Хронический фарингит

Грибы рода Candida нередко попадают в верхние дыхательные пути со слизистых оболочек зева и полости рта. Известно, что эти грибы могут отягощать течение кариеса зубов [Ашбель С. К. и др., 1971; Кашкин П. Н., Шеклаков Н.Д., 1978; Плахотная Г. А., 1982]. Нередко пребывание грибов на слизистой оболочке полости рта в непосредственной близости с кариозными зубами создает условия для воздействия их на патологический процесс, вызванный другими микробами.

Подтверждением такого взгляда является наблюдение М. М. Руденко (1973), установившего, что при осложненном течении кандидоза полости рта выделяется большое количество грибов рода Candida и стафилококков. Автор подчеркивает, что при совместном обитании грибов и стафилококков у последних понижается чувствительность к антибиотикам: они были резистентны к пенициллину в 70%, стрептомицину - в 87,5%, к антибиотикам тетрациклинового ряда - в 40,65%. Автор рекомендует при отягощенном течении кандидоза полости рта проводить наряду с микологическими и бактериологические исследования, учитывая возможную отягощающую роль стафилококков.

Как известно, острые и рецидивирующие формы хронического фарингита относятся к весьма распространенным заболеваниям дыхательных путей и встречаются у 23% больных на амбулаторном приеме оториноларинголога. В посевах со слизистой оболочки глотки больных с гипертрофической формой хронического фарингита в 28,3% обнаруживаются грибы самостоятельно или в ассоциациях с бактериальной флорой - гемолитическим стрептококком или гемолитическим стафилококком. В 45,5% случаев высеянная бактериальная флора в присутствии грибов оказывается нечувствительной к антибиотикам. Клиническаяя картина болезни в этих случаях отличается учащением различных аллергических проявлений. При осмотре зева: слизистая оболочка глотки гипертрофированная, сочная, отечная, с выраженными гранулемами, нередко имеет бугристый шероховатый вид, отек "высыпания" в области мягкого неба. Лечение больных бывает эффективным только при использовании противогрибковых препаратов (леворина, нистатина), смазывании слизистой оболочки зева анилиновыми красителями и применении десенсибилизирующей терапии.

Ухудшение состояния больных наблюдается после антибактериальной терапии без противогрибковых средств, особенное при использовании антибиотиков широкого спектра действия. В данном случае антибактериальные препараты усугубляют дисбактериоз на слизистых оболочках верхних дыхательных путей, чем еще более способствуют размножению грибов. Размножение грибов, повреждение ими слизистой оболочки вследствие проникновения в нее нитей псевдомицелия с помощью перфоративного органа грибов кандида [Шеклаков Н. Д. и др., 1982] создают условия для размножения патогенных кокков, которое приводит к более интенсивному выделению ими экзотоксинов, ферментов и активному действию других патогенных факторов кокков на макроорганизм, чем и объясняется в известной мере отягощение основного процесса - хронического фарингита.

А. Е. Ворошнина (1972) у больных фарингомикозом выявила симбиоз грибов рода Candida с лептотрихиями. Автор отметила, что кандидозные поражения слизистых оболочек полости рта и глотки чаще возникают у детей, ослабленных острыми и хроническими вирусными инфекциями.

Следует также учесть, что фарингомикоз, вызванный грибами рода Candida, встречается довольно часто, особенно у детей дошкольного возраста, причем ведущим фактором в его формировании являются антибиотики широкого спектра действия. Поэтому в упорных случаях хронического гипертрофического фарингита необходимо проводить обследование больных на наличие грибов рода Candida и при их обнаружении назначать комплексное лечение с применением фунгицидных препаратов.

Пневмония, хронический бронхит

Как известно, грибы рода Candida нередко обнаруживаются в мокроте при различных воспалительных заболеваниях легких (в 45-55% случаев).

При обследовании 346 больных пневмонией наиболее часто выделяли зеленящие стрептококки, стафилококки, кишечную палочку и грибы рода Candida. Обследованы четыре группы больных пневмониями:

1. острой - 119;
2. хронической - 112;
3. хронической абсцедирующей - 67;
4. хронической с бронхоэктазами - 48.

Среди всех больных самым распространенным оказался зеленящий стрептококк, но в контрольных исследованиях установлено, что этот микроб с большим постоянством высевался из зева клинически здоровых людей или больных, страдающих каким-либо заболеванием, не имеющим отношения к органам дыхания. По-видимому, он попадает в мокроту со слизистых оболочек трахеи, глотки, полости рта. Исследование гнойного материала, полученного из легочной ткани оперированных больных, подтвердило это предположение. Стафилококки чаще всего выделяли из мокроты больных хронической пневмонией с бронхоэктазами - 65%, реже при хронической абсцедирующей пневмонии - 38% и в 41-45% случаев обнаруживались у больных хронической и острой пневмонией.

Дрожжеподобные грибы высевались почти с одинаковой и высокой частотой при всех формах хронической пневмонии (42-46-47%) и довольно часто при острой пневмонии (33%). Остальные микробы, в том числе пневмококки (стрептококки пневмонии), высевались из мокроты ограниченного числа больных.

При изучении чувствительности к антибиотикам выделенных культур отмечена тенденция к нарастанию устойчивости в отношении ряда антибиотиков. Одной из причин этого явления, на наш взгляд, может быть участие в ассоциациях микробов дыхательных путей грибов рода Candida, выявленных авторами. В последнем десятилетии интерес к роли грибов рода Candida в легочной патологии возрос. Н. Д. Яробкова (1982) показала, что среди многообразия клинических форм кандидоза преобладающими являются поражения слизистых оболочек и кожи, за которыми следует кандидоз органов пищеварения и дыхания. Автор наблюдала кандидозные бронхиты и пневмонии в 5% случаев, а в 26,3% имели место смешанные формы, при которых в процесс вовлекались органы дыхания и пищеварения.

Значительно чаще грибы рода Candida обнаруживаются у терапевтических и хирургических больных с пневмонией (острой, хронической, абсцедирующей), хроническим бронхитом.

Обследовав 108 больных хроническим бронхитом, Е. Н. Гугуцидзе (1985) отметила высокую частоту колонизации грибами рода Candida ротоглотки и обнаружила эти грибы в бронхиальном секрете у 39% больных, в том числе у 33% в диагностической концентрации (5·10² клеток/мл и больше). Автором установлено, что ассоциации микроорганизмов обнаруживаются в бронхиальном секрете почти у 60% больных пожилого возраста при различных неспецифических заболеваниях легких. При хроническом бронхите чаще выделялись ассоциации грибов рода Candida со стрептококком пневмонии и гемофильной палочкой.

Другие авторы еще чаще обнаруживали грибы рода Candida при хроническом бронхите. Так, при исследовании смывов из нижних отделов дыхательных путей у таких больных грибы рода Candida обнаружены в 48,3% случаев [Ибрагимов Г. Г., Горшкова Г. И., 1982]. Те же авторы в другой работе (1982) сообщают, что микологическое обследование 145 больных хроническим диффузным бронхитом и 163 больных хронической пневмонией показало, что каждый второй больной был носителем грибов рода Candida, а от контрольных практически здоровых лиц (64) эти грибы выделены в 27% случаев. В нашей лаборатории при микологическом исследовании материала, взятого у 16 больных хроническим бронхитом при бронхоскопии, грибы рода Candida выделены у 7 человек. Доминирующим является вид С. albicans.

При хронической пневмонии грибы рода Candida обнаруживаются практически у каждого второго больного [Ибрагимов Г. Г., Горшкова Г. И., 1982; Гугуцидзе Е. Н., 1985]. Кандидоз наиболее часто выявляется у больных с хроническими нагноительными заболеваниями легких, продолжительно получающих антибиотики в высоких дозах; грибы у них обнаруживаются в количестве 3-7·10⁴ клеток в 1 мл. Клинически кандидоз протекает с повышением температуры, налетами в полости рта, крапивницей, бронхоспазмом. Рентгенологически у больных этой группы отмечается усиление легочного рисунка, периброихиальиая инфильтрация легочной ткани, преимущественно в прикорневых областях и нижних отделах легких, что характерно для кандидоза легких [Караев 3. О., Яробкова Н. Д., 1981]. При наличии грибов рода Candida в диагностически значимом количестве (в мокроте 5·10² клеток и более в 1 мл, на слизистых оболочках ротовой полости 100 и более колоний на 1 тампон или 1 мл смыва с тампона) следует изменить тактику лечения: отменить антибиотики широкого спектра действия, назначить противогрибковые препараты и местное противокандидозное лечение, а также препараты, повышающие резистентность организма,- иммуностимуляторы, витамины, общеукрепляющие средства. Из антибактериальных препаратов следует оказать предпочтение тому, к которому наиболее чувствительны возбудители данного заболевания, при этом лучше стремиться избегать назначения антибиотиков широкого спектра действия, так как в таких случаях усугубляется дисбактериоз дыхательных путей и еще более снижается неспецифическая резистентность организма, что приводит к ухудшению и отягощению инфекционного процесса.

Бронхиальная астма

Изучение роли грибов рода Candida в развитии бронхиальной астмы представляет особый интерес, так как сенсибилизирующее влияние грибов при этом заболевании с ярко выраженным аллергическим компонентом может иметь существенное значение [Чучалин А. Г., 1985]. Уровень миконосительства у больных бронхиальной астмой варьирует от 12,8 до 48,2%, причем наиболее часто высеваются грибы родов Candida, Aspergillus, Rhizopus. В весенне-осенние периоды года - с марта по май и с октября по ноябрь - увеличивается заболеваемость кандидозом легких с астматическим компонентом.

В нашей лаборатории проводилось изучение роли грибов рода Candida при бронхиальной астме. Исследованы различные биоматериалы: отделяемое носа, зева, бронхов (при бронхоскопии), а также желчь, моча, фекалии, чешуйки кожи 30 больных. Для выделения грибов рода Candida использовали среду Сабуро и синтетическую среду кандида-агар. Серодиагностика осуществлялась с помощью реакции торможения непрямой гемагглютинации (РТНГА) со специфическим кандидозным эритроцитарным диагностикумом, приготовленным из культур, выделенных из органов дыхания обследованных больных. В контрольной группе специфические антитела не обнаружены.

Сенсибилизацию выявляли с помощью реакции специфического лизиса лейкоцитов (РСЛЛ) по методике Петита и соавт. в модификации Л. А. Дуевой (1976) с кандидозным антигеном, приготовленным из тех же культур. Рабочая доза антигена определялась предварительно в эксперименте на животных. В части случаев производились внутрикожные пробы с грибковыми антигенами, в том числе и с кандидозными.

Результаты исследований показали наличие грибов рода Candida в мокроте и бронхиальном секрете у одной трети всех обследованных - в количестве, превышающем норму. У большинства больных выделение грибов совпадало с положительными серологическими исследованиями. Титры специфических противокандидозных антител от 1:80 до 1:640 отмечались у 11 лиц, получавших повторные курсы антибактериальной и кортикостероидной терапии. У 5 из них отмечалась клиническая картина, подозрительная на грибковое поражение легких: упорный хейлит, стоматит, глоссит в сочетании с дисбактериозом кишечника. У других 6 лиц клиническая картина кандидоза ограничивалась хейлитом и стоматитом. После лечения противогрибковыми препаратами выделение грибов уменьшилось, наступило выраженное клиническое и рентгенологическое улучшение, хотя титр антител оставался еще высоким [Селиванова Г. В., 1982].

По-видимому, при бронхиальной астме возможны различные взаимоотношения между организмом больного и грибами рода Candida: кандидозное поражение, сенсибилизация к грибам, либо то и другое вместе. Титр РИГА является достаточно специфичным и в сочетании с выделением грибов из мокроты в большом количестве и клинической картиной свидетельствует о наличии кандидозной инфекции. Однако длительно сохраняющиеся высокие титры противокандидозных антител уже после излечeния от кандидоза, по-видимому, говорят о грибковой сенсибилизации, что подтверждается резко положительной РСЛЛ. Именно у этих больных необходима осторожность в назначении несинтетических антибиотиков- продуктов жизнедеятельности грибов - из-за возможности развития аллергических реакций. Последнее, по-видимому, объясняется наличием общих антигенных детерминант у грибов различных видов.

Особый интерес представляли больные, обследованные многократно на протяжении 6 лет, когда грибы практически не высевались, а имелись клинические признаки сенсибилизации к ним. Как правило, это были больные с полиаллергией на антибиотики. Многие из них давали положительную реакцию на аллерген из домашней пыли. Поставленные нами РТНГА и РСЛЛ с кандидозным антигеном указывали на кандидозную сенсибилизацию, титры в реакциях РИГА достигали 1:640, 1:1280, а показатель РСЛЛ превышал норму в 3-4 раза и более.

Мы попытались выяснить, случайно ли сочетание этих признаков у подобных больных и не идет ли речь о грибковой сенсибилизации в более широком плане. С этой целью мы провели у одних и тех же больных параллельно РСЛЛ не только с выделенными грибами, но и непереносимыми антибиотиками, аллергеном домашняя пыль. С последним ставились аллергические пробы in vivo. В результате были получены лабораторные доказательства сенсибилизации к грибам, антибиотикам и аллергену домашняя пыль у одних и тех же больных. Если учесть, что антибиотики - продукты жизнедеятельности грибов и домашняя пыль - сложный аллерген, включающий грибы, а также принять во внимание явное ухудшение состояния больных на фоне лечения антибиотиками вплоть до возникновения астматического состояния, то следует заключить, что эти данные подтверждают наличие грибковой сенсибилизации.

Таким образом, наши исследования в какой-то мере доказывают этиологическую и патогенетическую роль грибов при бронхиальной астме. Для подтверждения грибковой сенсибилизации и наличия серологических сдвигов могут применяться доступные и безвредные для больного тесты (РИГА и РСЛЛ). При выявлении с помощью указанных реакций микотической сенсибилизации данным больным отменялись антибиотики, что положительно сказывалось на клиническом течении болезни.

Туберкулез

Сравнительно широко освещено в литературе значение грибов рода Candida при туберкулезе органов дыхания.

По данным различных авторов, грибы рода Candida обнаруживаются у 40-80% больных туберкулезом. Кандидозные осложнения у больных туберкулезом наблюдаются значительно реже, чем кандиданосительство.

В опытах in vitro установлено, что взвесь убитых грибов С. albicans стимулирует рост туберкулезных бактерий [Синькова В. П.]; предполагается, что эти грибы используют стрептомицин как источник азота и снижают его концентрацию в синтетической среде. Следовательно, во время лечения больного стрептомицином при наличии в организме грибов часть препарата будет утилизироваться ими и концентрация его в организме больного будет недостаточной.

В экспериментах на морских свинках изучены клиническая картина и патологоанатомические изменения органов в разные сроки болезни при кандидозно-туберкулезной инфекции. Доказано, что тяжесть специфического туберкулезного процесса более выражена у животных, зараженных грибами. Весьма существенная разница в тяжести патологоанатомических изменений выявлена в легких: каверны обнаружены при экспериментальной туберкулезной инфекции в 8,9% случаев, а в присутствии грибов - значительно чаще (40%). В этих опытах убедительно показана роль грибов рода Candida, отягощающих специфический, туберкулезный, процесс. Аналогичные наблюдения получены и у больных туберкулезом [Хамзаев Б. Д., 1977].

Для преодоления отрицательного влияния грибов на течение туберкулеза и профилактики кандидозных осложнений рекомендуют проводить исследования мокроты больных на наличие грибов, а при их наличии - назначать одновременно со специфическим лечением основного заболевания и фунгицидные средства (нистатин, декамин, леворин и др.).

В последние годы увеличивается количество кандидозных осложнений туберкулеза легких, которые иногда приобретают характер основного заболевания. В таких случаях хирургическое лечение туберкулеза не показано, однако В. П. Стрельцов и А. А. Лесная (1972) описали случай успешной пневмонэктомии при тяжелом туберкулезном и микотическом поражении легких.

Кандиданосительство необходимо выявлять у больных, которым предстоит операция по поводу туберкулеза легких, так как таких больных следует считать угрожаемым контингентом в отношении развития кандидоза. При обнаружении грибов в мокроте, особенно в большом количестве, операцию рационально производить на фоне антимикотической терапии.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие Глава I. Распространение дрожжеподобных грибов рода Candida среди здоровых лиц. Кандиданосительство. Кандидоз Пути инфицирования грибами рода Candida и краткие сведения о них Частота выделения грибов. Кандиданосительство. Факторы риска, способствующие развитию кандидоза Основные сведения о кандидозе Глава II. Оценка методов лабораторной диагностики кандидоза. Дифференциальная диагностика кандиданосительства и кандидоза Глава III. Бактериальные инфекции зева при локализации грибов рода Candida на слизистой оболочке полости рта Дифтерия Дифтерийное носительство Хронический тонзиллит Глава IV. Воспалительные заболевания дыхательных путей, протекающие в присутствии грибов рода Candida Хронический фарингит Пневмония, хронический бронхит Бронхиальная астма Туберкулез

Глава V. Острые кишечные инфекции и некоторые хронические заболевания кишечника при участии грибов рода Candida в микробных ассоциациях Дизентерия Брюшной тиф Эшерихиозы и другие острые кишечные заболевания у детей Хронический энтероколит, неспецифический язвенный колит Глава VI. Роль грибов рода Candida в формировании бактериальных осложнений при вирусном гепатите Глава VII. Значение грибов рода Candida при некоторых заболеваниях кожи и мочеполовой системы Гнойные заболевания кожи Трихомоноз, гонорея, сочетанные инфекции мочеполовой системы Глава VIII. Механизм отягощающего влияния грибов рода Candida на инфекционные заболевания негрибковой этиологии Заключение Приложение. Выделение и идентификация грибов рода Candida у больных бактериальными и другими инфекциями (практические рекомендации) Список литературы