Адаптированный перевод
издан Русским Медицинским Журналом
при поддержке Pharmacia

По материалам рекомендаций Международного Научного Комитета по диагностике и лечению недержания мочи
(1-я Международная конференция по недержанию мочи, Монако, 1998 г.).

А.   Начальная тактика

1.   Начальная оценка состояния направлена на выявление:

• Группы осложненного недержания

  В определенных странах развивающегося мира, особенно в Африке, частая причина недержания у женщин - родовая травма с формированием мочевого свища. Эти женщины составляют часть группы осложненного недержания, что необходимо выявить на начальном этапе оценки. В эту группу входят также пациентки с болями или гематурией, рецидивирующей мочевой инфекцией, дизурией, значимым пролапсом тазовых органов и случаи персистирующего или рецидивирующего недержания после облучения, радикальных оперативных вмешательств в области таза и оперативного лечения недержания.

• три других основных группы необходимо выявить на начальном этапе
  • женщины с недержанием при физической нагрузке
  • женщины с недержанием с учащенным мочеиспусканием / императивными позывами
  • женщины с недержанием смешанного генеза (при физической нагрузке и с императивными позывами)

У женщин обследование промежности должно быть рутинной частью общего обследования. Необходимо провести "нагрузочный тест" (пациентку просят покашлять и потужиться для выявления недержания вследствие недостаточности сфинктера), оценить эстрогенный статус влагалища, наличие пролапса тазовых органов. Вагинальное или ректальное исследование позволяет оценить функцию тазового дна и обязательно должно предшествовать обучению упражнениям для тазового дна. Вагинальное исследование применимо также для обнаружения остаточной мочи, если другие простые методы недоступны.

2.   Лечение

Начальное лечение должно сочетать изменения в образе жизни с направленным воздействием на специфические типы недержания. Рекомендации по образу жизни включают снижение веса, прекращение курения, регуляцию приема пищи и воды.

Эстрогенная недостаточность и мочевая инфекция должны быть скорригированы на начальном этапе, и состояние пациентки через соответствующее время необходимо оценить вновь.

1. предполагаемое недержание при физической нагрузке лечат упражнениями для тазового дна и/или специальными приспособлениями (интравагинальные поддерживающие тампоны и другие окклюзионные устройства)
2. при предполагаемом недержании с императивными позывами назначают тренировку мочевого пузыря +/- антимускариновые препараты (Детрузитол)
3. в случае недержания смешанного генеза (при физической нагрузке и с императивными позывами) сначала необходимо лечить преобладающий симптом. Начальное лечение необходимо проводить в течение 8-12 недель до повторной оценки и решения вопроса о направлении к специалисту.

B.   Специальная тактика

1.   Оценка состояния

Женщинам с осложненным недержанием, может потребоваться дополнительное обследование, включающее цитологическое исследование, уретроцистоскопию, рентгенологическое/ультразвуковое исследование мочевых путей. Если в результате патологии не выявлено, назначают соответствующее лечение начального или специального этапов.

При неудаче начального лечения и если недержание значительно ухудшает качество жизни пациентки, следует рассмотреть возможность инвазивных вмешательств, перед которыми настоятельно рекомендуется исследование уродинамики. Исследование уродинамики может включать тесты функций уретры: профиль уретрального давления или давление утечки. Необходимо систематически оценивать наличие пролапса тазовых органов. Исследование уродинамики позволяет точно диагностировать тип недержания и определяет план лечения.

2.   Лечение

Если подтверждено генуинное нагрузочное недержание, то при некоторой мобильности шейки пузыря и уретры рекомендуют ретропубикальное подвешивание, операции по подвешиванию шейки пузыря/уретры и игольное подвешивание (более подходящее пожилым, не очень полным и подвижным пациенткам). Желательна коррекция пролапса тазовых органов.

При эндогенной недостаточности сфинктера и ограниченной мобильности шейки пузыря рекомендуют процедуры "подвешивания", инъекционные "наполняющие" агенты, искусственный мочевой сфинктер.

При недержании с императивными позывами из-за нестабильности детрузора ("гиперактивный пузырь") рекомендуют нейромодуляцию или усиление пузыря. Миоэктомия детрузора - по показаниям.

При плохом опорожнении мочевого пузыря, приводящем к значительному объему остаточной мочи (>30% от общего объема пузыря) можно заподозрить обструкцию мочевого пузыря или неактивный детрузор. Для лечения относительного сужения уретры у женщин используют дилатацию уретры. У большинства женщин с нарушением опорожнения причина - неактивный детрузор, им показана интермиттирующая катетеризация.

При персистирующей инфекции рекомендуют длительный прием небольших доз антибиотиков.