Э. Беллендир,
А. Надежников

Начало: "Туберкулез лимфатических узлов"

ЧТО ТАКОЕ ТУБЕРКУЛЕЗ

Болезнь вызывается микробом, правильное название которого - микобактерия туберкулеза (МВТ). Называют ее часто также бациллой Коха (БК) или туберкулезной палочкой. Возбудитель туберкулеза под микроскопом имеет вид палочки длиной от 1,5 до 3,5 микрона и толщиной от 0,2 до 0,3 микрона.

Это довольно крупный, неподвижный микроорганизм, покрытый устойчивой жировосковой оболочкой, содержащий в себе включения в виде зерен. Не обладая собственной подвижностью, БК может передвигаться в организме только вместе с током жидкостей. И это свойство определяет ту особую роль, которую играют в развитии туберкулеза лимфатические сосуды и узлы.

После своего проникновения в организм, а происходит это чаще всего через органы дыхания, БК попадает в межклеточные пространства, где часто (но не всегда) формируется первичный туберкулезный очаг. Отсюда микробы вместе с током лимфы по лимфатическим сосудам проникают в региональные лимфатические узлы, а пройдя барьеры, создаваемые лимфатической системой, попадают в общее кровеносное русло и разносятся по организму.

Вот почему считается, что наиболее ранней стадией развития туберкулеза как инфекционного заболевания является туберкулез лимфатической системы, а БК обладает лимфотропизмом - сродством к лимфатической системе. Правда, установлено, что на месте внедрения микробов в ткани, под влиянием их жизнедеятельности могут разрушаться мелкие кровеносные, сосуды, в результате чего микробы непосредственно проникают в кровеносное русло и разносятся по организму уже в самой ранней стадии развития болезни. Поэтому на месте внедрения БК, может не оставаться никаких следов, очага там может и не быть. Все же по старым, классическим представлениям, типичное первоначальное туберкулезное поражение, чаще всего обнаруживаемое в легких, состоит из очага первичного поражения тканей на месте внедрения инфекции ("первичный аффект"); пораженного туберкулезом воспаленного лимфатического сосуда - (туберкулезный лимфангоит); пораженного туберкулезом регионарного лимфатического узла (туберкулезный лимфаденит).

Эти три компонента вместе образуют так называемый первичный туберкулезный комплекс, хотя, как сейчас выяснено, образование его наблюдается далеко не всегда.

Типичным для туберкулеза является формирование на месте скоплений БК особых образований - бугорков (слово "туберкулез" переводится на русский язык как "бугорчатка"). Бугорки, сливаясь между собой, образуют туберкулезную ткань - гранулему, характерное свойство ее - склонность к омертвлению с образованием напоминающих творог масс ("творожистого" некроза, или "казеоза"). В результате те части органа, где развивается туберкулезное воспаление, разрушаю геи, и в них образуются полости - каверны.

При образовании в легких каверн возникает кашель с выделением мокроты, содержащей огромное количество возбудителей туберкулеза. А разрушение кровеносных сосудов ведет к кровохарканью и легочным кровотечениям. В случаях длительного течения заболевания и распространении процесса в организме болезнь может закончиться (и нередко заканчивается) смертью больного от туберкулеза.

В развитии туберкулезного заболевания роль лимфатических узлов весьма значительна и разностороння. Лимфатические узлы:

• служат барьером (фильтром) при распространении туберкулезной инфекции, задерживая МБТ и частично уничтожая их;
• продуцируют распространяющиеся в организме защитные клетки - лимфоциты - основное орудие уничтожения возбудителя болезни;
• получают и перерабатывают информацию о внедрившемся в организм возбудителе, что необходимо для приведения в действие всей системы иммунитета;
• наряду с этим лимфатические узлы сами поражаются туберкулезом, и тогда представляют опасность как туберкулезные очаги;
• могут стать источником распространения размножающихся в них МБТ;
• могут служить убежищем для возбудителя туберкулеза, недоступным воздействию лечебных средств.

КАК БЫТЬ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ?

В начале 50-х годов, когда были открыты противотуберкулезные препараты, представлялось, что близится полная победа над распространением этой болезни. Призвана была способствовать ей и широкая противотуберкулезная вакцинация новорожденных и детей вакциной БЦЖ. Поначалу казалось, что так оно и происходит на самом деле. Однако сейчас приходится признать полную несостоятельность выбранных средств, невозможность с их помощью ликвидировать туберкулез.

За последние 20 лет так и не произошло сокращения числа случаев заражения и заболеваемости туберкулезом в мире, инфицированность (зараженность) взрослого населения снизилась мало. В крупных городах она достигает 80 % и более, а местами, особенно в слаборазвитых странах, зараженность взрослого населения туберкулезом приближается к 100 %. Ежегодно от туберкулеза умирает людей больше, чем от всех других регистрируемых инфекционных заболеваний, вместе взятых. Растет число случаев либо распознавания туберкулеза в запущенной стадии, либо когда болезнь вообще не диагностируется, выявляется только после смерти - на вскрытии.

Чем же вызвано такое положение? Прежде всего изменением характера течения заболевания (так называемым патоморфозом). Свирепствовавшая ранее легочная чахотка, особенно скоротечная, известная многим по описаниям в художественной литературе, встречается теперь редко. Проявления туберкулезного заболевания стали менее четкими, более завуалированными, и часто оно длительно протекает малозаметно, напоминая симптомы многих других болезней. Это "маски" туберкулеза! Если раньше туберкулез называли великим убийцей, то сейчас его можно назвать великим имитатором: заражение происходит незаметно, чаще всего в подростковом или молодом иозрасте и протекает как обычное нетяжелое заболевание, заканчивающееся "благополучно". Это вызвано не только изменениями условий жизни людей и широким применением различных лекарственных средств, но и изменениями самой туберкулезной палочки, приспособившейся к этим новым условиям ее существования. Одним из следствий и явилось увеличение распространенности внелегочного туберкулеза.

Среди инфицированных (зараженных туберкулезом людей), у которых заболевание не проявилось выраженными симптомами, подавляющее большинство, как показывают посмертные вскрытия, имеют в своем организме именно пораженные туберкулезом лимфатические узлы, иногда единичные, чаще всего омертвевшие, содержащие творожистые (казеозные) массы, отграниченные капсулой, в которых еще многие годы сохраняются жизнеспособные возбудители заболевания - БК. Эти узлы, как правило, появляются при первичном заражении туберкулезом в начале жизни, в молодом возрасте, и сохраняются в таком виде пожизненно.

Установлено, что микробы могут менять свою форму, возникают так называемые L-формы МБТ, что связано с их длительным сохранением (персистированием) в организме. Эти формы БК особенно подробно изучены в Центральном институте туберкулеза Минздрава РФ в течение последних лет. Получены новые данные, зарегистрированные как открытие. Сказанное свидетельствует об исключительной сложности проблем, стоящих перед специалистами по туберкулезу и об особом месте среди них туберкулеза лимфатических узлов.

О ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Развитие туберкулеза любого органа начинается с того момента, когда в него попадают возбудители болезни, которые не погибают, а находят в нем относительно благоприятные условия для своей жизнедеятельности и размножения, ибо, когда туберкулезная палочка, проникая в ткани, сразу же уничтожается, то никакого заболевания не возникает.

Первоначальные изменения в тканях, являющиеся реакцией на находящиеся в них МБТ, имеют воспалительный характер и проявляются формированием туберкулезных бугорков, которые достаточно хорошо видны при исследовании материала, полученного из пораженного органа, как невооруженным глазом, так особенно под микроскопом.

Совсем иначе развивается туберкулез лимфатического узла. Будучи органом иммунитета, он реагирует на внедрение в него туберкулезных микробов не образованием бугорков, а размножением клеток, производящих лимфоциты, увеличением размеров узла за счет разрастания лимфоидной ткани (лимфоидная гиперплазия). Если инфекция достаточно массивная и активная (вирулентная) и если в регионарный лимфатический узел поступают все новые и новые ее порции, то она не может быть уничтожена в лимфоузле. Длительность и исход этого противоборства могут колебаться в больших пределах. Заканчивается оно уничтожением микробов с сохранением лимфоузла или же, напротив, его разрушением, превращением в "мешочек" - оболочку с казеозными массами, содержащими туберкулезные палочки.

Хотя возбудитель туберкулеза был открыт Р. Кохом более 100 лет назад, исследование самой сущности процессов, развивающихся в пораженном туберкулезом лимфатическом узле, до недавнего времени осуществлено не было. Дело в том, что изучение этих процессов в чистом виде с выделением и учетом всех взаимодействующих факторов в их строгой последовательности возможно только в эксперименте, а такого рода исследованиям препятствовало отсутствие экспериментальной модели туберкулеза лимфатических узлов.

Закономерно воспроизводимую у лабораторных животных экспериментальную модель удалось получить (на кроликах) лишь совсем недавно в Ленинградском научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии авторами настоящего очерка, за что ими получено авторское свидетельство на изобретение. Пользуясь этой моделью, можно буквально по часам проследить, что делается в инфицированном туберкулезом лимфоузле, какие изменения в нем происходят и каким образом осуществляется противоборство между микробами и клетками защиты в этом важнейшем органе иммунитета при туберкулезе.

Что же выясняется?

В первом периоде развития туберкулеза лимфатического узла типичные для этого заболевания бугорки не образуются. Происходит увеличение лимфоузла за счет размножения лимфоидных клеток, как при внедрении и любого другого микроба. Затем в течение разного по длительности периода (в эксперименте - до 2-3 месяцев, а у больного человека - иногда до нескольких лет) происходит постепенное изменение клеточного состава ткани лимфатического узла, как бы отражающее взаимоотношение между силами повреждающего и защитного действия (1-я стадия).

Только в случае прогрессирующего развития заболевания при истощении резервных возможностей защиты на месте лимфоидной ткани начинают формироваться туберкулезные бугорки и разрастается специфическая туберкулезная ткань - гранулема, постепенно вытесняющая нормальную лимфоидную ткань лимфатического узла.

Следовательно, наличие туберкулезного поражения лимфоузла без характерных для этого заболевания признаков (туберкулезных бугорков) является закономерным явлением при туберкулезе лимфатических узлов. Такой "туберкулез без туберкулеза", в отличие от того что наблюдается при поражении им других органов, весьма характерен для лимфатических узлов, ибо они являются специальными органами защиты, своеобразно реагирующими на проникающую в них инфекцию. После того как туберкулезная гранулема заместила ткань лимфоузла, он превращается в ограниченный капсулой изолированный туберкулезный очаг. Полезные свойства его утрачиваются, и в дальнейшем развитие заболевания может протекать в нескольких вариантах.

Наиболее благоприятный из них - постепенное рассасывание туберкулезной гранулемы, уменьшение лимфоузла и образование на его месте рубцовой и жировой тканей, то есть полное излечение и рубцевание. Но при неблагоприятном развитии процесса лимфоузел увеличивается за счет разрастания в нем туберкулезной гранулемы, формирования все новых бугорков. Так происходит прогрессирующее увеличение размеров узла, достигающего иногда величины куриного яйца.

Крайне неблагоприятным моментом является омертвение (казеозный некроз) замещенного туберкулезной гранулемой лимфоузла (содержимого капсулы), что знаменует переход болезни в хроническую форму (2-я стадия). В этом случае полного излечения без операции обычно уже не происходит, так как массы казеозного некроза очень плохо рассасываются, длительно сохраняются, часто уплотняясь и даже обызвествляясь за счет отложения в них солей кальция. Окружающая эти массы капсула утолщена, превращается в мощный отграничивающий барьер.

Еще более неблагоприятно не уплотнение, а размягчение - гнойное расплавление казеозно измененного лимфоузла (3-я стадия). В этом случае он превращается в мешок с гноем, кожа над узлом истончается и, наконец, прорывается (4-я стадия). Так образуется туберкулезный свищ, с формированием которого закрытый туберкулезный процесс превращается в открытый.

Туберкулезные свищи заживают очень плохо и часто ведут к туберкулезному поражению кожи (вторичной скрофулодерме). Возможно попадание через свищ других микробов - так называемая вторичная инфекция, резко утяжеляющая течение заболевания и ухудшающая его прогноз.

Описанные процессы типичны для пораженного туберкулезом лимфоузла независимо от того, где он находится, могут происходить в любой части тела, но все же наиболее часто поражаются туберкулезом внутригрудные {около бронхов и в области корня легкого) - из внутренних лимфоузлов, а из наружных - шейные и подмышечные. Это связано с путями инфицирования организма.

Опыт свидетельствует...

Поскольку туберкулезная инфекция чаще всего проникает в организм через органы дыхания, нужно ожидать, что первоначальные поражения, вызванные скоплением и размножением туберкулезных палочек, будут находиться в легких и должны приводить к туберкулезному поражению регионарных по отношению к этим зонам лимфоузлов. Действительно, подавляющее большинство случаев туберкулеза лимфатических узлов - это внутригрудные поражения. Значительно менее часто из внутренних лимфоузлов поражаются те, которые находятся в брюшной полости и собирают лимфу от различных участков системы пищеварения.

Но это происходит, если больной заражается через пищу, инфицированную туберкулезной палочкой (чаще всего - продукты животноводства, главным образом молоко от больного скота). Туберкулез шейных и подмышечных лимфатических узлов составляет почти 80 % всех случаев периферического поражения, что также связано с соответствующими путями инфицирования: проникая в организм человека через рот и органы дыхания, БК могут оседать и задерживаться на слизистых оболочках носоглотки, полости рта, зева и на миндалинах. В этих случаях они с током лимфы попадают в регионарные (шейны и подчелюстные) лимфоузлы, которые поэтому поражаются намного чаще остальных.

Опыт и результаты экспериментальных исследований и наблюдений больных позволили нам предложить классификацию туберкулеза лимфатических узлов, особенность которой заключается в том, что она отражает развитие процесса от его начальных до конечных этапов (в случае прогрессирования заболевания). Согласно нашей классификации развитие туберкулеза лимфатических узлов может проходить 4 стадии.

Само собой разумеется, что далеко не у каждого больного туберкулезом лимфатических узлов заболевание проходит все стадии: оно может остановиться на любой из них, обычно претерпевая "обратное" развитие, ведущее к затиханию и излечению. Иногда это происходит самостоятельно, но чаще - при правильном лечении.

СТАДИИ БОЛЕЗНИ

• 1-я стадия: пролиферативная, характеризуется увеличением лимфатических узлов - за счет размножения клеток (пролиферации) без их омертвления. Первая стадия подразделяется на раннюю (пролиферативно-гиперпластическую), когда размножение лимфоидных клеток происходит без образования туберкулезных бугорков, и последующую (пролиферативно-гранулематозную), когда формируются бугорки (туберкулезная гранулема).

• 2-я стадия: казеозная, характеризуется образованием на месте ткани лимфатического узла творожистых некротических масс (казеозный некроз - омертвление клеток).

• 3-я стадия: абсцедирующая - казеозные массы в капсуле пораженного узла размягчаются, превращаясь в гноевидную жидкость (абсцесс - полость, содержащая гной).

• 4-я стадия: свищевая - кожа над расплавившимся лимфатическим узлом истончается, прорывается с образованием свища (отверстия), через которое содержимое абсцесса выделяется наружу.

Опасность туберкулеза лимфатических узлов в том, что единичное их поражение встречается как исключение: увеличиваясь и сливаясь между собой, группы узлов образуют "пакеты". Нередко оказываются пораженными лимфоузлы, расположенные на разных "этажах" лимфатической системы. Все это усложняет диагностику заболеваний, затрудняет лечение. Часто туберкулез периферических лимфатических узлов является единственным проявлением туберкулезного заболевания в организме, и чаще всего - шейных и подчелюстных лимфатических узлов (шейно-подчелюстной туберкулезный лимфаденит).

Именно эти больные и попадают обычно в поле зрения врачей. Реже встречается туберкулез над- и подключичных, подмышечных и паховых лимфоузлов, а остальных групп еще реже. Из туберкулезных поражений внутренних лимфоузлов реже всего распознаются внутрибрюшные лимфадениты, что связано с исключительно большими трудностями их диагностики. Туберкулез же внутригрудных лимфатических узлов распознается при рентгенологическом обследовании органов грудной клетки. Их диагностикой и лечением занимается специалист по легочному туберкулезу.

Продолжение: "Возможности диагностики"