Инфекционные заболевания обычно возникают и развиваются в условиях микробных ассоциаций, связанных с постоянным присутствием разнообразных микробов на слизистых зева, желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, мочеполовой системы и других органов и поверхностей тела человека, сообщающихся с внешней средой.

Возбудители болезней (бактерии, вирусы, простейшие и др.), заражая человека, неизбежно включаются в жизнь микробных ассоциаций и вступают в те или иные отношения с микробами-ассоциантами. Однако простое соседство микроорганизмов еще нельзя считать ассоциацией. В микробной ассоциации между разными видами складываются сложные и неоднозначные взаимоотношения, в которых тесно переплетаются взаимные влияния участников ассоциаций друг на друга и на макроорганизм. Эти влияния могут осуществляться в следующих основных направлениях:

1. ассоцианты могут изменять биологические свойства, стимулировать или тормозить размножение и развитие возбудителя, при этом в одних случаях складываются синергические, а в других антагонистические отношения между ассоциантом и возбудителем;
2. в условиях новых взаимоотношений между микробами может изменяться и их воздействие на макроорганизм как за счет усиления вирулентности возбудителя, так и за счет образования новых факторов, отягощающих течение болезни;
3. причиной усиления действия возбудителя на макроорганизм может быть сенсибилизация человека или животного микробами, входящими в ассоциацию.

Грибы рода Candida являются участниками микробных ассоциаций при многих инфекционных заболеваниях человека, возбудители которых находятся на слизистых оболочках полости рта, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, а также на коже и слизистых оболочках мочеполовой системы.

Главным местом обитания грибов рода Candida являются слизистые оболочки полости рта и зева. Поэтому, приступая к рассмотрению роли этих грибов при бактериальных инфекциях, следует прежде всего остановиться на заболеваниях, возбудители которых локализуются в зеве.

Дифтерия

Как известно, дифтерия зева составляет 90-95% всех форм заболевания, и в зеве чаще всего локализованы грибы при кандиданосительстве.

Исследования влияния грибов рода Candida на дифтерийную инфекцию в эксперименте и клинике проводились автором в течение ряда лет и дали определенные результаты. Этому немало способствовало использование удобной экспериментальной модели - дифтерии глаза морской свинки, при воспроизведении которой заражение осуществляют через естественные для дифтерийных бактерий ворота инфекции, а грибы инокулируюгся в конъюнктивальный мешок, что тоже физиологически обосновано.

Предпосылкой к экспериментам на животных были результаты нескольких серий опытов in vitro, которыми показали, что после совместного культивирования грибов и дифтерийных бактерий наблюдается синергический эффект воздействия их на морских свинок.

Для выяснения частоты локализации грибов на слизистых оболочках зева и носа больных дифтерией было обследовано 52 человека. 47 больных были привиты дифтерийным анатоксином. Грибы были выделены у 12 больных дифтерией в значительных количествах (20-200 колоний). Большинство выделенных штаммов относилось к видам С. albicans и С. krusei. Все больные получали комплексное лечение: противодифтерийную антитоксическую сыворотку и антибиотики в течение нескольких дней или недель в зависимости от тяжести заболевания. У 8 из 12 больных-кандидавыделителей была тяжелая форма дифтерии, у 4 - легкая. У 5 детей заболевание протекало с явлениями интоксикации I, II, III степени, осложнениями в виде пареза мягкого неба и миокардита. В 4 случаях наблюдалось легкое течение заболевания с катаральными явлениями; у одного ребенка была дифтерия носа. Заболевание было вызвано дифтерийной палочкой типа gravis, в 9 случаях культура была токсигенной, в одном случае - нетоксигенной, у 2 штаммов дифтерийной палочки токсигенные свойства не были определены.

Грибы не были обнаружены у 40 больных дифтерией. Из них у 18 наблюдалась легкая форма, у 9 - форма средней тяжести и у 13 - тяжелая; больных, у которых дифтерия протекала с интоксикацией I и II степени, с парезом мягкого неба, лечили в течение 3-10 дней противогрибковыми препаратами.

Заболевание и у этой группы было вызвано дифтерийной палочкой типа gravis: в 28 случаях - токсигенной, в 12 - нетоксигенной. Сравнение двух указанных групп показало, что в случаях кандидавыделения у больных чаще наблюдались токсические формы дифтерии, чаще выделялись токсигенные бактерии.

Таким образом, грибы рода Candida обнаруживались примерно у 23% больных, причем чаще других высевался вид С. albicans. Грибы чаще выделялись у больных дифтерией при тяжелых формах и в ассоциации с токсигенной дифтерийной палочкой.

Понимая большое влияние физиологического состояния макроорганизма на течение и исход болезни, а также затрудняясь в оценке причинно-следственных связей между возбудителем дифтерии, грибами и тяжестью течения в условиях инфекции у больных, когда комплекс всех действующих факторов сложен, а возможности для эксперимента ограничены, автор исследовал особенности дифтерийной инфекции, связанной с присутствием на слизистых оболочках и участием в возникновении инфекционного процесса грибов кандида, в экспериментах на животных. Опыты были поставлены на морских свинках разного возраста, зараженных токсигенной дифтерийной палочкой типа gravis вместе с грибом С. albicans и чистыми культурами тех же микробов в качестве контроля. После 15 дней наблюдения с ежедневным измерением температуры, определением массы тела животных, описанием клинической картины, бактериологическими, микологическими исследованиями, а также после трехкратных (на 3, 7 и 15-е сутки) гистологических исследований органов (инфицированного глаза с окружающими тканями, сердца, надпочечников, печени, селезенки, почек) опытных и контрольных животных было установлено следующее:

1. экспериментальная дифтерийная инфекция, вызванная дифтерийными бактериями в сочетании с грибом С. albicans, в разных условиях постановки опытов всегда протекает значительно тяжелее и длительнее, чем соответствующая моноинфекция, и сопровождается более выраженными морфологическими изменениями в органах, чем при моноинфекциях;
2. отягощающее влияние грибов закономерно для разных возрастных групп животных;
3. доза дифтерийных бактерий, недостаточная для воспроизведения дифтерии глаза у морских свинок, при введении вместе с культурой С. albicans вызывает заболевание;
4. вирулентность этих культур, выделенных при смешанной инфекции от морских свинок, усиливается в 66% случаев, что свидетельствует о возможности усиления токсигенности их под влиянием грибов.

Установленные в эксперименте факты хорошо согласуются с результатами исследований in vitro и наблюдениями за больными дифтерией в клинике, которые позволили установить:

1. после совместного культивирования in vitro дифтерийных бактерий и грибов рода Candida наблюдается синергизм их действия при внутрикожном заражении морских свинок;
2. у больных дифтерией, от которых выделяются грибы, заболевание чаще протекает в тяжелой форме и чаще выделяются токсигенные дифтерийные бактерии.

Резюмируя данные, полученные в результате изучения роли грибов рода Candida в экспериментальной и клинической дифтерийной инфекции, следует прийти к заключению, что эти грибы отягощают течение дифтерийной инфекции. Отягощающая роль грибов рода Candida на дифтерийную инфекцию объясняется рядом факторов:

1. усилением вирулентности возбудителя под влиянием грибов;
2. микотической сенсибилизацией макроорганизма;
3. воздействием на макроорганизм комплекса факторов, присущих отдельным возбудителям, а также возникших в ассоциации новых свойств;
4. способностью грибов создавать в организме условия, благоприятствующие более выраженному проявлению патогенных свойств дифтерийных бактерий;
5. нарушением целостности слизистых оболочек грибами и созданием условий для внедрения и размножения дифтерийных бактерий. Нельзя исключить и других причин влияния грибов на дифтерийную инфекцию. Бесспорным остается главное положение: грибы рода Candida закономерно отягощают течение дифтерии.

Отрицательное влияние грибов рода Candida на дифтерийную инфекцию выдвинуло новую задачу: поиск способов эффективного лечения этого заболевания.

Поскольку принятые для лечения дифтерии специфические препараты (антитоксическая сыворотка, антибиотики) не оказывают действия на грибы, было целесообразно использовать декамин, синтезированный во Всесоюзном химико-фармацевтическом институте имени Орджоникидзе и предложенный Г. Н. Першиным и соавт. для лечения кандидоза (1964). Предпочтение было отдано этому препарату, так как он имеет более широкий спектр действия по сравнению с леворином, нистатином и подавляет рост не только грибов, но и дифтерийных бактерий.

Испытание чувствительности дифтерийных бактерий, грибов вида С. albicans и их сочетаний in vitro позволило определить минимальные ингибирующие концентрации препарата (8-16 мкг/мл и 2-4 мкг/мл соответственно).

После изучения раздражающего действия декамина на слизистую оболочку глаза морских свинок и предварительных опытов по определению лечебной дозы препарата были поставлены эксперименты по лечению смешанной инфекции у морских свинок, зараженных в конъюнктивальный мешок дифтерийной палочкой и грибом. Лечение проводилось тремя способами:

1. декамином (по одной капле 0,004% водного раствора 2 раза в сутки в течение 15 дней);
2. антитоксической противодифтерийной сывороткой (дважды по 1000 АЕ) и
3. декамниом в комбинации с антитоксической сывороткой (в тех же дозах)

Контрольным животным в конъюнктивальный мешок закапывали дистиллированную воду. Лечение начинали в разные сроки: непосредственно после заражения и в разгаре болезни (на 3-и сутки).

При лечении смешанной инфекции у морских свинок наиболее эффективным оказалось комбинированное лечение декамином и антитоксической сывороткой. Такое лечение, начатое с 1-го дня болезни, полностью предотвращало развитие характерной тяжелой клинической картины болезни. Применение его в более поздние сроки предотвращало дальнейшее развитие тяжелой формы болезни и приводило к быстрому выздоровлению.

Лечение смешанной инфекции одним декамином с 1-го дня болезни в значительной мере облегчало течение болезни и сокращало ее сроки. При введении той же дозы декамина с третьего дня болезни наблюдались идентичные результаты в менее выраженной степени. Введение только антитоксической сыворотки при смешанной инфекции было менее эффективным.

При лечении экспериментальной дифтерийной инфекции введение декамина, антитоксической сыворотки и их сочетания с первого дня болезни предотвращало развитие типичной клинической картины заболевания и приводило к быстрому выздоровлению, причем лечение декамином давало почти такой же эффект, как введение сыворотки.

В более поздние сроки болезни при развившейся дифтерийной инфекции наилучшие результаты были получены при применении сочетания декамина с антитоксической сывороткой и почти такой же эффект дал декамин; в результате использования этих методов лечения заболевание переходило в легкую форму и довольно быстро заканчивалось выздоровлением. Введение только антитоксической сыворотки облегчало течение болезни, но выздоровление наступало позднее, чем при лечении декамином.

При лечении кандидозной инфекции у морских свинок декамин оказался эффективным лечебным препаратом, особенно при раннем его применении, так как он обладает одновременно и антибактериальным, и антифунгальным действием. При тяжелых формах дифтерийной инфекции, вызванной дифтерийными бактериями в ассоциации с грибами рода Candida, рекомендовано применение декамина в сочетании с антитоксической противодифтерийной сывороткой.

Экспериментальные исследования влияния грибов рода Candida на дифтерийную инфекцию открыли принципиально новый подход к рассмотрению роли этих грибов как участников микробных ассоциаций при бактериальных инфекциях.

Дифтерийное носительство

Плановое проведение прививок дифтерийным анатоксином привело к стабильному снижению заболеваемости дифтерией, но оказалось недостаточно эффективным средством борьбы с дифтерийным носительством, уровень которого снижается значительно медленнее. Поэтому проблема санации носителей дифтерийных бактерий остается актуальной.

Грибы рода Candida при дифтерийном носительстве играют существенную роль: создают условия для размножения дифтерийных бактерий на слизистой оболочке зева, формирования и хронизации бактерионосительства, удлиняют его сроки; они нередко обнаруживаются при патологических состояниях зева и носоглотки, которые в свою очередь отягощают дифтерийное носительство. Кроме того, они значительно уменьшают эффективность санации носителей, так как в присутствии грибов в 2-32 раза снижается чувствительность дифтерийных бактерий к антибиотикам. Применяемые для санации антибактериальные препараты не только не подавляют роста грибов, а, напротив, действуя на бактериальную флору ассоциации, создают условия, благоприятствующие их размножению. Поэтому носителей дифтерийных бактерий необходимо обследовать на грибы рода Candida и при их обнаружении проводить санацию антибиотиками в сочетании с противогрибковыми препаратами. Метод санации носителей эритромицином и декамином, пройдя проверку в условиях массового носительства, оказался эффективным и рекомендован в практику для широкого применения. Эритромицин может быть заменен тем антибиотиком, к которому наиболее чувствительны дифтерийные бактерии, выделенные от данного носителя. Вместо декамина можно использовать его производное - декаменотоксин или препараты, действующие только на грибы,- леворин, нистатин.

Хронический тонзиллит

Микробные ассоциации при тонзиллите у взрослых, выделение грибов в разные периоды болезни. Хронический тонзиллит - широко распространенное заболевание. Известно, что заболеваемость ангиной, которая в 15-20% случаев является очередным обострением хронического тонзиллита, занимает одно из первых мест в общей заболеваемости нашей страны [Преображенский Б. С.]. Количество дней нетрудоспособности у больных хроническим тонзиллитом определяется не только частотой обострения, но и осложнениями основного заболевания (паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, отит, регионарный лимфаденит и др.). У больных хроническим тонзиллитом значительно чаще наблюдаются ревматизм, нефрит, хронический инфекционный полиартрит и др.

Большинство авторов отмечают полимикробный характер хронического тонзиллита. Чаще всего встречается гемолитический стрептококк. В последние годы большое значение в этиологии тонзиллитов приобрели стафилококки, которые обнаруживаются в ассоциациях с гемолитическим или зеленящим стрептококками, с грибами рода Candida, аденовирусами, катаральным микрококком, молочнокислыми бактериями и др. Возможна комбинированная аденовирусно-стрептококковая инфекция. Различные авторы описали многообразное сочетание микробов-ассоциантов, включающих 2-3 вида и более, обитающих на поверхности миндалин, а также в глубине лакун. Полагают, что в глубине лакун ассоциантов меньше, но патогенность их выше.

Большинство авторов считают наиболее распространенными при ангинах и тонзиллитах ассоциации гемолитического стафилококка и стрептококка. По данным нашей кафедры, наиболее частыми у больных хроническим тонзиллитом были ассоциации: стафилококк и грибы рода Candida, стрептококк и грибы рода Candida.

Существенным фактором, влияющим на состав микрофлоры полости рта, являются антибиотики и другие химиотерапевтические препараты избирательного или тем более широкого спектра действия. Для лечения хронических тонзиллитов такие препараты применяются часто и не всегда рационально. Их вмешательство в отношения микробов-ассоциантов может привести к подавлению роста одних видов и размножению других, в частности, грибов рода Candida, роль которых при хроническом тонзиллите до недавнего времени была недостаточно изучена.

Грибы рода Candida У. У. Умаров и А. Т. Муратова (1964) обнаружили у 30 больных хроническим тонзиллитом из 66 и в 35 случаях выделили их из 46 удаленных миндалин. О. К. Хмельницкий (1963) при гистологическом исследовании гипертрофированных миндалин у детей обнаружил дрожжеподобные грибы в 35% случаев.

Изучая микрофлору больных хроническим тонзиллитом, А. Я. Малкина с соавт. (1974) обнаружили грибы при посевах (44%) и при микроскопии (33%); все штаммы, кроме одного, были патогенны. Авторы полагают, что грибная флора миндалин может поддерживать воспалительные процессы при хронических тонзиллитах.

С целью изучения частоты распространения грибов рода Candida и стафилококков на слизистой оболочке миндалин и зева было обследовано 490 человек, а том числе 290 больных хроническим тонзиллитом (вне обострения, в период обострения, направленные на тонзиллэктомию) и 200 клинически здоровых лиц - контрольная группа [Реброва Р. Н., Чистякова И. С., 1972].

На слизистой оболочке зева у больных, находившихся вне стадии обострения, стафилококки определялись в 68,8% случаев, грибы рода Candida - в 30,3% случаев, а ассоциации этих микробов - у 28,4% всех больных.

В период обострения хронического тонзиллита стафилококки обнаружены у 65,7% больных, грибы - у 58,9%, их ассоциации- у 42,4% . Отмечена высокая степень обсемененности грибами рода Candida слизистой оболочки зева.

У 17 из 115 больных, которым в связи с частыми обострениями была сделана тонзиллэктомия, были диагностированы ревматизм (неактивная фаза), ревматические пороки сердца. Удаленные миндалины сразу после операции в стерильной посуде доставлялись в лабораторию, где производились посевы с поверхности миндалин и из глубины после разрезов по ходу лакун.

При бактериологическом и микологическом исследованиях 115 пар миндалин выделено 92 штамма стафилококков. Грибы высеяны с поверхности миндалин и из глубины лакун в 48,6% случаев, а в ассоциации со стафилококками - в 45,2%.

Фаготипирование стафилококков, выделенных от больных разных групп в ассоциации с грибами и без них, не выявило существенных различий, большинство их относилось к 1-й и 3-й фагогруппам, патогенные свойства и чувствительность к антибиотикам были примерно одинаковыми.

В контрольной группе и грибы, и стафилококки высевались редко (5,0 и 6,5% соответственно), причем всегда в малом количестве. Ассоциации этих микробов не выявлены у здоровых людей ни разу.

Существенные различия в выявлении всех трех микробных показателей обнаружены у больных в разные периоды болезни. У больных, направленных на тонзиллэктомию в связи с тем, что у них отмечались частые обострения, чаще всего высевались и ассоциации грибов, и стафилококки. Наибольший процент выделения грибов и весьма частое нахождение ассоциаций их со стафилококками обнаружены у больных в период обострения.

Степень обсемененности стафилококками и грибами была наибольшей у больных в период обострения и у лиц, направленных на тонзиллэктомию, меньшей - у больных вне обострения.

Полученные результаты позволяют считать, что грибы рода Candida могут влиять на течение хронического тонзиллита и, по-видимому, способствуют его обострению.

Возможны различные гистологические варианты поражения миндалин грибами. В тех случаях, когда при микробиологическом исследовании обнаруживаются стафилококки и грибы, гистологически определяются участки некроза в эпителиальном слое и инфильтрация его нейтрофильными лейкоцитами. В субэпителиальном слое и прилегающих к нему лимфоидных фолликулах наряду с участками некроза содержатся мицелиальные формы гриба. Демаркационная зона вокруг участков некроза состоит из макрофагов, нейтрофильных лейкоцитов, единичных лимфоцитов и плазматических клеток. При проникновении нитей псевдомицелия в более глубокие слои воспалительные изменения вокруг них выражены меньше.

Если при посеве выделены грибы в сочетании с непатогенными формами стафилококка, гистологически преобладает лимфоидная ткань, а вокруг колоний кокков или рядом с ними - короткие нити псевдомицелия и единичные мелкие округлые формы гриба, местами скопления плазматических клеток.

В тех случаях, если грибы микробиологически не выделены, патологические изменения тканей почти всегда отсутствуют.

Н. Д. Шеклаков и соавт. (1982) при исследовании тканей в сканирующем и трансмиссионном микроскопах обнаружили, что при прорастании бластоспор в псевдомицелии грибы рода Candida формируют перфоративный орган, который повреждает клетки организма-хозяина. Теперь стало ясно, каким образом эти грибы нарушают целостность слизистых оболочек, проникают в ткани и открывают ворота инфекции для других микробов. Грибы в ассоциации со стафилококками вызывают более выраженные морфологические изменения в миндалинах, чем одни стафилококки. Гистологические исследования показали, что ассоциации грибов рода Candida и стафилококков при хронических тонзиллитах встречаются чаще, чем выявляются при посевах, так как гнездятся эти микробы глубоко в лакунах.

Способность грибов отягощать стафилококковую инфекцию проверена в эксперименте на 1660 белых мышах, для внутрибрюшинного заражения которых использовано 10 пар штаммов патогенных стафилококков и грибов С. albicans, выделенных с поверхности миндалин больных хроническим тонзиллитом.

Опыты показали, что в присутствии грибов снижается выживаемость белых мышей, зараженных сублетальной дозой стафилококка, что подтверждает отягощающее влияние грибов на стафилококковую инфекцию.

Распространение и роль грибов у детей при хроническом тонзиллите и ревматизме. Факты, полученные при обследовании взрослых больных хроническим тонзиллитом и в эксперименте на животных, побудили нас к исследованию распространения и роли грибов рода Candida у детей при хроническом тонзиллите и ревматизме. Эта работа проводилась совместно с педиатрами при участии оториноларингологов. Еще в первой работе такого плана [Чистякова И. С., Волкова М. О., 1970] было отмечено, что при хроническом тонзиллите у детей (5-14 лет) выделение стафилококков и грибов статистически достоверно возрастает (табл. 2).

У больных хроническим тонзиллитом чаще выделялись стрептококк, стафилококк, причем нередко в ассоциации с грибами. Разница в выделении перечисленных видов микробов у больных тонзиллитом и другими заболеваниями (ревматизм, заболевания желчевыводящей системы, но без тонзиллита) особенно ярко видна при сравнении количества микробных ассоциаций: значительно чаще стафилококки вместе с грибами обнаруживались у больных хроническим тонзиллитом.

При обследовании 122 детей, больных хроническим тонзиллитом, стафилококки были обнаружены в 83,1%, а их ассоциации с грибами - в 55,8% случаев.

В группе детей, находящихся на лечении по поводу ревматизма, заболеваний желчевыводящей и нервной системы, наблюдалась иная картина: стафилококки высевались в 24,4%, а их ассоциации с грибами были обнаружены лишь у одного больного. В других случаях, когда от больных выделялись ассоциации стафилококков с грибами, дальнейшее наблюдение, как правило, выявляло хронический тонзиллит, а двум таким больным была произведена тонзиллэктомия.

Сопоставив эти данные с результатами выделения тех же микробов у 290 больных хроническим тонзиллитом 19-57 лет (они описаны выше), мы сочли возможным считать обнаружение ассоциации грибов рода Candida и патогенных стафилококков диагностическим критерием хронического тонзиллита, так как эта ассоциация никогда не обнаруживалась у здоровых лиц и практически отсутствовала при других заболеваниях [Реброва Р. Н., Чистякова И. С., 1972].

Проведенные последние исследования микрофлоры зева у детей, больных хроническим тонзиллитом, ревматизмом и острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ), позволили установить несколько интересных фактов.

При сравнительном изучении микрофлоры зева детей, больных ОРЗ и хроническим тонзиллитом, выявлено более редкое выделение стафилококков (41%), грибов рода Candida (24%) и их ассоциаций (13%), а также отсутствие стрептококков у больных ОРЗ и весьма высокий процент выделения микробов у больных тонзиллитом: стафилококков - 82,6%, грибов - 60%, их ассоциаций -37%, стрептококков - 25,3%, стрептококков в ассоциации со стафилококками - 4%. Клинический анализ позволил установить, что у детей, выделявших стафилококки из зева, чаще регистрировались заболевания желчевыводящих путей.

При исследовании микрофлоры миндалин 124 детей 5-14 лет, поступивших в клинику по поводу ревматизма, получены иные результаты. Из числа 73 больных, у которых диагноз ревматизма подтвержден клинически, у 52 диагностирована активная фаза, у 5 - латентное течение, у 16 - неактивный период. Среди детей с активной фазой ревматизма первая атака наблюдалась у 37, вторая - у 10, третья - у 6, у 2 - непрерывно-рецидивирующее течение. Первая степень активности ревматизма определена у 11 больных, вторая -у 30, третья - у 14.

Активной фазе предшествовали: ангина - у 16 больных, отит - у 2, скарлатина - у 2, ОРЗ и грипп - у 18; 17 больных не имели предшествующих острых заболеваний. Хронический тонзиллит сочетался с ревматизмом у 30 больных, еще 9 детей имели другие очаги инфекции: гайморит, холецистит, пневмонию (без тонзиллита).

Зависимости степени активности ревматизма от микрофлоры миндалин не отмечено. При первой атаке патогенные микробы высевались чаще, чем при последующих, что зависит, по-видимому, от бициллинопрофилактики, проводимой всем больным, перенесшим первую атаку.

У большинства больных, выделявших указанные микробы, имелся хронический тонзиллит. Так, при сопутствующем тонзиллите стрептококк выделен в 2 раза чаще, а стафилококк и грибы - в 3 раза по сравнению с больными без тонзиллита.

Таким образом, стафилококки, грибы рода Candida и их ассоциации часто выделяются при тонзиллитах, сопутствующих ревматизму, что создает неблагоприятные условия для течения основного заболевания и его терапии.

При сопоставлении результатов обследования всех перечисленных групп больных четко видно, что у взрослых и у детей, больных хроническим тонзиллитом, в том числе и в сочетании с ревматизмом, грибы рода Candida и их ассоциации со стафилококками широко распространены на слизистой оболочке зева. Наблюдения и исследования, проводимые совместно с врачами-клиницистами, показали, что у больных хроническим тонзиллитом, от которых высевались грибы рода Candida и стафилококки, местные явления со стороны миндалин были более выраженными, боли в горле и субъективные жалобы более продолжительными, а обострения наблюдались чаще.

Чувствительность стафилококков и грибов к антибиотикам и противогрибковым препаратам. Отрицательное влияние грибов рода Candida на течение хронического тонзиллита, возможно, также связано с тем, что в их присутствии изменяется чувствительность стафилококков к антибиотикам. Проверка чувствительности к 10 антибактериальным и 3 противогрибковым препаратам проведена на 100 свежевыделенных штаммах стафилококков и 50 штаммах грибов рода Candida, выделенных со слизистой оболочки зева больных хроническим тонзиллитом. У большинства штаммов стафилококков (86%) под влиянием грибов чувствительность снизилась в 2-16 раз. К пенициллину, хлортетрациклину и тетрациклину некоторые штаммы стафилококков при совместном культивировании с грибами снизили чувствительность более чем в 32 раза. Особенно значительное нарастание устойчивости установлено в опытах с пенициллином (32-500 раз). Если концентрация пенициллина 0,09 ед/мл была бактерицидна для 44% штаммов стафилококков в чистой культуре, то при добавлении грибов все штаммы стафилококков оказались жизнеспособными при этой концентрации. Аналогичный эффект был получен при изучении влияния грибов на чувствительность стафилококков к эритромицину и другим антибиотикам.

Повышение устойчивости стафилококков к антибиотикам в присутствии грибов послужило стимулом для изучения сочетанного действия противогрибкового препарата и эритромицина на смешанные культуры стафилококков и грибов. Эритромицин был взят как эффективный антибиотик, исходя из предыдущих опытов, а противогрибковый препарат был избран на основании изучения сравнительной чувствительности грибов рода Candida к трем препаратам: леворину, декамину и нистатину. Оказалось, что грибы характеризуются разной чувствительностью к противогрибковым препаратам, для большинства штаммов наименьшей к нистатину, наибольшей к леворину.

Действие эритромицина на смешанные культуры стафилококков и грибов было менее эффективным, чем на стафилококки в чистой культуре. Добавление леворина к эритромицину восстанавливало чувствительность смешанной культуры, доведя ее почти до уровня действия эритромицина на стафилококки в чистой культуре. Так, концентрация эритромицина 0,85 ед/мл, губительная только для 8% штаммов стафилококков, находящихся в смеси с грибами, при комбинированном применении с леворином оказывала действие на 32% стафилококков, приближаясь к действию эритромицина на чистые культуры стафилококков (36%).

Следовательно, под влиянием грибов происходит снижение чувствительности стафилококков к антибиотикам, но это явление можно преодолеть сочетанным действием препаратов: противогрибкового (леворина) и антибактериального (эритромицина).

Как известно, существуют препараты, обладающие одновременно и антибактериальным, и противогрибковым действием. К ним относятся декамин и его производное - декаметоксин. По отношению к декамину чувствителен 61% штаммов стафилококков, выделенных из зева больных хроническим тонзиллитом (минимальная ингибирующая концентрация 0,06-1,87 мкг/мл). При сравнительном исследовании действия декамина и декаметоксина на грибы С. albicans, дифтерийные бактерии и стафилококки установлено, что декаметоксин практически эффективен в той же мере, что и декамин, по отношению к грибам С. albicans и дифтерийным бактериям, но значительно превосходит его по эффективности действия на стафилококки. Поэтому декаметоксин можно рекомендовать для лечения заболеваний, вызываемых перечисленными микробами.

Рекомендовано лечение хронического тонзиллита промыванием лакун раствором декаметоксина (1:8000, цикл лечения 6-12 промываний). Препарат рекомендуют для лечения дерматитов наружного слухового прохода, грибковых заболеваний ЛОР-органов, но считают его малоэффективным при лечении заболеваний, вызванных грамотрицательными микробами. У некоторых больных после проведения им лечения декаметоксином отмечено повышение чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Лечение хронического тонзиллита у кандиданосителей. Применение антибиотиков в сочетании с противогрибковыми препаратами для лечения хронического тонзиллита при выделении из зева ассоциаций стафилококков с признаками патогенности и грибов рода Candida проводилось 69 больным.

В основной группе (52 человека) у 41 было обострение хронического тонзиллита с повышением температуры тела, гнойными налетами на миндалинах и увеличением подчелюстных лимфатических узлов; у 11 человек хронический тонзиллит был вне обострения. У большинства больных отмечались ежегодные обострения, жалобы на частые и продолжительные боли в горле. У некоторых больных были сопутствующие гнойничковые, аллергические заболевания.

При микробиологическом исследовании у 43 больных выделены патогенные стафилококки и грибы рода Candida. Всем больным этой группы для лечения назначался антибиотик с учетом выявленной к нему чувствительности стафилококков и противогрибковый препарат. Большинство больных получали эритромицин по 200 тыс. ед 4 раза в день. Леворин назначался в таблетках по 500 тыс. ед 3 раза в день или в виде 0,05% водного раствора для промывания миндалин через день 5-6 раз. Лечение антибиотиками продолжалось 5-7 дней, противогрибковыми препаратами не менее 10-12 дней.

На фоне лечения и после него, затем через месяц и год проводились контрольные посевы со слизистой зева.

У 39 больных (из 41), получавших антибиотик и леворин, лечение дало хороший результат: через 3-7 дней грибы и стафилококки перестали высеваться, последующие 10-12 месяцев обострения тонзиллита не наблюдалось; только у 2 больных этой группы стафилококки и грибы продолжали выделяться, но в меньшем количестве и непостоянно, обострений у них не наблюдалось.

Из 11 больных, леченных эритромицином и декамином, у 4 стафилококки и грибы перестали высеваться ко второй неделе, обострений после лечения не отмечалось в течение года, у 4 после длительного лечения леворином были получены такие же результаты, но у двоих периодически обнаруживались стафилококки. От трех больных этой группы стафилококки и грибы выделялись более длительное время, а у одного через 3 месяца после лечения было обострение.

Таким образом, лечение 52 больных антибиотиками в сочетании с противогрибковыми препаратами дало благоприятный результат: в течение года обострение наблюдалось лишь у одного больного, повторное выделение стафилококков и грибов - у 5, стафилококков - у 2 человек. Из противогрибковых препаратов более эффективным оказался леворин.

В контрольной группе было 17 больных хроническим тонзиллитом. У всех из зева высевались стафилококки и грибы рода Candida, лечение проводилось эритромицином по той же схеме, но без противогрибковых препаратов. В результате лечения стафилококки и грибы обнаруживались продолжительное время (от 46 дней до года) у 12 больных, у 7 из них были обострения, в том числе у 5 повторные обострения с повышением температуры, гнойными налетами. У других больных стафилококки перестали высеваться к 7-10 дню и не обнаруживались в течение года, у двух периодически выделялись грибы. У 5 больных, у которых ассоциации стафилококков и грибов были выделены вне обострения, отмечались постоянные жалобы на боли в горле, наличие гнойных пробок, плохое самочувствие.

Сравнение результатов лечения только антибиотиками и их сочетаниями с противогрибковыми препаратами показало, что комбинированное лечение более эффективно.

Аналогичные результаты получены при лечении хронического тонзиллита и сочетания ревматизма с тонзиллитом у детей. Полученные данные служат основанием для практических рекомендаций:

1. у всех больных хроническим тонзиллитом необходимо исследовать микрофлору миндалин на наличие стафилококков и грибов рода Candida;
2. для лечения применять антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры, а в случаях выделения грибов назначать комплексное лечение с использованием противогрибковых препаратов - леворина, декамина, декаметоксина, нистатина.

Итак, эти грибы часто обнаруживаются на слизистых зева: при обследовании 3946 здоровых взрослых и детей они обнаружены у клинически здоровых лиц - у 5%, у практически здоровых - у 5,7- 53,2%, причем процент выделения их на протяжении 29 лет нарастал. У 1808 больных хроническим тонзиллитом, дифтерией и дифтерийных бактерионосителей грибы высевались от 23 до 80% случаев.

При сравнении распространения грибов на слизистой оболочке зева перечисленных групп обследованных лиц четко вырисовываются три главных положения:

1. у клинически здоровых лиц грибы обнаруживаются весьма редко, их распространение значительно нарастает при заболеваниях и поражениях миндалин (дифтерия, дифтерийное носительство, хронический тонзиллит);
2. степень обсемененности грибами у больных всегда значительно больше, чем у здоровых;
3. чем тяжелее и длительнее патологический процесс, тем чаще выделяются грибы и выше степень обсемененности ими.

При интерпретации этих положений возможны два толкования:

1. грибы не влияют на тяжесть течения основного заболевания, они появляются и размножаются в результате ослабления макроорганизма;
2. грибы являются активными участниками микробной ассоциации и их присутствие влияет на возбудителей бактериальной инфекции и ее течение

Обе гипотезы теоретически правомерны, решение вопроса о справедливости одной из них возможно получить экспериментальным путем, когда в стандартных условиях опыта одна группа отличается от другой лишь присутствием грибов. Такие эксперименты поставлены на модели дифтерии глаза у морских свинок и стафилококковой инфекции у белых мышей. Микробиологическими и гистологическими исследованиями доказано, что грибы рода Candida отягощают течение дифтерийной инфекции и чаще вызывают смертельный исход у мышей при внутрибрюшинном заражении стафилококком. Установлено, что под влиянием грибов рода Candida может усиливаться вирулентность дифтерийных бактерий, значительно снижается чувствительность к антибиотикам дифтерийных бактерий и стафилококков, выделенных из зева больных хроническим тонзиллитом. Доказаны более тяжелое течение бактериальных инфекций зева и недостаточная эффективность общепринятой терапии в присутствии грибов. Разработаны и проверены в эксперименте и клинике рациональные методы лечения бактериальных инфекций зева, отягощенных присутствием грибов (дифтерии, дифтерийного носительства, хронического тонзиллита).

На основании полученных данных следует считать необходимым при всех заболеваниях зева бактериальной этиологии проводить обследование больных на наличие грибов рода Candida и при их обнаружении назначать комплексное лечение с применением противогрибковых препаратов: леворина, декамина, декаметоксина, нистатина.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие Глава I. Распространение дрожжеподобных грибов рода Candida среди здоровых лиц. Кандиданосительство. Кандидоз Пути инфицирования грибами рода Candida и краткие сведения о них Частота выделения грибов. Кандиданосительство. Факторы риска, способствующие развитию кандидоза Основные сведения о кандидозе Глава II. Оценка методов лабораторной диагностики кандидоза. Дифференциальная диагностика кандиданосительства и кандидоза Глава III. Бактериальные инфекции зева при локализации грибов рода Candida на слизистой оболочке полости рта Дифтерия Дифтерийное носительство Хронический тонзиллит Глава IV. Воспалительные заболевания дыхательных путей, протекающие в присутствии грибов рода Candida Хронический фарингит Пневмония, хронический бронхит Бронхиальная астма Туберкулез

Глава V. Острые кишечные инфекции и некоторые хронические заболевания кишечника при участии грибов рода Candida в микробных ассоциациях Дизентерия Брюшной тиф Эшерихиозы и другие острые кишечные заболевания у детей Хронический энтероколит, неспецифический язвенный колит Глава VI. Роль грибов рода Candida в формировании бактериальных осложнений при вирусном гепатите Глава VII. Значение грибов рода Candida при некоторых заболеваниях кожи и мочеполовой системы Гнойные заболевания кожи Трихомоноз, гонорея, сочетанные инфекции мочеполовой системы Глава VIII. Механизм отягощающего влияния грибов рода Candida на инфекционные заболевания негрибковой этиологии Заключение Приложение. Выделение и идентификация грибов рода Candida у больных бактериальными и другими инфекциями (практические рекомендации) Список литературы