В связи с тем что кожа и слизистые оболочки мочеполовых органов населены разными видами микробов и нередко являются местом обитания грибов рода Candida, становится ясным, что при возникновении инфекционного процесса в таких условиях он обычно протекает не по типу моноинфекции. Возбудители, попадая на кожу и слизистые оболочки, включаются в микробные ассоциации, которые могут оказывать влияние на течение болезни.

Гнойные заболевания кожи

В последние десятилетия появились работы, в которых рассматривается этиология хронических гнойных поражений кожи и подкожной клетчатки с позиций микробных ассоциаций. А. П. Базыка и соавт. (1974) провели клинические наблюдения у 50 таких больных, сопровождая их микологическими и бактериологическими исследованиями материала из очагов поражения. Авторы обнаружили у 32 больных стафилококки, а у 4 стафилококки в сочетании с синегнойной палочкой, у 2 стафилококки с вульгарным протеем, у 7 грибы рода Candida. Ассоциации стафилококков и грибов рода Candida выявлены у 4 лиц, болеющих более 10 лет.

Ведущая роль в этиологии хронических заболеваний кожи и подкожной клетчатки принадлежит стафилококкам. Однако выделение их в ассоциации с грибами рода Candida от длительно болеющих лиц показывает, что при пиодермии грибы могут отягощать течение болезни и затягивать надолго сроки выздоровления.

Описаны и необычные проявления глубокого кандидоза, симулирующего хроническую пиодермию, абсцессы, подрывающий фолликулит. В очагах поражения обнаружены грибы рода Candida и стафилококки, что, по мнению В. П. Логунова и соавт. (1974), приводит к изменению реактивности и свидетельствует об определенном значении микробных ассоциаций в развитии своеобразных форм болезни. Причины торпидного течения болезни и устойчивости к общепринятому лечению авторы видят в изменении метаболических процессов в организме на фоне снижения трофических влияний нервной системы. Это объясняет лишь одну сторону вопроса, другая причина заключена в том, что в ассоциациях стафилококки и грибы, влияя друг на друга, усиливают патогенность, снижают чувствительность к лекарственным препаратам и отрицательно действуют на течение болезни.

Ассоциации стафилококков и грибов нередко обнаруживаются у больных кандидозом кожи, осложненным пиококковой инфекцией. Н. М. Колесникова (1975) обследовала 40 больных в возрасте 3-72 лет, страдающих кандидозом кожи и слизистых оболочек, осложненным импетиго, фолликулитами и другими гнойными заболеваниями. В посевах из очагов поражения у всех больных грибы рода Candida (С. albicans, С. krusei, С. tropicalis, С. pseudotropicalis и др.) выделялись в количествах 100-5000 клеток на 1 см², а стафилококки - до сотен миллионов клеток на 1 см².

Еще ранее Н. М. Колесниковой при обследовании 260 больных было установлено, что интенсивность реакции на внутрикожные пробы со стафило- и кандида-вакцинами, а также уровень накопления агглютининов, комплементфиксирующих антител и степень накопления стафилококкового антитоксина в крови находятся в прямой зависимости от фазы заболевания и распространения кожного процесса.

Гноеродные кокки, в частности стафилококки, активно участвуют в патологическом процессе при кандидозе, их патогенные (вирулентные) свойства повышаются в разгар заболевания и понижаются при выздоровлении. Разнообразие течения кандидоза кожи обусловлено сложным комплексом взаимодействия различных микроорганизмов, среди которых ведущее место занимают грибы рода Candida и стафилококки [Колесникова П. М., 1975].

Отмечая, что смешанная кандидозно-стафилококковая инфекция встречается часто, 3. П. Пьянкова, Н. М. Колесникова (1975) считают, что только комбинированная терапия, подобранная с учетом воздействия и на грибы, и на стафилококки, дает положительные результаты. Хороший эффект авторы наблюдали при лечении таких больных морфодиклином и леворином. Эти препараты хорошо переносятся больными, не вызывают побочных реакций, при их применении сокращаются сроки лечения.

Приведенными работами не исчерпываются сведения об участии грибов рода Candida в микробных ассоциациях при заболеваниях кожи, но главный вывод уже ясен: и в случаях, когда грибы обнаруживаются при пиодермиях, и тогда, когда кандидоз кожи осложняется гнойной кокковой инфекцией, совместное пребывание стафилококков и грибов отягощает течение болезни, затягивает выздоровление, а потому следует проводить микологическое и бактериологические исследования у таких больных и назначать лечение с учетом их результатов. Необходимо также назначать больным общеукрепляющую и десенсибилизирующую терапию, так как состояние иммунологической реактивности организма при смешанной инфекции с участием грибов рода Candida существенно влияет на ее исход.

О тяжелом случае сочетанной стафилококковой и кандидозной инфекции, закончившейся смертью на 23-м дне жизни больной, сообщили Р. В. Вашетко и Е. В. Плонская (1975): девочка родилась недоношенной (на 32-й неделе) с массой тела 1850 г, состояние было тяжелым с момента рождения. Несмотря на лечение, ребенок умер. Клинический диагноз: энтероколит, острая сердечно-сосудистая недостаточность, кандидоз, недоношенность, родовая травма (?).

На вскрытии с помощью патологоанатомических, гистологических, бактериологических и микологических исследований установлено, что истинная картина болезни обусловлена воздействием на организм микробных ассоциаций.

В посевах из легких, крови, из дефекта кожи ягодицы, тонкой и толстой кишки выделен золотистый стафилококк, а из желудка и ободочной кишки - энтеропатогенная кишечная палочка.

При гистологическом, исследовании почек, окрашенных по Шабадашу, обнаружен гнойный пиелит, много псевдомицелия гриба и мало стафилококков. Грибы выявлены и в просвете канальцев, и в абсцессах почек. В коже поверхностный некроз эпидермиса с большим количеством кокков, в глубине дермы участки флегмонозного воспаления с колониями стафилококков и псевдомицелием гриба, кровоизлияния. В кишечнике катарально-язвеннный энтероколит, в экссудате много стафилококков, а грибов мало. В легких мелкоочаговая пневмония с обилием кокков и небольшим количеством псевдомицелия и спор гриба.

Патологоанатомический диагноз: острый катаральноязвенный энтероколит (кишечная палочка О-18 + стафилококк + грибы рода Candida), эпидерматит ягодичной и паховой областей (стафилококк + грибы рода Candida), восходящий грибково-бактериальный пиелонефрит (кандидоз лоханок и почек), двусторонняя мелкоочаговая пневмония (стафилококки + единичные колонии грибов рода Candida), недоношенность, внутричерепная родовая травма с эпидуральными кровоизлияниями в теменно-затылочной области, истощение.

Недоношенность и связанный с нею недостаточный уровень физиологической защиты ребенка, а также родовая травма были тем неблагоприятным фоном, на котором разыгралась сочетанная стафилококковая и кандидозная инфекция; в нее были вовлечены не только кожа, но и слизистая оболочка мочевыводящих путей, почки, слизистые оболочки дыхательных путей, легкие, кишечник, где в микробной ассоциации участвовала еще энтеропатогенная эшерихия.

Несмотря на распространение стафилококков и грибов по всему организму, можно заметить некоторый тропизм, присущий каждому из этих видов: для грибов - преимущественное поражение почек, для стафилококков - кожи. Микробы-ассоцианты, дополняя и поддерживая друг друга, вызвали сочетанную инфекцию одновременно нескольких важных органов и систем.

Как известно, кандидоз почек у людей наблюдается нечасто. В. М. Кудрявской и В. А. Тхор (1982) описаны случаи кандидоза, развившегося после пересадки почки у 17 из 96 (17,7%) больных, у которых на фоне иммунодепрессивной терапии развились кандидозная пневмония, сепсис, кандидоз желудочно-кишечного тракта в сочетании с бактериальной инфекцией, но ни в одном случае не наблюдался кандидоз почек.

В описанном выше случае развитию кандидоза почек способствовало, по-видимому, участие в микробной ассоциации стафилококков. Аналогичную, но более яркую картину поражения почек у белых мышей при экспериментальной инфекции описали F. Staib, G. Grosse, S. К. Mishru (1976): с 12-го до 25-го дня после внутрибрюшинного заражения из абсцессов в брюшине и почках (редко из печени и легких) выделялись С. albicans и золотистый стафилококк; при гистологических исследованиях установлено, что стафилококки располагались вместе с грибами в центре некротизированных тканей. Авторы обсуждают влияние сочетанной инфекции на возникновение и течение инфекционного процесса, высказывают предположение о возможности использования грибов Candida стафилококками в качестве питательной среды. Эти данные можно сопоставить с экспериментально доказанным фактом стимулирующего влияния грибов рода Candida на стафилококки при использовании фистулированных диффузионных камер [Михно И. Л. и др., 1978], а также с нашими данными об отягощающем влиянии грибов при стафилококковой инфекции, при хроническом тонзиллите и холецистохолангите у больных ВГ. Бесспорно, грибы рода Candida во всех случаях способствуют развитию инфекции при любой ее локализации.

О нескольких случаях тяжелого кандидозного сепсиса, протекающего в условиях микробных и вирусных ассоциаций, сообщают А. Д. Беляевский и соавт. (1984). Реаниматологи ставят вопрос о необходимости привлечения к ведению таких больных специалистов-микологов и предлагают несколько организационных форм совместной работы с последующим переводом больных в специализированный центр для долечивания и дальнейшего диспансерного наблюдения.

В последние годы проведены исследования по распространению грибов рода Candida у детей, больных аллергическими дерматозами и микроспорией [Малкина А. Я., Ведрова И. Н., 1984]. У 107 детей в возрасте от 2 до 14 лет брали для исследования смывы из полости рта и фекалии. Установлено, что у больных нейродермитом и экземой эти грибы выделяются чаще, чем от больных микроспорией. Среди больных аллергическими дерматозами значительно чаще, чем при микроспории, выявляется повышенная обсемененность грибами. Авторы обращают внимание на факт более массивного обсеменения грибами фекалий больных аллергическими дерматозами (26,5%), чем полости рта у тех же больных (12,5%), и связывают это с частым развитием дисбактериоза кишечника [Балагина Н. Н. и др., 1983], а также высказывают предположение о том, что грибы могут быть дополнительным источником эндогенной сенсибилизации организма.

Трихомоноз, гонорея, сочетанные инфекции мочеполовой системы

Среди инфекционных заболеваний мочеполовой системы трихомоноз занимает одно из первых мест. В последние годы увеличивается число больных генитальным кандидозом [Поп Ф. П., 1982; Яробкова Н. Д., 1982; Лебедева Т. Н., 1984; Fleury I. J., 1982, и др.]. Некоторые авторы считают, что по частоте он стоит рядом с трихомонозом [Арустамова С. В., 1975] или даже преобладает над ним [Starks R. A. et al., 1975]. Этому способствует применение метронидазола (трихопола) и его производных, широко используемых для лечения трихомоноза и вместе с тем благоприятствующих развитию кандидозной инфекции [Омаров М. О., Арустамова С. В., 1973; Власов В. Н., Титов Н. В., 1974].

В. М. Рукавишникова, Г. А. Воскресенская (1974) наблюдали 205 женщин, больных трихомонадным кольпитом, и обнаружили на слизистой оболочке влагалища С. albicans до лечения у 3,4%, а после лечения флагилом у 10,7% пациенток. Авторы считают, что длительное и нерациональное применение противотрихомонозных препаратов может спровоцировать развитие урогенитального кандидоза. Опасность развития кандидозного вульво-вагинита особенно возрастает при наличии обменных и эндокринных нарушений или сопутствующих гинекологических заболеваний [Репина М. А., Садовый О. Т., 1982]. В литературе приводятся и более высокие проценты (20-30%) формирования кандидоза влагалища после лечения производными имидазола [Егорова Е. В., 1970].

Эти наблюдения легко объяснить, если учесть, что препараты, применяемые для лечения трихомоноза, подавляют рост не только трихомонад, но и влияют на микробные ассоциации влагалища, нарушая их отношения, что приводит к созданию условий для размножения грибов рода Candida.

Появилось немало публикаций, из которых следует, что часто (в 29,5-77,8%) у больных стали выявлять сочетанные поражения мочеполового тракта, вызванные влагалищными трихомонадами и грибами рода Candida [Жосан А. Я., 1974; Арустамова С. В., 1975; Репина М. А., Садовый О. Т., 1982]. Б. И. Власов, Н. В. Титов (1974), обследовав 417 беременных женщин, обнаружили грибы рода Candida у 31,4% (в том числе С. albicans у 17%), из них в 1/3 случаев (у 23 из 71) грибы выявлены в сочетании с влагалищными трихомонадами. Авторы подчеркивают, что клинические проявления болезни при выделении грибов обнаружены в 16%, а при сочетанной инфекции- в 100%. При лечении сочетанных инфекций гениталий у беременных были применены трихопол и нистатиновая мазь: выздоровление наступило в 91,2%, улучшение - в 8,8% случаев.

Нередко при смешанной трихомонадно-кандидозной инфекции преобладает клиническая картина трихомоноза, но болезнь не всегда имеет манифестный характер, может быть и стертое, бессимптомное течение [Арустамова С. В., 1975]. Описывая клинику сочетанных поражений мочеполового тракта у женщин, от которых выделялись влагалищные трихомонады и грибы рода Candida, М. О. Омаров, С. В. Арустамова (1973) отмечают более тяжелое течение болезни и необходимость более длительного лечения таких больных. Эффективным оказался леворин в комбинации с трихополом. Авторы считают, что правильная диагностика и терапия сочетанных поражений мочеполового тракта способствуют более быстрому выздоровлению, а также предупреждают посттрихомонозные осложнения, в том числе и кандидоз. На этом примере видно, что своевременное вмешательство во взаимоотношения микробных ассоциаций на слизистых оболочках гениталий, изменившиеся под влиянием противотрихомонадного лечения в сторону увеличения грибов рода Candida, препятствует дальнейшему размножению грибов, их отрицательному влиянию на течение основного заболевания и устраняет угрозу осложнения - посттрихомонозного кандидоза.

М. А. Репина и О. Т. Садовый (1982) при амбулаторном обследовании 73 женщин с кандидозным вульвоваги-нитом в возрасте от 22 до 52 лет и длительностью заболевания от полугода до 12 лет обнаружили смешанную кандида-инфекцию и трихомоноз у 24 женщин. Почти все больные трихомонозом получали производные имидазола, 18 женщин были беременны. При посевах на среду Сабуро грибы высеяны из отделяемого влагалища у всех больных, у пяти - из отделяемого влагалища и кала, у четырех - из отделяемого влагалища и мочи. Одновременное нахождение грибов в двух субстратах чаще наблюдалось у женщин со смешанной инфекцией: наличием трихомоноза, хронического воспалительного процесса в придатках матки.

Сочетание трихомоноза и кандидоза обнаруживается почти у 25% беременных [Егорова Е. В., 1970, 1984; Ярцева Л. Д., 1978]. Е. В. Егорова (1984) рекомендует местное интравагинальное лечение пимафуцином (1-2 курса), которое оказалось эффективным у беременных с кольпитом указанной этиологии.

Л. А. Бульвахтер и А. А. Антоньев (1984) предлагают для лечения урогенитального кандидоза беременных метилурациловую мазь.

Микробные ассоциации на слизистых мочеполового тракта могут включать разные виды патогенных и условно-патогенных микробов. D. С. Louvois et al. (1975) при обследовании беременных обнаружили: С. albicans, Т. vaginalis, Mycoplasma hominis, Streptococcus faecalis, E. coli в различных вариациях. Однако при вульвовагините выявлялись первые три вида, которые, по мнению авторов, и могут играть роль в патологии нижних отделов гениталий у беременных.

В ряде работ рассматриваются сочетанные инфекции с участием Neisseria gonorrhoae [Жосан А. Я., 1974; Zuzardo R., 1973]. При обследовании 455 больных (А. Я. Жосан) со слизистых оболочек гениталий выделены грибы рода Candida (38,2%) и различные сочетания этих грибов с другими микробами: с влагалищными трихомонадами - 29,5%, с трихомонадами и гонококками - 10,8%, с гонококками - 5,7%. Для лечения был применен нистатин, наибольшие трудности представляло лечение смешанных инфекций. R. Nielsen и соавт. у 36 больных гонореей выделили С. albicans и влагалищные трихомонады.

Такое тройное сочетание микробов разных групп - бактерий, грибов и простейших у больных с поражениями мочеполового тракта встречается не так уж редко и создает трудности при диагностике и лечении, так как клинические симптомы каждой из этих инфекций утрачивают свою характерность.

Большой интерес представляет изучение морфологических и гистологических изменений в слизистых оболочках мочеполовых путей при сочетанной инфекции - гонорее, трихомонозе, кандидозе [Белик В. Г., Хайдарлы И. Н., 1971].

При смешанной инфекции отмечаются не только поражения покровного эпителия, но и различных зон рыхлой соединительной ткани. Воспалительный процесс развивается на слизистой оболочке и не носит специфического характера. Автор отмечает, что морфологические и гистохимические изменения были все же мало выражены. В приведенной ими же работе К. Г. Тюфанова наиболее грубые гистологические изменения отмечает в стенке влагалища у больных с более обильной сопутствующей микрофлорой.

Следует признать, что участие в микробной ассоциации нескольких патогенных и условно-патогенных видов микробов усложняет их взаимоотношения и влияет на макроорганизм, так как каждый вид характеризуется своим обменом веществ, набором ферментов и токсинов, имеет свою генетическую информацию, кодирующую разные признаки, в том числе и обеспечивающие адаптационные свойства в изменившихся условиях среды. Часть генетической информации может находиться в репрессированном состоянии, а индуктором может оказаться, например, какой-нибудь продукт метаболизма другого микроба-ассоцианта или вещество, освобождающееся при повреждении клеток слизистых оболочек. Возможны и другие механизмы взаимных влияний микробов, например, рекомбинации, селекция.

Эти вопросы пока остаются недостаточно изученными; их решение так же, как исследование патогенеза болезни и сложной иммунологической перестройки организма в условиях многокомпонентной смешанной инфекции, перспективно и имеет большое практическое значение, так как должно помочь в диагностике и лечении сочетанных инфекций мочеполового тракта.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие Глава I. Распространение дрожжеподобных грибов рода Candida среди здоровых лиц. Кандиданосительство. Кандидоз Пути инфицирования грибами рода Candida и краткие сведения о них Частота выделения грибов. Кандиданосительство. Факторы риска, способствующие развитию кандидоза Основные сведения о кандидозе Глава II. Оценка методов лабораторной диагностики кандидоза. Дифференциальная диагностика кандиданосительства и кандидоза Глава III. Бактериальные инфекции зева при локализации грибов рода Candida на слизистой оболочке полости рта Дифтерия Дифтерийное носительство Хронический тонзиллит Глава IV. Воспалительные заболевания дыхательных путей, протекающие в присутствии грибов рода Candida Хронический фарингит Пневмония, хронический бронхит Бронхиальная астма Туберкулез

Глава V. Острые кишечные инфекции и некоторые хронические заболевания кишечника при участии грибов рода Candida в микробных ассоциациях Дизентерия Брюшной тиф Эшерихиозы и другие острые кишечные заболевания у детей Хронический энтероколит, неспецифический язвенный колит Глава VI. Роль грибов рода Candida в формировании бактериальных осложнений при вирусном гепатите Глава VII. Значение грибов рода Candida при некоторых заболеваниях кожи и мочеполовой системы Гнойные заболевания кожи Трихомоноз, гонорея, сочетанные инфекции мочеполовой системы Глава VIII. Механизм отягощающего влияния грибов рода Candida на инфекционные заболевания негрибковой этиологии Заключение Приложение. Выделение и идентификация грибов рода Candida у больных бактериальными и другими инфекциями (практические рекомендации) Список литературы