Для успешной лабораторной диагностики кандидоза необходимо обеспечить правильное взятие нужного материала от больного и рационально использовать имеющийся арсенал диагностических методов.

Материалами для исследования могут быть: кожные и ногтевые чешуйки, отделяемое пораженных участков слизистых оболочек, гной, кал, моча, желчь, кровь, спинномозговая жидкость, биоптаты тканей.

Материалы должны быстро доставляться в лабораторию, где исследование их идет сразу в двух направлениях: 1) микроскопия мазков, окрашенных метиленовым синим, по Граму или другим способом; 2) посевы на питательные среды (агар Сабуро, сусло-агар или кандида-агар).

В последние годы применяются мерные посевы с учетом количества грибов в единице исследуемого материала. Материал со слизистой оболочки полости рта и зева забирают стерильным тампоном, а затем делают либо посев непосредственно тампоном, либо посев смыва с тампона с последующим подсчетом клеток на 1 мл смыва или на 1 тампон (см. Приложение). При исследованиях кала, желчи и т. п. пересчет делают на 1 г или 1 мл субстрата. Эффективность микологического метода зависит в значительной мере от качества и состава питательных сред, применяемых для посева материала. Среда Сабуро выдержала испытание временем и до сих пор применяется в большинстве лабораторий. Сравнительно новой является среда кандида-агар для выделения дрожжеподобных грибов. В течение 3 лет в нашей лаборатории проводилась ее апробация, показавшая преимущества этой среды по сравнению со средой Сабуро: более раннее формирование крупных колоний (через сутки), подавление роста других микробов (стафилококков, кишечных палочек).

Важно помнить, что особенно убедительные результаты микологический метод дает при проведении посевов в динамике и обязательно с учетом количества грибов. В этих случаях нельзя пользоваться средой накопления или делать посевы материала сразу на жидкие среды, так как судить о степени заражения грибами при такой методике исследования невозможно. На жидкие среды сеют кровь, спинномозговую жидкость, т. е. материалы, которые в норме стерильны, а сам факт обнаружения в них гриба в любом количестве (при условии безупречной техники посева и всего хода исследования) свидетельствует о патологическом состоянии: либо подтверждает диагноз кандидоза, либо указывает на срыв резистентности организма, который больше не может противостоять проникновению грибов в стерильные жидкости и не способен уничтожить грибы. Здесь уместно напомнить формулу, предложенную С. Нейчевым (1977), в соответствии с которой заболевание является результатом взаимодействия факторов, которые между собой находятся в следующих соотношениях: болезнетворные качества микроорганизмов Х число микроорганизмов/защитные механизмы организма.

Общая минимальная величина этой дроби соответствует полному здоровью, а максимальная - смертельному исходу. Между ними находятся: клинически выраженное заболевание, латентная инфекция, микробоносительство и другие варианты взаимодействия микро- и макроорганизма. При попадании грибов рода Candida в кровеносное русло уже невозможно говорить о здоровье и о кандиданосительстве, так как защитные механизмы организма оказались несостоятельными. Это уже тяжелое патологическое состояние: кандидозный сепсис, генерализованная форма кандидоза.

Микроскопический и микологический методы исследования наиболее популярны, но ими не исчерпываются возможности лабораторной диагностики кандидозной инфекции. Как и при других микозах, для лабораторной диагностики кандидоза используется целый комплекс методов: серологические исследования (главным образом для выявления специфических антител в сыворотке крови), гистологические исследования материалов, полученных при биопсиях или аутопсиях, реже прибегают к экспериментальному и аллергологическому методам [Кашкин П. П., Шеклаков Н. Д., 1978; Лещенко В. М., 1983; Джавец Э. и др., 1982].

Во всех случаях при диагностике учитываются результаты комплексного обследования больного, а главным диагностическим признаком остается наличие клинической картины болезни.

Серодиагностика кандидоза в последние годы претерпевает заметные изменения. Наиболее полно она представлена в "Практическом руководстве по медицинской микологии" П. Н. Кашкина, В. В. Лисина (1983), где приведена также оценка чувствительности, специфичности и диагностической значимости каждого метода серодиагностики.

Кровь для серологического исследования берут у больного неоднократно: при обращении больного или поступлении в стационар, через 7-10 дней, примерно через 4 нед. Сыворотки, полученные от одного больного, называют "парными". Диагностически значимыми обычно считают изменения титра серологических реакций в парных сыворотках в 4 раза и более (четырехкратная сероконверсия).

Поскольку многие грибы имеют общие антигены, часто наблюдаются перекрестные положительные реакции как при использовании поверхностных корпускулярных (например, в реакции агглютинации - РА, реакции связывания комплемента - РСК), так и растворимых антигенов - в РСК, в реакции преципитации (РП). Это заставляет прибегать к постановке реакции иммунодиффузии (РИД) или иммуноэлектрофореза (ИЭФ), с помощью которых удается отличить антитела к общим и видовым антигенам гриба. Более чувствительными являются реакции непрямой гемагглютинации (РИГА) и реакция агглютинации латекса (РАЛ). Неполные антитела к грибам можно обнаружить в реакции торможения непрямой гемагглютинации (РТНГА) и в непрямой реакции иммунофлюоресценции (РИФ).

В диагностике кандидоза используют взвеси убитых и живых бластоспор, полисахаридные и белковые антигены. РА и РАЛ высокочувствительны и положительны соответственно у 85 и 64% больных. Но они наименее специфичны, так как дают положительные результаты у 5-7% практически здоровых людей, причем иногда в высоких титрах. Диагностическая ценность РСК зависит от обширности очага - при висцеральном кандидозе больше (75-95% случаев, титры антител от 1:2 до 1:160), чем при ограниченных поражениях (60%, титры ниже).

Специфичность РИД зависит от применяемых в ней антигенов. У больных системным кандидозом при использовании белковых антигенов реакция положительна в 80% случаев. Недостатком этой реакции является ее сравнительно низкая чувствительность, она отрицательна у 25-40% больных кандидозом.

Таким образом, предложенные для серодиагностики реакции имеют ряд недостатков, поэтому рекомендуют ставить одновременно несколько реакций, применять разные антигены, лучше приготовленные из гриба, который вызвал заболевание [Кашкин П. Н., Лисин В. В., 1983]. Следует признать, что серодиагностика кандидоза менее надежна, чем выделение возбудителя культуральными методами, и только существенное нарастание титра антител в динамике может в сочетании с другими признаками (наличием клинической картины, выделением грибов) подкрепить диагноз кандидоза.

Аллергические пробы, которые сравнительно недавно считались одним из достоверных методов диагностики, в последние годы у многих исследователей вызвали разочарование, так как:

1. они недостаточно специфичны из-за перекрестных реакций на грибковые антигены;
2. микотическая сенсибилизация имеется и у кандиданосителей;
3. кожные пробы с кандидозными антигенами и клеточные реакции in vitro при хроническом кандидозе могут быть отрицательными, поэтому такие результаты не исключают наличия заболевания;
4. введение в организм антигенов при аллергических пробах вызывает дополнительную сенсибилизацию больных и может повлиять на результаты серологических реакций, что затрудняет диагностику заболевания.

Развитие микозов сопровождается реакциями гиперчувствительности немедленного и замедленного типа [Кашкин П. Н., Кашкин К. П., 1971; Кашкин К. П., Караев 3. О., 1984; Воробьев К. В. и др., 1985; Keiko, Joshimura, 1981].

При кандидозе слизистых оболочек характер повышенной чувствительности к специфическому антигену взаимосвязан с продолжительностью течения и распространенностью процесса. Так, острый вульвовагинит протекает без сенсибилизации к С. albicans; на начальных этапах хронического вульвовагинита преобладают замедленные реакции, при длительном течении инфекции развивается повышенная чувствительность немедленного типа, а при распространенном кандидозе наблюдается ареактивность к антигену гриба [Лебедева Т. Н., 1982, 1984]. Автор считает целесообразным для прогнозирования течения кандидоза определять сенсибилизацию немедленного типа в реакции дегрануляции базофилов (РДБ) модифицированным методом Т. И. Серовой (1973), а гиперчувствительность замедленного типа с помощью теста ингибиции миграции лейкоцитов (ТИМЛ), описанного Н. В. Сардыко (1980). Для диагностики обострения кандидозного вульвовагинита Т. Н. Лебедева (1984) рекомендует определять титры специфических нерастворимых иммунных комплексов в цервиковагинальных смывах.

В нашей лаборатории мы на протяжении 5 лет использовали реакцию специфического лизиса лейкоцитов (РСЛЛ) для выявления сенсибилизации к грибам рода Candida [Реброва Р. Н. и др., 1982].

По-видимому, при поисках эффективных методов диагностики кандидоза рационально учитывать иммунологическую перестройку организма больных и использовать тесты, выявляющие это состояние, но не причиняющие вреда больному (не кожные пробы, а аллергодиагностику in vitro). Однако следует учитывать лишь относительное диагностическое значение таких исследований и необходимость их оценки в комплексе с другими диагностическими признаками.

При гистологическом исследовании наличие клеток гриба в просвете полого органа или на поверхности слизистой оболочки нельзя расценивать как признак кандидоза, так как присутствие гриба как патогенного агента сопровождается его ростом и развитием: почкованием, филаментацией, а наряду с некробиотическими изменениями отмечается воспалительная реакция или фагоцитоз [Хмельницкий О. К., 1973; Кашкин К. П., Шеклаков Н. Д., 1978]. Образование гранулем с периферическим слоем лимфоидных клеток свидетельствует о затяжном характере воспалительного процесса [Хмельницкий О. К, 1982]. Установлено 5 уровней взаимодействия между грибами и клетками организма:

1. расположение гриба на поверхности эпителия кожи или слизистых оболочек без отчетливого разрушения клеток и проникновения гриба вглубь тканей с выраженной ответной реакцией (что может наблюдаться при носительстве гриба);
2. повреждение эпителия грибом с развитием клеточных реакций, протекающих на поверхности кожи и слизистых оболочек (при поверхностном кандидозе);
3. проникновение гриба сквозь эпителий и взаимодействие его с макрофагами и нейтрофилами тканей (при язвенных эзофагитах, энтеритах);
4. взаимодействие гриба с клетками печени, селезенки и др. с образованием эпителиоидно-клеточных гранулем;
5. проникновение возбудителя в кровь и развитие кандидемии или кандидопиемии с множественными очагами поражений в головном мозге, сердце, почках и др. (при сепсисе новорожденных) [Белянин В. Л., 1982].

Гистологический метод очень точен, но обычно применяется посмертно, хотя может быть использован при исследовании биоптатов от больных при их жизни, в таких случаях возможности метода в известной мере ограничены.

Экспериментальный метод может применяться при идентификации грибов рода Candida для определения их патогенности. Описания методик заражения животных и оценки полученных результатов даны в монографиях П. Н. Кашкина, Н. П. Блинова. Однако в условиях практических лабораторий этот метод не используется.

Трактовка результатов, полученных с помощью всех перечисленных методов, очень важна для решения вопроса о диагнозе. Обнаружение большого количества почкующихся клеток с псевдомицелием в нативном или окрашенном препарате - ценная диагностическая находка. Это опорный, но не абсолютный диагностический признак. Единичные почкующиеся клетки, найденные в мазке из кала или отделяемого со слизистых оболочек, не имеют диагностического значения, так как выявляются и у кандиданосителей.

Выделение культуры гриба рода Candida (независимо от вида) из крови и спинномозговой жидкости - абсолютный диагностический признак, надежно подтверждающий диагноз кандидоза, или свидетельство срыва резистентности организма.

Следует учитывать, что у недоношенных детей возможно транзиторное миконосительство в спинномозговой жидкости [Минскер О. Б.]. Выявление при посевах грибов рода Candida в небольших количествах (на слизистых оболочках - до 10-100 колоний, в кале, дуоденальном содержимом - до 100-300 клеток на 1 г или 1 мл, в мокроте - 500 клеток в мл) не может расцениваться как диагностический признак кандидоза, но относится к "наводящим" признакам. Однократное выделение С. albicans со слизистой оболочки влагалища в количестве, не превышающем 300 колоний в 1 мл, рассматривается как кандиданосительство. Обнаружение при первичном посеве значительного числа клеток грибов (со слизистых - от 100 до 1000 клеток и более в 1 мл смыва с тампона, в мокроте - более 500 клеток, в кале, моче - более 1000 клеток в 1 г, в желчи - более 300 клеток в 1 мл) трактуется как возможный признак кандидоза. Диагноз подтвердится, если при повторном посеве (при отсутствии противогрибковой терапии) будет отмечено существенное увеличение количества грибов, даже если при первичном посеве грибов было немного. Лишь количественные исследования в динамике делают культуральный метод надежной опорой в диагностике кандидоза.

При оценке результатов серологических исследований нужно учитывать, что антитела к кандидину могут обнаруживаться и у здоровых людей в невысоких титрах (1:160 при реакции с С. albicans), поэтому в качестве критерия диагностики кандидоза можно принять лишь обнаружение специфических антител в высоких титрах и особенно существенное (в 4 раза и более) нарастание титра при повторных исследованиях. Вместе с тем следует помнить, что у некоторых больных кандидозом специфические антитела выявляются в низких титрах или отсутствуют, поэтому отрицательный результат серологических исследований не исключает диагноза кандидоза.

Кожные пробы больным лучше не ставить, так как они не безвредны, а для обоснования диагноза недостаточно надежны. При необходимости исследования сенсибилизации больных грибами лучше использовать аллергодиагностику in vitro (реакции дегрануляции базофилов, торможения миграции лейкоцитов, специфического лизиса лейкоцитов), но оценивать их результаты только в комплексе с другими методами исследования.

Выявление грибов рода Candida при гистологическом исследовании в сочетании с наличием патологических изменений в самих тканях является существенным диагностическим признаком кандидоза.

При отсутствии клинических признаков кандидоза, но выделении грибов Candida следует учитывать, что эти грибы могут входить в нормальную микрофлору здоровых людей (см. выше). Поэтому необходимо дифференцировать нормальное пребывание грибов в организме человека от патологического. Считается, что обнаружение грибов Candida в малом количестве (до 10 колоний при первичном посеве на чашку) можно расценивать как норму, если для посева брали материал со слизистых оболочек полостей, которые в норме населены микробами (зев, полость рта, дыхательные пути, мочеполовой тракт, кишечник). Повторое исследование того же материала в динамике (через 5-7 дней) у здоровых лиц обычно дает отрицательный или такой же, как при первом посеве, результат.

Если же число колоний грибов в повторных посевах нарастает до десятков и сотен колоний, то даже при отсутствии клинических признаков кандидоза следует расценивать этот факт как сигнал, требующий дальнейшего наблюдения за больным и дополнительных микологических исследований с учетом количества грибов (посевов). Решающими факторами при дифференциации кандидоза от кандиданосительства являются наличие или отсутствие клинической картины болезни и количественный учет выделения грибов из материала, взятого от больных в динамике: значительное увеличение числа грибов говорит о возможном начале болезни, а выделение грибов в этом же или меньшем количестве расценивается как кандиданосительство. Увеличение титров серологических реакций - менее надежный критерий, т. к. возможны перекрестные реакции из-за наличия общих антигенов у разных видов грибов.

Таким образом, при отсутствии клинических признаков болезни, небольшом количестве высеянных грибов (до 100 колоний), отсутствии существенного увеличения числа грибов при повторном посеве диагностируется кандиданосительство.

Однако если грибы рода Candida обнаружены у больного какой-либо бактериальной или вирусной инфекцией, особенно с поражением зева, дыхательных путей, кишечника, то врачу необходимо учесть этот факт при оценке состояния больного и внести коррективы в тактику его лечения (подробнее см. ниже), так как эти грибы, являясь участниками микробных ассоциаций, изменяют течение болезни и снижают эффективность лечения.

Заканчивая обсуждение роли грибов рода Candida как представителей нормальной микрофлоры и как возбудителей кандидоза, можно сделать следующее заключение. Грибы рода Candida редко и в малом количестве обнаруживаются на слизистых оболочках полости рта, мочеполовой системы и в фекалиях клинически здоровых людей. В таких случаях они являются представителями нормальной микрофлоры. При снижении иммунологической защиты организма, лечении антибиотиками и гормональными препаратами динамическое равновесие между микробами-ассоциантами нарушается, развивается дисбактериоз, а затем кандидоз.

Факт широкого распространения грибов среди практически здоровых кандиданосителей требует пересмотра вопроса о роли грибов при ряде инфекционных болезней и выдвигает проблему изучения особенностей инфекционного процесса, развивающегося в условиях ассоциаций с грибами рода Candida.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие Глава I. Распространение дрожжеподобных грибов рода Candida среди здоровых лиц. Кандиданосительство. Кандидоз Пути инфицирования грибами рода Candida и краткие сведения о них Частота выделения грибов. Кандиданосительство. Факторы риска, способствующие развитию кандидоза Основные сведения о кандидозе Глава II. Оценка методов лабораторной диагностики кандидоза. Дифференциальная диагностика кандиданосительства и кандидоза Глава III. Бактериальные инфекции зева при локализации грибов рода Candida на слизистой оболочке полости рта Дифтерия Дифтерийное носительство Хронический тонзиллит Глава IV. Воспалительные заболевания дыхательных путей, протекающие в присутствии грибов рода Candida Хронический фарингит Пневмония, хронический бронхит Бронхиальная астма Туберкулез

Глава V. Острые кишечные инфекции и некоторые хронические заболевания кишечника при участии грибов рода Candida в микробных ассоциациях Дизентерия Брюшной тиф Эшерихиозы и другие острые кишечные заболевания у детей Хронический энтероколит, неспецифический язвенный колит Глава VI. Роль грибов рода Candida в формировании бактериальных осложнений при вирусном гепатите Глава VII. Значение грибов рода Candida при некоторых заболеваниях кожи и мочеполовой системы Гнойные заболевания кожи Трихомоноз, гонорея, сочетанные инфекции мочеполовой системы Глава VIII. Механизм отягощающего влияния грибов рода Candida на инфекционные заболевания негрибковой этиологии Заключение Приложение. Выделение и идентификация грибов рода Candida у больных бактериальными и другими инфекциями (практические рекомендации) Список литературы