Несмотря на большие успехи, достигнутые советским здравоохранением в борьбе с инфекционными болезнями, заболеваемость кишечными инфекциями остается еще высокой. Анализировать причины этого явления следует в разных аспектах, в том числе и в микробиологическом.

Изучению нормальной микрофлоры кишечника, дисбактериоза и этиологии кишечных инфекций в последние годы уделяется много внимания [Блохина И. Н., Дорофейчук В. Г., 1979; Красноголовец В. Н., 1979; Ковальчук В. К, 1982; Пинегин Б. В. с соавт., 1980, 1984]. У здорового человека наибольшее количество микробов находится в кишечнике. Эти микробы обеспечивают динамическое равновесие в экологической системе: макроорганизм - микробные ассоциации кишечника - внешняя среда. С пищей, водой, слюной человек поглощает до 1 млрд микробов в сутки [Перовская В. Г., Марко О. И., 1976]. Однако нормальная микрофлора кишечника довольно стабильна. Единой классификации нормальной микрофлоры кишечника нет. Рационально все микроорганизмы, с которыми взаимодействует макроорганизм в процессе жизнедеятельности, подразделить на четыре группы:

1. микробы, которые не способны к длительному пребыванию в организме;
2. обязательная постоянная микрофлора, необходимая для активизации метаболических процессов и защиты хозяина;
3. условно-патогенные микробы, которые довольно часто, но не всегда обнаруживаются у людей и могут при снижении резистентности макроорганизма вызвать заболевание;
4. возбудители инфекционных заболеваний [Блохина И. Н., Дорофейчук В. Г., 1979].

Микробы, колонизирующие слизистую оболочку кишечника здоровых людей, в ряде случаев образуют плотный "бактериальный дерн", который обеспечивает экологическое равновесие и зависит от свойств микробов и от состояния пристеночной зоны кишечника. Эта зона разделяется на три слоя:

1. поверхностный слой слизи, который достигает большой толщины, располагается на поверхности межкриптовых промежутков и закрывает просвет крипт;
2. гликокаликс (гликозаминогликаны), который сплошным слоем покрывает колоноциты;
3. участок пристеночной зоны - пространство, ограниченное мембранами боковых поверхностей микроворсинок, которое имеет микроэкологические особенности, отличающиеся от условий в просвете кишки [Ковальчук В. К., 1982].

Микроорганизмы, обитающие в этих трех слоях, относятся к мукозной, или М-микрофлоре, а микробы, локализующиеся в просвете кишечника,- к полостной, или П-микрофлоре. М-микрофлора повышает колонизационную резистентность кишечника и оказывает механический защитный эффект, препятствуя проникновению патогенных и условно-патогенных микробов к рецепторам, имеющимся на эпителиальных клетках слизистой оболочки кишечника [Пинегин Б. В. и др., 1984; Лодпиова Р., Иоуйа В., Виншова Н. и др., 1980]. Состав П- и М-микрофлоры может меняться в зависимости от рациона питания и различных внешних воздействий, по отношению к которым М-микрофлора более стабильна.

Как известно, нормальная микрофлора кишечника, особенно его илеоцекального отдела и толстой кишки, включает более 200 разных видов бактерий. Основную массу облигатных микробов составляют анаэробные бактерии (10⁵-10¹¹ в 1 г фекалий соответственно). Из факультативных анаэробов в кишечнике находят в большом количестве Е. coli, а также Streptococcus faecalis, Lactobacillus. Транзиторная микрофлора кишечника включает энтеробактерии (Proteus, Klebsiella), клостридии (Cl. perfringens, Cl. sporogenes), синегнойную палочку (Pseudomonas aeruginosa), а также некоторые простейшие (Entamoeba coli) и др. [Тимаков В. Д., Левашев В. С., Борисов Л. Б., 1983]. Грибы рода Candida от здоровых лиц выделяются относительно редко (3,0%) и в небольшом количестве (наши данные).

Однако у больных кишечными инфекциями нередко наблюдается дисбактериоз - качественные и количественные изменения нормальной микрофлоры, одним из показателей которого является нарастание количества грибов рода Candida.

Роль грибов рода Candida как участников микробных ассоциаций при кишечных инфекциях до последнего времени оставалась недостаточно изученной. А между тем именно при кишечных инфекциях создаются условия, при которых возбудитель, попадая в окружение многих сапрофитов и условно-патогенных микробов, обитающих в кишечнике, может испытывать влияние ассоциантов с первых часов своей жизни в организме человека и затем на протяжении всего периода пребывания в кишечнике.

Дизентерия

Как известно, дизентерия - наиболее часто встречающаяся кишечная инфекция [Покровский В. И. и др., 1979; Иванов А. И., 1982].

Грибы рода Candida обнаружены в фекалиях больных дизентерией с разной частотой: у детей - в 20,8- 77,9%, у взрослых - в 12,2-56,4%. Довольно часто эти грибы обнаруживают на слизистых оболочках полости рта и зева больных дизентерией: у детей - в 55-65,1% [Панкратова Л. С., 1966; Силаева С. Д., 1973], у взрослых - в 28,57-53,3% [Цурган А. М., 1972; Левина В. П., 1973; Реброва Р. Н., 1979].

Количественный учет выделенных грибов дает более точное представление о степени обсемененности грибами субстрата. По данным нашей кафедры, степень обсемененности у большинства больных острой дизентерией составляла 10³-10⁵ микробных клеток в одном грамме фекалий [Цурган А. М., 1972; Левина В. П., 1973; Мельникова Т. М., 1973]. Л. В. Серебренникова (1973) получила аналогичные данные. Проведенное ею пятикратное обследование больных в динамике через каждые 5 дней показало, что частота выделения грибов и степень обсемененности ими фекалий практически оставались неизменными на протяжении болезни.

На нашей кафедре В. П. Левина изучила распространение, динамику выделения, степень обсемененности грибами рода Candida фекалий и слизистой оболочки зева у 119 больных острой дизентерией в возрасте 16-70 лет и сопоставила эти данные с периодами болезни и лечением различными препаратами. Клинический диагноз у всех больных был подтвержден бактериологически, кратность исследования на грибы составляла от 3 до 6 раз.

В различные периоды болезни - при поступлении в стационар, после лечения и перед выпиской - грибы со слизистой оболочки зева и из фекалий выделялись практически с одинаковой частотой. Важно отметить, что при поступлении в стационар, еще до начала лечения, грибы высевались сравнительно часто - в 28,57% из зева и в 38,66% из кала. Иные результаты установлены при анализе количества выделенных грибов: высокая обсемененность грибами фекалий (свыше 10 000 клеток в 1 г) при поступлении выявлена лишь у 8,4% больных, а после лечения и при выписке - значительно чаще (23,53 и 21%). Весьма высокая степень обсемененности (50 000-100 000 и более клеток в 1 г) обнаруживалась при поступлении лишь в 3,36% случаев и возрастала в 3,5 раза после лечения (11,76%). Это свидетельствует о размножении грибов в процессе лечения у тех больных, которые при поступлении в стационар уже имели их в кишечнике.

Динамика выделения грибов в зависимости от этиотропной терапии изучена у больных трех групп: в 1-й применялись фуразолидон и сульфаниламиды, во 2-й - антибиотики, в основном левомицетин в сочетании с сульфаниламидами и фуразолидоном; в 3-й - только антибиотики.

Количественные исследования позволили установить, что высокая обсемененность фекалий грибами (10 000 клеток в одном грамме) в процессе лечения нарастала во всех трех группах, но менее всего у больных 1-й группы и более всего у больных 3-й группы. Высокая обсемененность фекалий в последней группе после лечения отмечалась в 12 раз чаще, чем до лечения. Следовательно, у больных этой группы грибы рода Candida в процессе лечения интенсивно размножались в кишечнике. Вместе с тем обсемененность фекалий грибами в пределах 100-10 000 клеток в 1 г при поступлении больных в стационар обнаруживалась чаще, чем высокая обсемененность (более 10 000 клеток в 1 г), и составляла 26,3-38,7%. В процессе лечения она менялась мало и в соответствии с нарастанием высокой степени обсемененности. Однако весьма высокая обсемененность (50000-100 000 клеток в 1 г и более) у больных третьей группы, при поступлении не зарегистрированная ни разу, после лечения обнаружена в 16,13%. Следовательно, наиболее интенсивное размножение грибов отмечено в кишечнике больных, леченных антибиотиками без фуразолидона.

Степень обсемененности грибами слизистой оболочки зева у больных на фоне разных лечебных препаратов мало изменялась, хотя размножение грибов у больных второй и особенной третьей группы все же наблюдалось.

Сопоставление динамики выделения грибов со слизистой оболочки зева и из фекалий в каждой группе показало, что есть некоторая аналогия между ними: менее всего грибы размножались как в кишечнике, так и на слизистой оболочке полости рта у больных, не получавших антибиотиков и леченных фуразолидоном в сочетании с сульфаниламидами. В двух других группах размножение грибов шло, по-видимому, одновременно и в кишечнике, и на слизистой оболочке зева. Это видно четче на примере 3-й группы, в которой больные получали только антибиотики. Однако размножение грибов в кишечнике во всех трех группах превалировало.

Анализ полученных данных позволяет утверждать, что частота выделения грибов рода Candida из фекалий и со слизистой оболочки зева в процессе лечения больных дизентерией существенно не изменяется, а степень обсемененности ими фекалий может увеличиваться по-разному в зависимости от применяемой этиотропной терапии. Назначение больным противогрибковых препаратов предотвращает размножение грибов и снижает степень обсемененности ими фекалий и слизистой оболочки зева.

Можно предполагать, что присутствие в кишечнике грибов рода Candida способствует колонизации шигелл, попавших при заражении даже в небольшом количестве, что создает предпосылки к возникновению заболевания - дизентерии. Аналогичная закономерность уже наблюдалась при дифтерии, а также при хронических тонзиллитах.

Возможно, что эти грибы не только способствуют колонизации шигелл в кишечнике в начале болезни, но и в дальнейшем поддерживают условия, необходимые для существования и размножения шигелл, что приводит к формированию длительного бактериовыделения.

Весьма распространенное среди врачей мнение о появлении грибов рода Candida в результате лечения больных в стационаре недостаточно обосновано. Антибактериальная терапия может только способствовать размножению грибов, которые были в кишечнике (или зеве) больного еще при поступлении в стационар.

Таким образом, грибы рода Candida могут, находясь в кишечнике человека, благоприятствовать колонизации возбудителя дизентерии при заражении, способствовать возникновению заболевания, размножаться в период лечения и у отдельных лиц способствовать формированию длительного бактерионосительства и бактериовыделения. Важным в теоретическом и практическом отношениях является изучение влияния грибов на основные свойства шигелл, существенные для клиники,- вирулентность и чувствительность к антибиотикам.

Исследование вирулентности грибов рода Candida, шигелл подвида Флекснера, Ньюкасл и их смеси показало, что ассоцианты отличались большей вирулентностью по сравнению с монокультурами.

Влияние грибов С. albicans на динамику вегетирования шигелл и течение дизентерийного кератоконъюнктивита изучено в опытах на морских свинках. В присутствии гриба наблюдается более тяжелое и длительное течение дизентерийного кератоконъюнктивита, а бельмо рассасывается на 2-3 недели позже.

Об изменении чувствительности шигелл к антибиотикам в присутствии грибов рода Candida к настоящему времени накопилось достаточно много данных. При совместном выращивании этих грибов и шигелл у последних снижается в 2-64 раза чувствительность к антибиотикам: синтомицину, левомицетину, тетрациклину, колимицину. Сочетанное воздействие декамина или нистатина с антибиотиками или фуразолидоном на смешанные культуры шигелл и грибов приводит к частичному или полному восстановлению чувствительности шигелл к ним. Этот эффект наиболее ярко проявляется при использовании декамина в сочетании с фуразолидоном.

Существует зависимость между тяжестью течения дизентерии и степенью обсемененности грибами рода Candida кала и других биосубстратов у детей. При кандидозе, а также при размножении грибов, особенно в желудочно-кишечном тракте, снижается эффективность антибактериальной терапии, а клиническое течение дизентерии отягощается: более выражен токсикоз, эксикоз, лихорадка, затягивается колитический синдром, возрастает число обострений. Грибы играют определенную роль в генезе рецидивов и обострений; для предотвращения их в комплекс лечения дизентерии целесообразно включать нистатин.

При сочетании дизентерии и дисбактериоза отмечаются более выраженные изменения в кишечнике - по типу катарально-геморрагического, некротически-язвенного и язвенного колита, затяжной период выздоровления и удлинение сроков нормализации стула. Отмечено, что у больных тяжелой формой дизентерии, осложненной дисбактериозом и кандидозом, обнаруживаются аутоантитела к тканям толстого кишечника в 100%. У больных острой дизентерией с дисбактериозом, в том числе и с грибами рода Candida, период выздоровления затягивается, чаще наблюдаются хронические и затяжные формы, аутоиммунные процессы более выражены по сравнению с таковыми у больных острой дизентерией без дисбактериоза. Включение фуразолидона, а при наличии грибов рода Candida и противогрибковых препаратов в терапевтический комплекс сокращает сроки нормализации стула и способствует более быстрому выздоровлению. Нистатин применяется по общепринятой схеме. Декамин назначается по схеме, предложенной Н. Н. Ипатовой: по 3 драже (1 под язык, 2 внутрь), продолжительность курса 5-7 дней. Наиболее эффективным при наличии грибов рода Candida у больных дизентерией является включение в комплекс лечебных средств сочетаний фуразолидона и противогрибковых препаратов (особенно декамина).

В связи с тем что у бактериовыделителей шигелл, находящихся на диспансерном учете в СЭС, после выписки из стационара в 87,8% выделяются ассоциации шигелл с грибами рода Candida, которые способствуют колонизации дизентерийных бактерий в кишечнике, необходимо проводить исследование на наличие грибов в кале у переболевших дизентерией, длительно выделяющих шигеллы, и в случае их обнаружения назначать противогрибковые препараты.

Брюшной тиф

К числу инфекционных заболеваний, которые в настоящее время отступают в связи с успешной профилактикой и другими достижениями современной медицины, относятся брюшной тиф и паратифы. Заболеваемость этими инфекциями в последние годы значительно снизилась [Покровский В. И. и др., 1979]. Чтобы этот процесс продолжался, важно устранить факторы, которые могут ему препятствовать. Длительное бактериовыделение и рецидивы, типичные для брюшного тифа, безусловно, способствуют распространению возбудителя, заражению новых лиц и повышению уровня заболеваемости. Поэтому следует тщательно изучить условия, при которых бактериовыделение может затягиваться.

Одним из факторов, удлиняющих сроки брюшнотифозного бактерионосительства, являются грибы рода Candida. В опытах на животных выявлено, что живые и убитые грибы С. albicans отягощают течение и исход брюшнотифозной инфекции у мышей. При смешанной инфекции, кроме того, отмечено удлинение сроков очищаемости организма от возбудителя брюшного тифа. Смешанная брюшнотифозная и кандидозная инфекция у мышей сопровождается снижением устойчивости животных к повторному заражению брюшнотифозными бактериями, стимуляцией плазмоклеточной реакции регионарных лимфатических узлов и отсутствием повышения уровня брюшнотифозных агглютининов в крови, что объясняется специфическим воздействием кандидина.

В опытах in vitro установлено, что у культур сальмонеллы тифа в присутствии грибов значительно снижается чувствительность к антибиотикам: к синтомицину - в 56 раз, к левомицетину и тетрациклину - в 25 раз, к ко-лимицину - в 2 раза по сравнению с чувствительностью чистых культур.

Грибковая интоксикация снижает резистентность макроорганизма, приводит к запоздалой выработке и накоплению агглютининов в сыворотке крови больного, способствует более тяжелому течению брюшного тифа. У больных брюшным тифом, отягощенным грибами рода Candida, наблюдаются более выраженная интоксикация, ознобы, потливость, тахикардия, лейкоцитоз, неправильная рецидивирующая лихорадка. У них затягивается выздоровление, чаще отмечается постинфекционный субфебрилитет и формируется бактерионосительство. У таких больных наблюдаются более значительные биохимические сдвиги. Грибы снижают барьерные функции слизистых оболочек и способствуют проникновению других микробов в кровеносное русло.

Дисбактериоз кишечника, выявляемого у больного тифопаратифозными заболеваниями, нередко обусловлен размножением грибов рода Candida. Особенно неблагоприятно в прогностическом отношении сочетание грибкового дисбактериоза с протейным. Чаще дисбактериоз наблюдается в условиях жаркого климата. Экспериментальные, иммунологические и клинические исследования свидетельствуют о том, что грибы рода Candida оказывают чаще всего отрицательное влияние на брюшнотифозную инфекцию: отягощают ее течение, затрудняют лечение, тормозят выработку специфических антител, угнетают фагоцитоз, снижают комплементарную активность сыворотки больных, удлиняют сроки выделения возбудителя, способствуют формированию носительства брюшнотифозных бактерий.

Об ассоциациях грибов рода Candida с другими представителями рода Salmonella известно сравнительно мало. В эксперименте на белых мышах установлено, что при сальмонеллезе, протекающем в присутствии С. albicans, по сравнению с сальмонеллезной моноинфекцией клиническая картина характеризуется более ранним появлением признаков заболевания, более выраженным снижением массы тела в динамике, а также более ранней гибелью животных [Дейнова Н. Н., Лавриненко В. М., 1981].

При пероральном заражении белых мышей S. typhimurium и С. albicans кандидоз не развивается, а возникает сальмонеллез, протекающий тяжелее и сопровождающийся более выраженными морфологическими изменениями в органах по сравнению с сальмонеллезной моноинфекцией, что свидетельствует о влиянии грибов как ассоциантов на развитие инфекционного заболевания.

Эшерихиозы и другие острые кишечные заболевания у детей

Проблема острых кишечных инфекций, особенно у детей раннего возраста, весьма актуальна. Возбудителями коли-инфекции являются энтеропатогенные штаммы кишечной палочки Е. coli. Кишечные палочки принадлежат к энтеробактериям и в жизни человека играют неоднозначные роли:

1. являются необходимыми представителями нормальной микрофлоры кишечника, обеспечивающими защитные и метаболические функции;
2. могут вызвать коли-бактериозы (внекишечные эшерихиозы), проявляющиеся гнойными воспалительными процессами, которые развиваются на фоне ослабления иммунной системы организма, угнетения фагоцитарной реакции, что приводит к нарушению естественных барьеров и распространению возбудителя;
3. могут вызвать острые кишечные инфекции, объединенные в группу эшерихиозов [Тимаков В. Д. и др., 1983].

К эшерихиозам относятся коли-энтериты, преимущественно детей раннего возраста, дизентериеподобные и холероподобные формы. Возбудители коли-энтеритов и холероподобных форм заболевания размножаются на поверхности эпителия кишки, дизентериеподобных форм - внутри эпителиальных клеток, как и шигеллы. При разрушении бактерий освобождается эндотоксин, который пирогенен и угнетает фагоцитоз. Энтеротоксин может вызвать нарушение секреции и развитие острой диареи.

Грибы рода Candida наиболее часто высеваются от перенесших колиэнтерит, продолжающих выделять энтеропатогенные эшерихии. Аналогичное явление было установлено при дизентерии. По-видимому, и при эшерихиозе грибы способствуют колонизации возбудителя в кишечнике, а также длительному бактериовыделению после выздоровления, что имеет большое эпидемиологическое значение.

Проведены клинические, микологические, бактериологические исследования у детей в возрасте от 1 мес до 2 лет, находившихся на лечении в стационаре по поводу различных кишечных инфекций. При клиническом анализе течения болезни у детей, от которых выделялось более 100 клеток, выявлен ряд особенностей. Более половины детей были в возрасте 1-6 мес (32 из 58). В анамнезе жизни у большинства отмечен ряд отягощающих обстоятельств: 26 детей находились на искусственном вскармливании, которое часто было нерациональным; многие дети перенесли до коли-инфекции различные заболевания (пневмонии, отиты, ОРЗ и др.), при которых применялась антибиотикотерапия.

Среди 58 детей, из фекалий которых выделены грибы, полиинфекция диагностирована у 29, дизентерия - у 12, стафилококковый энтероколит - у 7, у 7 детей этиологию диареи выяснить не удалось. У большинства детей имелись сопутствующие заболевания: пневмония, ОРЗ, гипотрофия, рахит, экссудативный диатез и почти в половине случаев анемия. Всем больным проводилось комплексное лечение с использованием патогенетических, общеукрепляющих средств, оптимального водного режима, диетотерапии. Больным, от которых грибы были выделены в большом количестве, в комплексное лечение был включен нистатин.

Лечение больных способствовало постепенной ликвидации кишечной инфекции. Все дети выписаны в сроки от 2 до 4 нед. Однако у 4 детей на фоне рациональной терапии отмечена задержка нормализации стула, сочетающаяся с большой обсемененностью испражнений грибами рода Candida, что может быть связано с устойчивостью грибов к нистатину.

Сравнительно небольшое количество наблюдений, трудности в оценке тяжести течения коли-инфекции, связанные с наличием сопутствующих заболеваний, отягощенным анамнезом и особенностями иммунологического фона у детей первого года жизни, не позволяют пока сделать определенного заключения о роли грибов рода кандида при эшерихиозе. Вместе с тем показано широкое распространение этих грибов у таких больных, выявлены значительная степень обсемененности ими фекалий и тенденция к удлинению сроков нормализации стула, а также длительное выделение грибов в ассоциации с энтеропатогенными эшерихиями у переболевших. Эти факты свидетельствуют о необходимости дальнейшего исследования сложного вопроса - значения грибов рода Candida как участников микробных ассоциаций при эшерихиозах.

Острые кишечные заболевания бактериальной этиологии у детей могут быть вызваны не только энтеропатогенными эшерихиями, но и рядом других условно-патогенных микробов: стафилококками, фекальным стрептококком (энтерококком), протеем, а также патогенными бактериями - шигеллами, сальмонеллами. Колитический синдром может быть обусловлен и грибами рода Candida [Ивакина К. Н., 1970]. Однако чаще грибы выделяются от больных ОКЗ в ассоциации с бактериями.

М. Шарипов (1980, 1983) обследовал 290 детей до трехлетнего возраста, в том числе 220 больных, госпитализированных с диагнозом ОКЗ, и 70 практически здоровых детей. У всех исследовали микрофлору кишечника и серологические сдвиги в реакции агглютинации (РА) и реакции непрямой гемагглютинации (РИГА). Выделено 6044 штамма: 3310 эшерихий, 1049 стафилококков, 1010 - фекальных стрептококков, 350 грибов рода Candida, 175 протейных палочек, 50 фекальных щелочеобразо-пателей, 75 шигелл и 25 брюшнотифозных бактерий. Помимо обычной индентификации штаммов, проведено определение вирулентности на белых мышах, кроликах и культуре клеток HeLa, а также исследование некоторых признаков патогенности: гемолитической активности и плазмокоагулирующих свойств. Следует подчеркнуть, что при определении вирулентности опыты ставились не только с монокультурами, но и с ассоциациями условно-патогенных микробов, выделенных от детей, больных ОКЗ.

При сравнительном изучении видового состава с учетом количества выделенных микробов установлены существенные различия. У здоровых доминирующими были бифидумбактерии (98,6%); гемолитические штаммы выделялись в меньшем количестве и сравнительно редко: стафилококки (17,1%), эшерихии (8,5%), фекальный стрептококк и протей (по 5,7%), а грибы рода Candida - лишь у 2,8% детей. У больных детей получены иные результаты. Бифидумбактерии, столь необходимые для нормальной функции кишечника и организма в целом, высевались лишь у 50,4% детей, а гемолитические штаммы других микробов выделялись статистически достоверно чаще: стафилококки у 55,0%, фекальный стрептококк у 30,0%, эшерихии у 28,1%, протей у 12,2%. грибы рода Candida у 14,4% больных; кроме того, только у больных обнаружены шигеллы в 6,8% случаев, сальмонелла тифа - в 0,9%. Эти данные позволили автору утверждать, что у детей, больных ОКЗ, наряду с уменьшением количества доминирующего вида - бифидумбактерий в кишечнике резко возрастает численность популяций услов-но-патогенных микроорганизмов (эшерихий, стафилококков, протея), обладающих теми или иными признаками патогенности, что свидетельствует о нарушении динамического равновесия в микробных ассоциациях, что особенно выражено в разгар болезни, когда начинается постепенная нормализация обычной микрофлоры. При заражении культуры клеток HeLa установлено, что эшерихии, стафилококки, протей, грибы рода Candida в монокультурах и в ассоциациях в 4-6 раз чаще проявляют свое патогенное действие, чем одноименные штаммы от здоровых.

Выделенные от больных гемолитические штаммы эшерихий в большинстве своем оказались нечувствительными к левомицетину. Нарастание титра антител к указанным выше условно-патогенным микробам выявлялось лучше в РНГА. Антитела к грибам рода Candida обнаружены у 1 здорового и у 106 больных ОКЗ детей. Автор рекомендует проводить РНГА больным ОКЗ начиная с 4-5-го дня заболевания, а также считает целесообразным изучение патогенности монокультур и их ассоциаций для оценки значения условно-патогенных микроорганизмов в развитии ОКЗ. С позиций наших исследований и концепции, построенной на результатах изучения роли грибов рода Candida как участников микробных ассоциаций при других бактериальных инфекциях, можно оценить изложенные данные по ОКЗ у детей как подтверждающие влияние грибов на вирулентность и резистентность к антибиотикам некоторых условно-патогенных микробов, выделяемых из кишечника больных.

Хронический энтероколит.
Неспецифический язвенный колит

Как известно, хронический энтероколит и колит разнообразны по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям и часто не укладываются в рамки существующих классификаций [Белоусов А. С., 1984]. Автор считает, что попытка строго разграничить воспалительные процессы в тонком кишечнике (энтериты) и в толстой кишке (колиты) не всегда оправдана, так как при хроническом рецидивирующем течении заболевания в процесс неизбежно вовлекается весь кишечник.

При неспецифическом язвенном колите большое значение придают инфекционным, эндокринным факторам, изменению обмена витаминов и ферментов, роли аллергии и аутоиммунным факторам. Этиология полностью не изучена, заболевают преимущественно люди молодого и среднего возраста [Белоусов А. С., 1984].

В связи с тем, что доказана способность грибов рода Candida благоприятствовать затяжному течению ряда инфекций (дифтерии, дизентерии, брюшного тифа и др.), установлено участие грибов в хронизации инфекционного процесса и формировании бактерионосительства, представляет интерес роль этих грибов при хронических воспалительных заболеваниях кишечника, которые широко распространены в настоящее время и связаны с дисбактериозом кишечника. Изучение распространения грибов рода Candida проводилось при хронических колитах Л. С. Бокза (1965), который у 24 из 78 обследованных больных выделил в значительном количестве грибы рода Candida, в том числе С. albicans у 9, С. tropicalis у 5, реже С. pseudotropica-Hs, С. parapsilosis, у 10 больных вид возбудителя не установлен.

Т. В. Смирнова и соавт. (1974) при обследовании 106 больных хроническим энтероколитом обнаружили грибы рода Candida на слизистой оболочке полости рта в 30,8% случаев (100 клеток в 1 мл), в двенадцатиперстной кишке - 21,9% (до 5000 клеток в 1 мл), в фекалиях - 38% (около 1000 клеток в 1 г). В динамике обследованы 68 больных, из них у 20 наблюдалось нарастание количества грибов в фекалиях и других биосубстратах. У этих больных течение энтероколита было длительным и тяжелым. Авторы обращают внимание на необходимость микологических исследований у больных хроническим энтероколитом.

С. А. Иванова (1980, 1982) обследовала 150 больных с хроническими заболеваниями кишечника, в том числе 90 с хроническим энтероколитом и 60 с неспецифическим язвенным колитом; контрольная группа включала 25 здоровых людей. В контрольной группе грибы рода Candida обнаружены у 3 человек в небольшом количестве - до 1·10³ клеток в 1 г фекалий. У больных хроническим энтероколитом в 86,7% случаев обнаружены грибы рода Candida, причем в большом количестве: 1·10³-1·10⁴ в 50%, 1·10⁴ - в 17,8%, свыше 5·10⁴ - в 4,4% случаев; и только у 14,4% больных этой группы грибы выделены в таком же количестве, как у здоровых. Еще выше была степень обсеменности фекалий больных неспецифическим язвенным колитом, при котором грибы высевались у 96,7% больных. От больных выделялись: С. albicans (55,88%), С. tropicalis (21,32%), С. pseudotropicalis (13,97%), реже другие виды.

Грибы рода Candida обнаруживались как в ассоциациях с другими микробами, так и в монокультуре. Практически дисбактериоз был выявлен почти у всех больных (148 из 150), причем особенно большие отклонения от нормы касались именно грибов рода Candida. Тяжело протекал кандидоз кишечника у 13 больных, от которых грибы выделялись в количестве свыше 5·10⁴ клеток/г. Эти больные поступили в стационар с диагнозами: неспецифический язвенный колит - 9, хронический энтероколит - 4. У многих других больных с высокой степенью обсемененности грибами рода Candida эти грибы играли этиологическую и патогенетическую роль. На основании проведенных исследований автору удалось исключить участие грибов рода Candida в развитии хронических заболеваний кишечника только у 14 больных; у них обнаружено значительное уменьшение в кале количества кишечных палочек с типичными признаками и увеличение числа условно-патогенных бактерий (протея, клебсиелл).

Серологические исследования (РНГА) и внутрикожные пробы с аллергенами подтвердили заключение автора. Антикандидозные антитела обнаружены в титрах: 1:320 - у 12,9%, 1:640 - у 54,8%, 1:280 - у 25,8% обследованных больных, в то время как у здоровых лиц титр антител не превышал 1:10-1:20. Внутрикожная проба с кандидозным антигеном резко положительна у 84% больных и отрицательна у всех здоровых. Это свидетельствует об измененном иммунном состоянии больных, о развитии у них гиперчувствительности замедленного типа и еще раз подтверждает этиологическую значимость находок грибов рода Candida в большом количестве в фекалиях больных. Подтверждением этого факта является также патогенность выделенных от больных грибов для животных (75%) и выраженное цитопатогенное действие на монослой эпителиальных клеток карциномы КВ (100%).

Клинические штаммы грибов рода Candida оказались чувствительными к леворину (0,8-50 мкг/мл), амфотерицину В (0,8-50 мкг/мл), декаметоксину (0,8-12,5 мкг/мл), энтеросептолу (3,9-31,2 мкг/мл) и интестопану (3,9-64,2 мкг/мл). Установлено также, что энтеросептол (15 мг/кг) оказывает лечебный эффект при экспериментальном кандидозе и превосходит по лечебному действию леворин.

Лечение энтеросептолом 136 больных (58 неспецифическим язвенным колитом и 78 хроническим энтероколитом) позволило получить положительный эффект: улучшалось клиническое состояние больных, уменьшалось количество выделяемых грибов или они отсутствовали при повторных посевах. Одновременно с этим снижалась выраженность грибковой сенсибилизации: положительная аллергическая проба отмечена у 28% больных и совсем не обнаружены резко положительные реакции, что служит еще одним доказательством участия грибов рода Candida в развитии хронических воспалительных заболеваний кишечника.

Таким образом, на основании всестороннего микологического, микробиологического, иммунологического и аллергологического исследований С. А. Ивановой (1982) установлено, что грибы рода Candida играют этиологическую роль в развитии хронических воспалительных заболеваний кишечника. Лечение таких больных должно включать комплекс мероприятий, направленных на устранение причин, благоприятствующих развитию грибов, и рациональное использование противогрибковых препаратов с учетом степени чувствительности к ним грибов.

Резюмируя материалы о значении грибов рода Candida при кишечных инфекциях, следует признать, что их участие в микробных ассоциациях, населяющих кишечник, часто встречается при дизентерии, брюшном тифе, эшерихиозе и других ОКЗ у детей и особенно при хронических воспалительных заболеваниях кишечника - хроническом энтероколите и неспецифическом язвенном колите. Эти грибы выделяются от больных чаще, чем от здоровых лиц, причем степень обсемененности ими фекалий, а следовательно, и кишечника, у больных весьма высокая по сравнению с таковой у здоровых.

При дизентерии и брюшном тифе грибы рода Candida отягощают течение заболевания, удлиняют сроки выздоровления и выделения возбудителя, способствуют формированию бактерионосительства, что важно в эпидемиологическом плане, так как благоприятствует распространению возбудителей и заражению новых лиц. Кроме того, в присутствии грибов снижается чувствительность шигелл к антибиотикам и повышается вирулентность дизентерийных и брюшнотифозных бактерий.

При ОКЗ у детей грибы тоже играют определенную роль: усиливают вирулентность условно-патогенных бактерий, снижают их чувствительность к антибиотикам, чем способствуют развитию заболевания и затрудняют лечение больных, а также удлиняют сроки нормализации стула (при эшерихиозе). Особенно широко распространены грибы рода Candida в кишечнике больных при хронических заболеваниях - хроническом энтероколите и неспецифическом язвенном колите, при которых грибы отягощают течение болезни, сенсибилизируют организм и способствуют формированию хронических форм заболеваний. Нередко у таких больных развивается кандидоз кишечника.

Подавление специфического антителогенеза и снижение уровня неспецифической резистентности под влиянием грибов рода Candida тоже не могут благоприятствовать течению заболевания и способствовать быстрому выздоровлению. Микотическая сенсибилизация организма создает фон, на котором тяжелее протекают кишечные инфекции (брюшной тиф и др.).

Снижение чувствительности возбудителей кишечных инфекций к антибиотикам делает общепринятое лечение малоэффективным. Лишь включение в терапевтический комплекс противогрибковых препаратов восстанавливает чувствительность возбудителей и способствует успешному лечению больных.

Мир микробных ассоциаций в кишечнике (особенно у больных кишечными инфекциями) многообразен и сложен. Наличие грибов рода Candida может быть не только показателем дисбактериоза, но и признаком возникновения патологического процесса. Изучать этот сложный мир нужно в комплексе с другими бактериями, вирусами, простейшими, грибами. В этой главе освещена одна конкретная проблема - значение грибов рода Candida при кишечных инфекциях. Другие аспекты исследования жизни и взаимоотношений всей совокупности микробных ассоциаций тоже важны. Изучение их хотя и сложно, но перспективно.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие Глава I. Распространение дрожжеподобных грибов рода Candida среди здоровых лиц. Кандиданосительство. Кандидоз Пути инфицирования грибами рода Candida и краткие сведения о них Частота выделения грибов. Кандиданосительство. Факторы риска, способствующие развитию кандидоза Основные сведения о кандидозе Глава II. Оценка методов лабораторной диагностики кандидоза. Дифференциальная диагностика кандиданосительства и кандидоза Глава III. Бактериальные инфекции зева при локализации грибов рода Candida на слизистой оболочке полости рта Дифтерия Дифтерийное носительство Хронический тонзиллит Глава IV. Воспалительные заболевания дыхательных путей, протекающие в присутствии грибов рода Candida Хронический фарингит Пневмония, хронический бронхит Бронхиальная астма Туберкулез

Глава V. Острые кишечные инфекции и некоторые хронические заболевания кишечника при участии грибов рода Candida в микробных ассоциациях Дизентерия Брюшной тиф Эшерихиозы и другие острые кишечные заболевания у детей Хронический энтероколит, неспецифический язвенный колит Глава VI. Роль грибов рода Candida в формировании бактериальных осложнений при вирусном гепатите Глава VII. Значение грибов рода Candida при некоторых заболеваниях кожи и мочеполовой системы Гнойные заболевания кожи Трихомоноз, гонорея, сочетанные инфекции мочеполовой системы Глава VIII. Механизм отягощающего влияния грибов рода Candida на инфекционные заболевания негрибковой этиологии Заключение Приложение. Выделение и идентификация грибов рода Candida у больных бактериальными и другими инфекциями (практические рекомендации) Список литературы