грибов;
оценка состояния иммунной реактивности, неспецифической резистентности макроорганизма;
информация о наличии хронических инфекционных и неинфекционных заболеваний и других отягощающих факторов, способствующих активизации грибов.

Факторы риска, способствующие развитию кандидоза

Грибы рода Candida в качестве сапрофитов могут входить в состав нормальной микрофлоры человека, а для возникновения кандидоза нужны условия, при которых эти грибы становятся возбудителями болезни.

Все факторы, способствующие активизации условно-патогенных грибов рода Candida, можно разделить на три группы:

факторы внешней среды (экзогенные), способствующие проникновению грибов в организм;
эндогенные факторы, вызывающие снижение сопротивляемости макроорганизма, например вследствие длительных болезней;
свойства грибов-возбудителей, обеспечивающие их патогенность.

Из неблагоприятных факторов внешней среды следует назвать повышенные влажность и температуру воздуха, способствующие потоотделению и мацерации кожи, воздействие на кожу и слизистые оболочки кислот, щелочей, антибиотиков; повышенное содержание в воздухе спор грибов (например, в условиях гидролизных производств по биосинтезу белка); травмы кожи, особенно на кондитерских, молочных и консервных производствах, где сырье нередко обсеменено этими грибами. Плохая вентиляция, недостаточная освещенность помещений, нерациональное питание, недостаток витаминов, ионизирующее облучение создают благоприятный фон для активизации грибов и развития кандидоза.

Факторами, предрасполагающими к кандидозу, являются: хронические инфекционные процессы, болезни системы крови, новообразования, трихомоноз, гонорея, лепра, нарушения углеводного, белкового, жирового обмена, ферментная недостаточность желудочно-кишечного тракта.

Нерациональная антибактериальная терапия, длительное лечение больных кортикостероидными и цитостатическими препаратами, иммунодепрессантами, применение гормональных контрацептивных средств, внутривенное введение больших доз наркотиков способствуют активизации грибов рода Candida. Чаще всего кандидоз бывает у детей и стариков. От генерализованного кандидоза погибают 10-20% онкологических больных.

В последние годы дисбактериоз изучается как фактор, способствующий формированию кандидоза. Нарушение видового состава нормальной микрофлоры - дисбактериоз - чаще всего возникает при применении длительной и нерациональной антибактериальной терапии. Угнетение жизнедеятельности многих видов микробов освобождает грибы рода Candida от сдерживающего их рост антагонистического влияния.

Как известно, микробы нормальной микрофлоры здорового человека участвуют в синтезе витаминов В₁, В₂, В₁₂, К, подавляют размножение патогенных и условно-патогенных микробов (микробы-антагонисты: ацидофильная, болгарская палочка и др.); вырабатывают пищеварительные ферменты и, являясь одним из звеньев общей неспецифической защиты макроорганизма, несут иммунные функции. В результате воздействия антибиотиков подавляется деятельность микробов-ассоциантов, что приводит к авитаминозам, нарушению ферментативной активности, что еще более снижает сопротивляемость организма и усугубляет дисбактериоз. В этих условиях беспрепятственное размножение и активизация грибов рода Candida могут привести к развитию кандидозной инфекции.

Основные сведения о кандидозе

В настоящее время существует несколько классификаций кандидоза. Большинство авторов классифицируют заболевание по топическим или клинико-этиопатогенетическим признакам. Э. Джавец и соавт. (1982) относят кандидоз к вторичным ("оппортунистическим") микозам и рассматривают клинические проявления в зависимости от локализации поражения.

В нашей стране принята клиническая классификация микозов, предложенная Н. Д. Шеклаковым в 1976 г. и приведенная в фундаментальном "Руководстве по медицинской микологии" [Кашкин П. Н., Шеклаков Н. Д., 1978]. В соответствии с этой классификацией все микозы разделены на четыре большие группы, в числе которых самостоятельно выделен кандидоз. Эта группа включает:

поверхностный кандидоз слизистых оболочек, кожи, ногтевых валиков и ногтей;
хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз;
висцеральный кандидоз различных органов.

Клиническая картина заболевания в каждом случае зависит от формы кандидозной инфекции, иммунологического статуса, возраста больных и некоторых других факторов.

Особенностью кандидозных заболеваний в настоящее время является полиморфизм их клинических признаков, рост числа генерализованных проявлений, выявление малоизвестных ранее форм, таких, как кандидозные конъюнктивиты, спинальный арахноидит, язвенный кандидоз кожи и пр. Описана форма хронического генерализованного (гранулематозного) кандидоза детей и подростков, сопровождающегося хромосомной аномалией (синдром Шерешевского - Тернера). Существенная роль в развитии заболевания принадлежит дисфункции различных эндокринных желез (паращитовидных, щитовидных, поджелудочной, половых) и дефекту иммуногенеза [Лещенко В. М., Степанова Ж. В., 1976]. При кандидозной инфекции дыхательных путей возможно развитие острой дыхательной недостаточности, требующей срочной трахеотомии [Тимиргалеев М. X., Есакова М. П., 1975]. Участились случаи вторичного кандидоза при туберкулезе, при затяжном течении инфекционных заболеваний. При обследовании 96 больных, перенесших пересадку почки, кандидоз выявлен у 17,7%, больных: кандидозные пневмония, сепсис, кандидоз желудочно-кишечного тракта и почти у всех - поражения слизистых оболочек зева и полости рта; у 7 умерших больных установлен кандидоз внутренних органов [Кудрявская В. М., Тхор В. А., 1982]. Авторы выявили, что инфицированность больных грибами до и после операции различна и достоверно возрастает в послеоперационном периоде. Авторы рекомендуют осуществлять микологический контроль у больных до и после пересадки почки с целью своевременной диагностики и предупреждения кандидоза внутренних органов.

Е. П. Шувалова и соавт. (1982) отмечают значительное увеличение числа висцеральных и септических форм кандидоза в последние годы. Для таких больных типичен неуклонно прогрессирующий характер заболевания с формированием метастатических очагов, преимущественно в легких, средостении и желудочно-кишечном тракте, с соответствующей клинической симптоматикой. На вскрытии выявлялись воспалительно-гранулематозные изменения в органах, грибы с псевдомицелием в клетчатке средостения, в легких, миокарде, печени, кишечнике и на коже, иногда абсцессы со скоплением грибов в головном мозге, почках. Ретроспективный анализ клинических данных у погибших от кандидозной инфекции позволил авторам выделить наиболее часто встречавшийся симптом -стоматит; белые или синеватые налеты на щеках, небе, языке и губах, периодически напоминавшие творожистые образования, которые, легко соскабливаясь, обнаруживали гиперемированные участки слизистой и эрозированную кровоточащую поверхность. Авторы считают, что при сочетании этих признаков и полиорганных нарушений с прогрессирующей упорной лихорадкой больным, длительно получающим антибиотики и иммунодепрессанты, необходимо всестороннее обследование на кандидоз и назначение специфической терапии.

Рост септических форм отмечается у детей. В. Л. Белянин (1982) на основании изучения патоморфологических изменений в органах выделил 2 формы сепсиса у новорожденных: кандидемия с поражением головного мозга и кандидопиемия, или распространенная форма с множественными очагами поражений в головном мозге, сердце, почках и других органах. Автор отмечает, что особенности взаимодействия между грибами и клетками организма во многом определяют патоморфологию кандидоза.

3. О. Караев (1982) указывает, что наследственная или приобретенная недостаточность Т-системы иммунитета нередко сопровождается развитием генерализованной формы кандидоза; у таких больных обычно отмечается подавление всех показателей клеточного иммунитета - отсутствие реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) при постановке внутрикожных проб, а также угнетение реакции Т-лимфоцитов на антигены гриба в опытах in vitro. Автор считает, что взаимосвязь между иммунитетом и кандидозом носит весьма сложный характер: кандидоз может быть как следствием, так и причиной иммунологической недостаточности, что способствует генерализации инфекции. 3. О. Караев (1985) полагает, что иммунотерапия и коррекция иммунного ответа при микозах - одно из перспективных направлений современной медицинской микологии.

Н. Д. Яробкова (1982) указывает, что преобладающими формами кандидоза являются поражения слизистых оболочек, кожи, органов пищеварения и дыхания. Отмечаются и необычные локализации кандидоза: поражение органов зрения, мозга и его оболочек, клапанов сердца и др.

Таким образом, можно отметить тенденцию к распространению кандидозной инфекции и разнообразию ее клинического течения.

Лечение кандидоза требует индивидуального подхода в каждом случае, так как обычно кандидоз развивается как вторичное заболевание, вызванное снижением иммунологической защиты, которое может быть обусловлено разными причинами, рассмотренными выше. Поэтому главными направлениями при выборе методов лечения больного кандидозом являются:

поиски факторов, лежащих в основе патогенеза заболевания в данном случае;
устранение или смягчение дальнейшего отрицательного влияния этих факторов;
обязательное проведение патогенетической терапии;
общеукрепляющее лечение с использованием средств, снижающих микотическую сенсибилизацию, стимулирующих неспецифическую и специфическую резистентность организма;
включение в комплексную терапию противогрибковых препаратов.

Наиболее эффективными средствами лечения кандидоза являются антибиотики: нистатин, леворин, натриевые соли леворина и нистатина, трихомицин, амфотерицин В (фунгизон).

Нистатин начали применять сравнительно давно, поэтому эффективность его в настоящее время снизилась вследствие формирования устойчивых к нему грибов. Однако при лечении кандидоза у детей нистатину отдают предпочтение, так как он отличается более мягким действием.

Полиеновый антибиотик леворин и особенно натриевые соли леворина и нистатина, растворимые в воде, оказались высокоэффективными средствами при лечении как поверхностного, так и висцеральных кандидозов. По нашим данным, чувствительность к леворину у грибов рода Candida больше, чем к нистатину и декамину. Хорошие результаты получены от ингаляционной терапии водорастворимой натриевой солью леворина у больных с хроническими кандидозами органов дыхания и пищеварения [Яробкова Н. Д., 1974; Кашкин П. Н., Шеклаков Н. Д., 1978].

Амфотерицин В - эффективный препарат для лечения кандидоза, но он нефротоксичен, вызывает гипокалиемию, флебиты в местах инъекций, анемию. Микогептин оказался эффективным при кандидозе легких, бронхиальной астме грибковой этиологии и при других висцеральных кандидозах.

Перспективным направлением в создании новых препаратов является химическая трансформация существующих антибиотиков для создания менее токсичного и более эффективного вещества: такими препаратами, уже вошедшими в медицинскую практику, являются амфоглюкамин и натриевая соль леворина; проводятся исследования натриевой соли метилового эфира амфотерицина В [Экземпляров О. Н., Аравийский Р. А., 1982]. За рубежом и в нашей стране применяются синтетические препараты: производные имидазола (клотримазол, миконазол и др.), 5-фторцитозин, а также анкотил (5-флюороцитозин).

Перспективной является комбинированная терапия - сочетанное применение полиеновых антибиотиков, которые даже в невысоких концентрациях усиливают проницаемость клеток, с препаратами, которые обычно в клетку не проходят. Установлен синергидный эффект амфотерицина В с рифамицинами, с тетрациклином; амфотерицина В и нистатина - с производными имидазола [Экземпляров О. Н., Аравийский Р. А., 1982].

Декамин и его производное - декаметоксин с успехом применяются для лечения кандидоза детей и поверхностного кандидоза взрослых. Декамин выпускается в виде карамели, что делает удобным его применение в детской клинике. Для наружного применения декамин, леворин и другие препараты выпускаются в виде мазей.

Внимание теоретиков и клиницистов привлекают вытяжки из естественных продуктов. Оказалось, что экстракты, извлеченные сжиженным углекислым газом из гвоздики, корицы, душистого перца, дают улучшение уже в первые дни лечения кандидоза кожи и слизистых оболочек (смазывание пораженных участков 2-3 раза в день 5-10% раствором вещества в персиковом масле). М. Л. Ханин и соавт. (1972) отмечают значительное улучшение состояния, а затем и выздоровление больных хроническим кандидозом кожи и слизистых оболочек после 14-дневного лечения экстрактом гвоздики (4-5 капель внутрь 2-3 раза в день).

В. Васильев и соавт. (1975), применив 30% спиртовую вытяжку прополиса у грудных детей (перорально за 30 минут до кормления и в виде мази на кожу), наблюдали полное излечение стоматита на 4-5-й день и интертриго на 2-6-й день.

Исходя из несостоятельности иммунной защиты при кандидозах, особенно при хронических вялотекущих формах, рекомендуют включать в комплекс лечебных средств кандидозные убитые вакцины [Кашкин П. Н., Шеклаков Н. Д., 1978]. С этой же целью в арсенале лечебных средств при кандидозе могут найти место пиримидиновые производные (4-метилурацил, пентоксил), стимулирующие выработку антител, фагоцитарную реакцию, активизирующие лейкопоэз, и бактериальные полисахариды (продигиозан), повышающие содержание γ-глобулинов в сыворотке крови, стимулирующие фагоцитарную активность, способствующие регенеративным процессам [Аркадьева Г. А., 1974; Руденко М. М. и др., 1975; Блинов Н. П., 1977]. Эти и другие иммуностимуляторы прошли испытание в эксперименте, а некоторые успешно применяются и в клинике.

Профилактика кандидоза должна проводиться в нескольких направлениях:

сокращение возможностей инфицирования грибами рода Candida, особенно новорожденных;
отказ от нерациональной и массивной антибактериальной терапии, осторожное применение гормонотерапии;
своевременное выявление и лечение дисбактериоза;
выполнение санитарно-гигиенического режима в медицинских учреждениях, на предприятиях пищевой промышленности и на производствах, связанных с возможностью заражения грибами рода Candida;
широкая санитарно-просветительная работа среди медицинского персонала, работников пищевых предприятий, среди населения.

Как известно, полное искоренение инфекции возможно лишь при уничтожении возбудителя как вида. В борьбе с кандидозом эта задача непосильна: возбудитель слишком распространен и играет второстепенную роль в патогенезе заболевания (главное - состояние макроорганизма).

Особенно важно стремление сократить инфицирование еще при рождении и в первые дни жизни ребенка. Чтобы добиться этого, необходимо следующее:

выявлять и лечить урогенитальный кандидоз и кандиданосительство у беременных женщин и будущих отцов;
обеспечить санацию зубов, выявление и лечение кандидоза полости рта и кожи (соски) матери;
соблюдать санитарно-гигиенический режим в родильных домах, правильную обработку оборудования, детского белья, рук медицинского персонала, обеспечение стерильности бутылочек, сосок и других предметов ухода за ребенком.

Постоянно проводимый строгий санитарно-гигиенический надзор позволит осуществлять профилактику кандидоза более эффективно.

ОГЛАВЛЕНИЕ