Вирусный гепатит (ВГ) до настоящего времени является одной из наиболее сложных и актуальных проблем здравоохранения. Повсеместное распространение, стабилизация высоких цифр заболеваемости, тяжелое течение, частые осложнения, в частности воспалительные процессы желчевыводящих путей бактериальной этиологии, связь с хроническими заболеваниями печени - диктуют необходимость самых широких исследований этого заболевания в разных аспектах [Ильинский Ю. А. и др., 1981; Блюгер А. Ф., 1984]. В последние годы взгляды на этиологическую структуру вирусных поражений изменились. Верификация диагноза вирусного гепатита А (ВГА) и вирусного гепатита В (ВГВ) проводится на основе клинико-эпидемиологического анамнеза и серологического обследования больного и редко подлежит сомнению. Впервые мнение о существовании вирусного гепатита ни А ни В было высказано A. Prince и соавт. в 1974 г., и в настоящее время он рассматривается как самостоятельная форма вирусного гепатита. Недавно еще одна форма обозначена как вирусный гепатит D (BГD), возбудитель которого - дефектный вирус восполняет свои дефектные функции за счет репликации вируса гепатита В; заболевание, вызванное этим вирусом, протекает в более тяжелых формах и чаще имеет склонность к хронизации [Власихина Е. М. и др., 1985; Rizzetto М., 1983; Jacobson J. М., Dienstag J. L., 1984].

Развитие воспалительных процессов в желчевыводящих путях зависит от ряда факторов, в том числе и от участия микроорганизмов и их ассоциаций в формировании осложнений у больных вирусным гепатитом.

Как известно, желчь здорового человека стерильна. Микробы могут попадать в желчевыводящие пути нисходящим (из полости рта), гематогенным или восходящим путем - из кишечника. Изучение микрофлоры, обсеменяющей желчевыводящие пути у больных вирусным гепатитом, необходимо для выявления осложнений и назначения соответствующего лечения.

Видовой состав и процентные соотношения микрофлоры желчи у больных ВГ представлены в работах разных авторов неодинаково. У детей из желчи высевались: эшерихии (7,8-38,2%), стафилококки (10,8-29,9%), грибы рода Candida (3,5-72,8%), реже энтерококки, зеленящий стрептококк, сарцина, гемолитический стрептококк и др. Чаще других авторы указывают на эшерихии, стафилококки, грибы рода Candida, их сочетания, в том числе и с другими микробами. В желчи взрослых больных ВГ чаще обнаруживали стафилококки, кишечные палочки, грибы (нередко дрожжевые). Микробные ассоциации достоверно чаще высевались у больных с патологическими элементами в желчи [Ипатова Н. Н. и др., 1971]. У больных, из желчи которых высевались стафилококки и некоторые другие бактерии, чаще отмечались клинические симптомы воспаления желчевыводящих путей, затяжное течение и рецидивы. И. И. Ипатова, М. С. Иватулина (1976) установили, что холецистохолангиты, вызванные эшерихиями и стафилококком, отягощают и удлиняют течение ВГ. Особенно отрицательное влияние, по мнению авторов, оказывает кишечная палочка.

Связь между выделением грибов рода Candida из дуоденального содержимого и воспалением желчевыводящих путей у больных ВГ была замечена давно: В. В. Космачевский с соавт. (1963) установили, что при холангитах эти грибы высевались у 54% больных, а при отсутствии холангитов - у 19,7%. Результаты микробиологических исследований, эффективность нистатинотерапии при холангитах и холециститах, а также отсутствие эффекта нистатинотерапии при холангитах некандидозной этиологии позволили авторам считать, что грибы рода Candida могут быть одним из этиологических факторов формирования холецистохолангитов при ВГ.

Распространению носительства грибов рода Candida среди больных ВГ способствуют особенности этого заболевания: нарушение углеводного обмена, глюкозотерапия, гипергликемия и другие условия, связанные с нарушением обмена веществ при поражении печени. Н. Д. Яробковой (1982) описан случай, когда у больной на фоне ВГ развился бактериально-дрожжевой сепсис с множественными инфильтративно-полостными изменениями в легких; диагноз кандидозного сепсиса был подтвержден гистологически при аутопсии.

По мнению некоторых авторов, воспалительный процесс в желчевыводящих путях может вызвать вирус - возбудитель гепатита, который также создает условия для внедрения бактерий [Журавлев Н. П., 1970]. Имеются работы, в которых отрицается всякая зависимость между высеваемостью микрофлоры и наличием воспалительных процессов желчевыводящих путей.

Таким образом, вопрос о роли вторичной инфекции в воспалении желчевыводящих путей освещен в литературе разноречиво и неполно. Противоречия объясняются в основном недостаточной точностью методик исследования: исследования желчи проводятся без учета количества микробов, используется среда накопления, что исключает возможность суждения о степени обсемененности желчи микробами, не всегда дифференцируются микробы, инфицирующие желчь во время взятия материала зондом.

Следующим этапом в изучении микрофлоры желчи при вирусном гепатите стал количественный сравнительный анализ по порциям и по отношению к обсемененности слизистой оболочки зева, полости рта и кишечника. Сотрудником нашей кафедры Н. Г. Платовой осуществлены такие исследования с учетом микробных ассоциаций. Сравнительный анализ обсемененности и характера микрофлоры в сопоставлении с результатами количественного изучения микрофлоры слизистой оболочки полости рта, трех порций желчи и фекалий проведен у детей (5-14 лет), больных ВГ. Микрофлора исследована в динамике (до 4 раз) количественным методом. Перед дуоденальным зондированием больные полоскали рот 1 % раствором натрия гидрокарбоната, зонд кипятили 40 мин в дистиллированной воде, желчь забирали по порциям (А, В, С) в стерильные пробирки. Материал засевали мерно на плотные питательные среды (Сабуро, Плоскирева, Левина, желточносолевой и кровяной агар). Подсчет и изучение выросших колоний производили через 18; 24; 48 ч и 7 сут (на среде Сабуро). Выделенные культуры идентифицировали и определяли степень обсемененности материала. Изучено более 40 видов микробов (2114 штаммов), в том числе 986 штаммов стафилококков и грибов рода Candida. Установлено, что у 22% больных желчь была стерильной при всех исследованиях. У большинства выделена различная микрофлора, наиболее разнообразная в порции А. Из порций В и С чаще выделялись стафилококки с признаками патогенности (40%), грибы рода Candida (27%) и фекальные щелочеобразователи (32%). Кишечные палочки обнаруживались в 19% случаев.

Микробы редко выделялись в чистой культуре: как правило, они обнаруживались в ассоциациях - по 2-5 видов. Из микробных ассоциаций чаще выявлены:

1. стафилококки с грибами рода Candida (у 16% больных в разных порциях желчи неоднократно);
2. грибы рода Candida с фекальными щелочеобразователями (13%);
3. кишечные палочки с фекальными щелочеобразователями (8%)

При оценке степени обсемененности микробами разных порций желчи установлены два основных типа: 1) значительная обсемененность порции А (1000 микробных клеток в 1 мл) с резким уменьшением в порции В (до 100 клеток в 1 мл) и полным отсутствием в порции С (или до 80-50 клеток в 1 мл); 2) значительная обсемененность порции А, отсутствие роста в порции В и резкое увеличение числа микробов в порции С (сотни, тысячи клеток в 1 мл). Первый тип обсемененности мы расцениваем как результат механического заноса микробов в порции В и С при зондировании, второй - как следствие размножения микробов в желчевыводящих путях.

Для изучения этиологической роли микробных ассоциаций при холецистохолангитах, осложняющих ВГ, проведено сравнительное изучение микрофлоры у двух групп больных: 1-я группа (70 человек) - больные ВГ, осложненным воспалительными процессами желчевыводящих путей; в порциях В или С у них при цитологическом исследовании обнаружены признаки воспаления (слизь, лейкоциты - более 20 в поле зрения и др.); на основании клинических и лабораторных данных у них установлен холецистохолангит; 2-я группа (30 человек) - больные ВГ без осложнений со стороны желчевыводящей системы, без элементов воспаления при цитологическом исследовании желчи. Микрофлора желчи у больных этих групп была различной. Желчь больных 1-й группы значительно чаще была обсеменена микробами (81,5%), а у больных без осложнений она практически стерильна в 50%.

Грибы рода Candida часто обнаруживались у больных обеих групп, но у больных 2-й группы количество грибов было незначительным (менее 300 клеток в 1 мл), а у больных осложненным гепатитом грибы выделялись в большом количестве, из них у 36,6%-более 1,5-20 тыс клеток в 1 мл. Следовательно, значительное количество грибов (более 300 клеток в 1 мл) высевалось, как правило, из желчи больных осложненным гепатитом.

У обследованных больных грибы выделялись не в чистой культуре (за исключением единичных колоний), чаще они высевались в ассоциациях со стафилококками (22,8%) и фекальными щелочеобразователями (14,3%). Важно отметить, что ассоциация патогенных стафилококков с грибами рода Candida выявлена только у больных первой группы. Существенно также, что в присутствии грибов стафилококки выделялись в большом количестве - более тысячи микробных клеток в мг (87,5%).

Фекальные щелочеобразователи, в том числе и в ассоциациях с грибами, обнаруживались примерно с одинаковой частотой, но степень обсемененности ими была высокой только у больных осложненным гепатитом. Стафилококки, не имеющие признаков патогенности, тоже в равной мере часто обнаружены в желчи двух групп больных, но в основном в малом количестве - единичные колонии. Высокая обсемененность ими желчи у больных первой группы обычно сопровождалась одновременным выделением стафилококков, обладавших ферментами патогенности (85,7%).

Таким образом, сравнение результатов количественного исследования микрофлоры желчи у больных осложненным и неосложненным ВГ показало, что при осложненном гепатите микробы обнаруживаются в желчи значительно чаще и степень обсемененности ими значительно выше. Из них наиболее распространены стафилококки с признаками патогенности и грибы рода Candida. Ассоциация этих микробов ни в одном случае не обнаружена у больных без осложнений и наиболее часто выделяется при осложненном гепатите. Это дает основание предполагать, что стафилококки, обладающие признаками патогенности, и их ассоциации с грибами рода Candida являются основными возбудителями холецистохолангитов при вирусном гепатите у детей. Косвенным доказательством этого служит выделение больших количеств таких стафилококков из желчи в случаях, когда она заражена грибами рода Candida.

Прямые доказательства этиологической роли патогенных стафилококков и их ассоциаций с грибами рода Candida в формировании холецистохолангитов при вирусном гепатите у детей получены при сравнительном изучении микрофлоры разных отделов пищеварительного тракта. Со слизистой оболочки полости рта и зева 96 больных выделены: стрептококки и катаральные микрококки - от всех больных, но гемолитические стрептококки - только у 37,5%, а зеленящие - у 65,6% обследованных. Стафилококки обнаружены у 94 больных, в том числе золотистый у 65%; часто высевались грибы рода Candida - у 56%. Реже обнаруживались представители рода клебсиелла, непатогенные коринебактерии, тетракокки, сарцины, споровые палочковидные аэробы, единичные плесневые грибы, дрожжи и др.

Следовательно, из патогенных микробов со слизистой оболочки полости рта и зева чаще других видов выделяются стафилококки, грибы рода Candida (33%). Из 220 выделенных штаммов стафилококков 144 обладали тремя признаками патогенности (коагулировали плазму, гемолизировали эритроциты, продуцировали лецитиназу). Другие 40 штаммов отличались некоторыми признаками патогенности (гемолизом эритроцитов или лецитиназной активностью), но не коагулировали плазму. По морфологическим, культуральным, биохимическим свойствам все патогенные стафилококки оказались типичными. При фаготипировании стафилококков выяснилось, что большинство штаммов чувствительны к фагу 53 (3-я группа) и фагу 52 (1-я группа); 41,8% штаммов фагами международного набора не типировались. Установлено, что у одного больного одновременно может выделяться со слизистой оболочки зева несколько (2-3) штаммов стафилококков с различными фаготипами или литическими группами. После лечения обнаруживались стафилококки других фаготипов и лишь у 14,5% больных при повторных обследованиях (через 21-38 дней) наблюдалось стойкое выделение штаммов, характеризующихся той же фагомозаикой. Из числа грибов рода Candida, выделенных со слизистой оболочки полости рта и зева, 76,2% относились к С. albicans, 15,5% - к С. pseudotropicalis, реже - к другим видам (С. tropicalis, С. guilliermondii и др.).

У 5 больных со слизистой оболочки зева oдновременно высеяно по два разных вида грибов. Это выделение не было случайным. Обычно выделение одних и тех же видов наблюдается длительное время (более месяца). Только у одной больной вид гриба изменился через 5 мес при повторном поступлении, по-видимому, в результате нового инфицирования. При сравнении распространения и степени обсемененности патогенными стафилококками, грибами рода Candida и их ассоциациями слизистой оболочки полости рта у больных осложненным и неосложненным гепатитом статистически достоверной разницы не обнаружено.

Изучение микрофлоры фекалий детей, больных вирусным гепатитом, показало, что у 65,9% больных она была нормальной, а у 34% выявлен дисбактериоз. Обнаруженные отклонения от нормы по характеру микрофлоры можно разделить на три вида:

1. отсутствие или резкое снижение числа типичных кишечных палочек;
2. преобладание одного вида условно-патогенного микроба (стафилококков, протея, грибов рода Candida, атипичных кишечных палочек и др.);
3. выделение ассоциаций условно-патогенных микробов.

Ассоциации условно-патогенных микробов высеяны у 4 больных (4,2%):

1. стафилококки и грибы;
2. гемолитические кишечные палочки, протей, стафилококки;
3. протей с атипичными кишечными палочками у 2 больных.

Часто высевались из фекалий больных грибы рода Candida (67,9%), стафилококки с признаками патогенности (57,1%), причем степень обсемененности фекалий стафилококками и грибами выявлена высокая: 2·10³ - 2·10⁷ микробных клеток в 1 г у 28,7 и 23,4% больных соответственно. Дисбактериоз у больных выявлялся в разные сроки, но чаще на 4-й неделе желтушного периода.

Таким образом, взаимоотношения микробных ассоциаций в кишечнике оказались нарушенными у 34% больных (дисбактериоз), но и у тех больных, у которых дисбактериоз не был выявлен, из условно-патогенных видов микробов наиболее часто высевались и стафилококки, и грибы рода Candida.

Сравнительное изучение распространения, степени обсемененности, свойств грибов рода Candida и стафилококков, выделенных со слизистой оболочки полости рта, фекалий и из трех порций желчи у больных ВГ, осложненным (1-я группа) и неосложненным (2-я группа) холецистохолангитом, дает возможность правильно оценивать результаты обнаружения в дуоденальном содержимом этих микробов и их ассоциаций.

Грибы рода Candida (370 штаммов) выделены из разных материалов у 82% больных. Видовой состав их разнообразен, особенно в кишечнике, но большинство относится к С. albicans - 73,5%. Из 11 других видов только С. pseudotropicalis и С. tropical is выделялись чаще. У 24 больных обнаружено от 2 до 4 видов одновременно. В кишечнике выявлено 11 видов грибов, в полости рта - 7, в желчи - 6, менее всего в порции В - 5. В порциях В и С желчи преобладали С. albicans и С. tropicalis, а С. pseudotropicalis встречался редко, хотя из зева и фекалий он высевался значительно чаще, чем С. tropicalis, в том числе и в больших количествах. При сопоставлении частоты выделения грибов из различных отделов пищеварительного тракта установлено, что они чаще высеваются из порции В у больных гепатитом, осложненным холецистохолангитом. Если бы не применялись количественные исследования, по такому результату затруднительно было бы судить об участии грибов в формировании холецистохолангитов. Однако определение степени обсемененности грибами исследуемых материалов позволило осветить этот вопрос исходя из точных фактов.

При сравнении высеваемости грибов рода Candida с учетом большого количества клеток (более 300 в 1 мл) выясняется, что достоверно большая обсемененность установлена во всех порциях желчи при осложненном гепатите, особенно в порциях В и С, где только при холецистохолангитах выделялись грибы в большом количестве. Исключение составляет один больной. Таким образом, несмотря на одинаковую обсемененность грибами рода Candida слизистой оболочки полости рта и кишечника у больных обеих групп, только у больных первой группы в порциях В и С желчи обнаруживается значительное количество грибов. Особенно важно отметить, что из порции С грибов выделялось больше, чем из порции В, следовательно, грибы могут размножаться в желчных ходах. В тех случаях, когда грибы выделялись случайно, вне связи с холецистохолангитами, их было мало - единичные колонии.

Стафилококки с признаками патогенности выделены у 82 больных (82%), чаще всего со слизистой оболочки полости рта и зева - 65,6% и из порции А у больных обеих групп (67,2 и 62% соответственно). Такова частота распределения стафилококков с учетом единичных колоний, она практически одинакова у больных обеих групп.

При сравнении степени обсемененности разных отделов пищеварительного тракта у больных статистически достоверных различий не установлено. Иные результаты дает сравнение обсемененности стафилококками порций В и С: у больных первой группы среднее арифметическое число стафилококков в этих порциях значительно больше.

Установлен и еще один весьма важный факт: из порции С патогенные стафилококки высеваются в большем количестве, чем из порции В, что свидетельствует об их размножении в желчных ходах.

Сравнительное изучение свойств 518 штаммов стафилококков, выделенных из разных отделов пищеварительного тракта, а особенно результаты фаготипирования 267 штаммов, выделенных от 75 больных, позволили констатировать интересные факты: разнообразие фаготипов стафилококков (2-5), выделенных от больных при одном обследовании, и вместе с тем постоянство фаготипов стафилококков, выделенных от одного больного из разных материалов.

Особенно часто стафилококки одного и того же фаготипа высевались из зева и фекалий (39,2%), из зева и желчи (25,4%), из фекалий и желчи (7,8%). У больных наблюдалось инфицирование желчи стафилококками в период обследования: фаготип, выделенный при первом обследовании только из зева или испражнений, при повторных исследованиях выделялся из порций В и С желчи. Лишь у 13 больных (из 75) стафилококки из порций В и С отличались по фаготипу от стафилококков, выделенных из зева или порции А дуоденального содержимого.

Ассоциация стафилококков с грибами рода Candida в порциях В и С обнаружена только у больных гепатитом, осложненным холецистохолангитом, несмотря на то что из зева и фекалий они выделялись от больных обеих групп с одинаковой частотой.

Обобщение всех данных по сравнительному изучению микрофлоры полости рта, фекалий и трех порций желчи у детей, больных ВГ, осложненным холецистохолангитом и без осложнений, позволяет уточнить следующее:

1. микрофлора разных отделов кишечного тракта всегда существенно отличается; микробы, постоянно населяющие зев (катаральные микрококки, зеленящие стафилококки), а также часто высеваемые из зева (негемолитические и гемолитические стрептококки), редко обнаруживаются в фекалиях и практически отсутствуют в желчи. Напротив, стафилококки с признаками патогенности и грибы рода Candida, которые по сравнению с указанными видами выделяются из зева несколько реже, из порций В и С желчи высевались чаще и в большом количестве у больных осложненным гепатитом;
2. наблюдается прямая зависимость между обнаружением стафилококков с признаками патогенности, грибов рода Candida, их ассоциаций и поражением желчевыводящих путей;
3. количественный метод исследования микрофлоры желчи на плотных питательных средах позволяет дифференцировать микробов, паразитирующих в желчном пузыре и желчных ходах, от случайного заноса других видов при зондировании, так как в последнем случае они растут в виде единичных колоний;
4. инфицирование желчевыводящих путей стафилококками и грибами рода Candida происходит со слизистой оболочки зева и полости рта, а местом их активного размножения являются кишечник и желчные ходы, где стафилококки особенно интенсивно размножаются в присутствии грибов рода Candida [Реброва Р. Н., Платова Н. Г., 1976].

Опираясь на точные количественные исследования и учитывая физиологические особенности человека, мы убеждаемся, что грибы рода Candida как участники микробных ассоциаций способствуют колонизации стафилококков в желчевыводящих путях у детей, больных ВГ, и отягощают течение болезни, благоприятствуя формированию осложнений - воспалительных процессов желчевыводящей системы.

Исходя из того, что возбудителями холецистохолангитов при вирусном гепатите нередко являются стафилококки в ассоциации с грибами рода Candida, а также учитывая то, что последние способны снижать чувствительность к антибиотикам у возбудителей ряда заболеваний (в том числе и стафилококка при хроническом тонзиллите), проверена чувствительность грибов рода Candida, стафилококков и их ассоциаций, выделенных от больных вирусным гепатитом, к фуразолидону.

Известно, что фуразолидон широко применяется для лечения кишечных и стафилококковых инфекций; чувствительность к нему стафилококков, выделенных при многих заболеваниях, высока. Чувствительность грибов рода Candida к фуразолидону проверена впервые Н. Г. Платовой (1974). Методом серийных разведений в жидкой среде изучена чувствительность 100 штаммов грибов и установлено, что они чувствительны к фуразолидону, но фунгицидный эффект наблюдался лишь при концентрации выше 12,5 мкг/мл в отношении 71% штаммов. Методом серийных разведений на плотных средах исследована чувствительность 130 штаммов стафилококков, выделенных от больных ВГ, в том числе 82 от больных, не получавших фуразолидона, и 40 от больных, леченных этим препаратом. Установлена высокая чувствительность к фуразолидону всех штаммов: минимальные ингибирующие концентрации 0,19-6,25 мкг/мл. Следовательно, стафилококки, выделенные от больных, не получавших препарат и после его применения, обладают одинаково высокой чувствительностью к фуразолидону.

Иные результаты получены при изучении влияния грибов рода Candida на чувствительность стафилококков к этому препарату. Установлено, что чувствительность стафилококков в присутствии грибов снижается в 2-32 раза у большинства (72%) штаммов, не изменяется у 21 %, а у 7% повышается в 2 раза. Полученные результаты использованы для лечения больных вирусным гепатитом [Иватулина М. С., Платова П. Г.]. Проведен анализ клинико-лабораторных данных у 96 детей 4-16 лет (43 девочки и 53 мальчика), больных вирусным гепатитом, в том числе осложненным (75). Преджелтушный период был выражен у 76 детей, у 65 из них (83,3%) преобладали диспептические симптомы, у 18 человек - безжелтушная форма. Госпитализированы больные в 80,3% на 1-2-й день желтушного периода, а при безжелтушных формах (77,8%) - на 1-8-й день болезни. У 66,7% детей в разгар болезни отмечена субфебрильная температура, у 9 из них постоянного характера, у остальных от 4 до 9 дней. У большинства больных желтушность покровов резко не выражена и кратковременна. Отмечены увеличение печени до 2 см ниже края реберной дуги, болезненность при пальпации в правом подреберье (50%), селезенка пальпаторно определялась у 50 детей.

На основании клинических и лабораторных данных состояние расценено как легкое у 33,3%, среднетяжелое - у 63,6% и тяжелое - у 3,1 % больных. Холецистохолангит диагностирован у 75 больных (78,1%)- У 59 больных высеяны стафилококки с признаками патогенности (у 37 человек - от единичных до 20 тыс. микробных клеток в 1 мл желчи), из них у 16 в ассоциации с грибами рода Candida и фекальным щелочеобразователем. Кроме того, выделены грибы (у 12) и другие микробы - фекальный щелочеобразователь, кишечная палочка и др. (у 10).

В зависимости от лечения выделены две основные группы больных: первая группа (25 человек), получавших только патогенетическую терапию (дезинтоксикационные средства, желчегонные препараты, витамины и др.), и вторая группа (71 человек), леченных комплексами антибактериальных и биологических средств с учетом выделенной микрофлоры: антибиотики, противогрибковые препараты, колибактерин. В комплексную терапию у 23 больных был включен фуразолидон.

В 1-й группе больных преобладало легкое течение болезни, реже отмечались сопутствующие заболевания. Холецистохолангит диагностирован у 12 детей. При микробиологическом исследовании желчи в 52% отмечено отсутствие роста или малое число клеток непатогенных микробов; условно-патогенная микрофлора высеяна у 12 детей, в том числе стафилококки, кишечная палочка, фекальный желчеобразователь, зеленящий стрептококк, грибы рода Candida и родоторула. Повторное исследование показало, что у 9 больных на фоне лечения желчь стала стерильной, у 3 обнаружены стафилококки.

Во 2-й группе больных течение болезни было более тяжелым, холецистохолангит диагностирован у 63 детей, при повторном исследовании высеваемость микробов из желчи снизилась незначительно. После лечения антибиотиками и другими препаратами без фуразолидона холецистохолангит оставался у 28 детей. Можно отметить некоторое снижение выделения стафилококков и грибов (некоторые больные получали противогрибковые препараты), но степень обсемененности желчи микробами в большинстве случаев не уменьшалась и лишь у 35,4% она снизилась до единичных колоний или до отсутствия роста.

Сравнительно благоприятные результаты обнаружены при комплексном лечении в сочетании с фуразолидоном (табл. 3).

Освобождение желчи от микробов после такого лечения произошло у большинства больных (86,9%). Клинические симптомы холецистохолангита среди этих больных остались лишь у одного больного, а в группе леченных без фуразолидона - у 51,3%, причем отмечалось увеличение количества микробов. Однако длительность желтушного периода и сроки пребывания больных в стационаре в зависимости от лечения существенно не менялись.

Таким образом, наиболее эффективным в лечении холецистохолангита при ВГ у детей оказалось сочетанное применение антибиотиков с фуразолидоном, а при наличии грибов - и противогрибковых препаратов. Это легко объяснимо: стафилококки, наиболее часто являющиеся возбудителями воспалительных процессов желчевыводящих путей, характеризуются высокой чувствительностью к фуразолидону, которая снижается в присутствии грибов в 2-32 раза (а чувствительность к антибиотикам еще более). Хотя сам фуразолидон и обладает слабо выраженным противокандидозным действием, при наличии грибов в количестве более 30 клеток/мл необходимо дополнительно назначать противогрибковые средства.

Проведенные исследования показали целесообразность количественного исследования желчи в динамике (не менее 2 раз), что позволяeт проводить более целенаправленное лечение больных ВГ.

На основании полученных результатов даны практические рекомендации:

1. для подтверждения клинического диагноза холсцистохолангита при вирусном гепатите предложен рациональный метод сравнительного количественного микробиологического исследования дуоденального содержимого, который позволяет отличать вид микробов, имеющих этиологическое значение, от микрофлоры, случайно занесенной в момент зондирования; для этого необходимо провести мерный посев желчи на плотные среды, исследовать три порции желчи и материал со слизистой оболочки полости рта, при оценке результатов учесть, что клинический диагноз холецисто-холангита подтверждается, если из порций С и В выделяются стафилококки или их ассоциации с грибами рода Candida в количествах, превышающих их число в порции А;
2. для профилактики воспалительных осложнений со стороны желчевыводящих путей при вирусном гепатите у детей рекомендуется проводить микробиологическое исследование материала со слизистых оболочек полости рта и зева у всех больных, поступающих в стационар с диагнозом ВГ. При выделении стафилококков или их ассоциаций с грибами рода Candida (более 500 клеток в 1 мл слизи) необходимо проводить санацию полости рта с учетом чувствительности к антибактериальным препаратам. Таким больным нужны консультация оториноларинголога для своевременного выявления патологии со стороны ЛОР-органов и проведение соответствующей терапии, что будет способствовать предотвращению заноса патогенных микробов в желчевывбдящие пути и формированию холецистохолангита;
3. в связи с тем что при ВГ наблюдается дисбактериоз кишечника преимущественно на 3-4-й неделе желтушного периода, рекомендуется исследовать кал больных для выявления дисбактериоза в эти сроки;
4. исходя из высокой чувствительности стафилококков к фуразолидону и снижения ее в присутствии грибов рода Candida в 2-32 раза, а также учитывая слабое фунгицидное действие фуразолидона в отношении этих грибов, рекомендуется в комплексную терапию холецистохолангитов при вирусном гепатите включать фуразолидон и противогрибковые препараты.

Таким образом, при вирусном гепатите грибы рода Candida оказывают иное, но тоже отрицательное влияние на течение болезни: они способствуют формированию осложнений бактериальной этиологии (чаще стафилококковой)- воспалительных процессов желчевыводящих путей, что затягивает сроки выздоровления и ухудшает прогноз, так как нередко постинфекционные холецисто-холангиты приобретают хроническое течение и могут способствовать развитию цирроза печени.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие Глава I. Распространение дрожжеподобных грибов рода Candida среди здоровых лиц. Кандиданосительство. Кандидоз Пути инфицирования грибами рода Candida и краткие сведения о них Частота выделения грибов. Кандиданосительство. Факторы риска, способствующие развитию кандидоза Основные сведения о кандидозе Глава II. Оценка методов лабораторной диагностики кандидоза. Дифференциальная диагностика кандиданосительства и кандидоза Глава III. Бактериальные инфекции зева при локализации грибов рода Candida на слизистой оболочке полости рта Дифтерия Дифтерийное носительство Хронический тонзиллит Глава IV. Воспалительные заболевания дыхательных путей, протекающие в присутствии грибов рода Candida Хронический фарингит Пневмония, хронический бронхит Бронхиальная астма Туберкулез

Глава V. Острые кишечные инфекции и некоторые хронические заболевания кишечника при участии грибов рода Candida в микробных ассоциациях Дизентерия Брюшной тиф Эшерихиозы и другие острые кишечные заболевания у детей Хронический энтероколит, неспецифический язвенный колит Глава VI. Роль грибов рода Candida в формировании бактериальных осложнений при вирусном гепатите Глава VII. Значение грибов рода Candida при некоторых заболеваниях кожи и мочеполовой системы Гнойные заболевания кожи Трихомоноз, гонорея, сочетанные инфекции мочеполовой системы Глава VIII. Механизм отягощающего влияния грибов рода Candida на инфекционные заболевания негрибковой этиологии Заключение Приложение. Выделение и идентификация грибов рода Candida у больных бактериальными и другими инфекциями (практические рекомендации) Список литературы