Майкл Тэннер

Греция

Хотя формально медицинское страхование в Греции осуществляется по месту работы, по сути речь идет о системе здравоохранения, построенной по принципу единого плательщика — настолько централизованный и зарегулированный характер она носит. Практически все аспекты финансирования и оказания медицинских услуг жестко контролируются Министерством здравоохранения и социального обеспечения^[187]. Несмотря на предпринимаемые попытки децентрализовать процесс принятия решений за счет передачи 17 региональным организациям здравоохранения некоторых функций по реализации медицинской политики и обеспечению услуг здравоохранения, большая часть полномочий в данной сфере по-прежнему сосредоточена в руках центрального правительства.

В Греции работодатели обязаны подключить своих работников к одному из 35 "фондов социального страхования", финансируемых частично за счет налога на зарплату, а частично — за счет общих налоговых поступлений в бюджет. В отличие от Германии, где работодатели имеют право выбирать между различными "больничными кассами", греческие фонды социального страхования построены по отраслевому принципу. Медицинские услуги, покрываемые страховыми фондами, размеры взносов и категории провайдеров, к которым вправе иметь доступ застрахованные граждане, определяются Министерством здравоохранения и социального обеспечения^[188].

Некоторые из этих структур (их называют "благородными фондами"), предназначенные для государственных служащих, работников банковского сектора и коммунальных служб, обеспечивают более широкое страховое покрытие и меньший объем взносов. Мощные профсоюзы, действующие в этих секторах, блокируют любые попытки слить их с другими фондами социального страхования или допустить к ним работников из других секторов^[189].

Фонды социального страхования выплачивают врачам компенсации двумя способами. Некоторые провайдеры напрямую работают на фонды — у них есть свои клиники — и их сотрудники фактически являются наемными работниками, получающими зарплату. Кроме того, фонды заключают контракты с частнопрактикующими врачами. Последним выплачиваются гонорары в соответствии с оказанными услугами, но по крайне низким расценкам. Выставлять дополнительные счета сверх этих тарифов врачи не имеют права.

Теоретически фонды обеспечивают полную оплату медицинских услуг: вычеты из страховых платежей не предусмотрены, а небольшое долевое участие пациентов предусматривается лишь для нескольких видов медицинской помощи. Однако, как мы продемонстрируем ниже, большинство врачей требуют за лечение "неофициальные" платежи.

Помимо фондов социального страхования, свои врачи и больницы есть и у государственной системы здравоохранения (ГСЗ). Эта система действует параллельно с фондами, играя в основном вспомогательную роль, хотя в некоторых сельских районах она является основным провайдером медицинских услуг. Кроме того, она оказывает медицинскую помощь незастрахованным и пожилым гражданам.

В Греции существуют также государственные больницы, работающие по контрактам с фондами социального страхования. Однако во всех случаях Министерство здравоохранении и социального обеспечения определяет не только бюджеты больниц, но и их штатное расписание, уровень зарплат сотрудников, количество коек и объем закупок оборудования. Соблюдение больницами бюджетных рамок жестко контролируется, и свобода действий их администрации резко ограничивается^[190]. Компенсация больницам выплачивается на суточной основе, в виде фиксированных сумм^[191].

Считается, что больницы под эгидой ГСЗ оказывают медицинские услуги на недостаточно высоком качественном уровне. Большинство из них страдает от острой нехватки кадров, вызванной низкой зарплатой и плохими жилищными условиями в сельских районах. По оценкам, больше половины штатных единиц в системе здравоохранения остаются вакантными^[192]. Низкий уровень зарплат обусловливает нехватку сотрудников и в государственных больницах, работающих на фонды социального страхования^[193].

В рамках серии реализованных в 2005 году реформ было введено требование о приеме пациентов в больницу только по направлению врача. Больные, стремящиеся получить бесплатную помощь в больницах ГСЗ, должны получить такое направление от терапевта, выступающего в роли "диспетчера". Частнопрактикующие врачи не вправе направлять пациентов в больницы ГСЗ и иные государственные медицинские учреждения^[194]. К сожалению, терапевтов в стране не хватает. По, оценкам, чтобы удовлетворить имеющийся спрос, Греции требуется до 5000 таких врачей, а их имеется только 600^[195].

Несмотря на наличие нескольких страховых схем, накладывающихся друг на друга, всеобщее медицинское страхование в Греции далеко не достигнуто. До 83% населения (примерно столько же, сколько и в США) имеют страховку, покрывающую первичную медицинскую помощь, а примерно 97% — страховку, охватывающую услуги больниц^[196]. В теории даже незастрахованный гражданин может всегда получить медицинскую помощь, просто обратившись в одну из больниц или клиник ГСЗ. Лишь до 8% греков имеют дополнительный страховой полис, приобретенный у частных структур; впрочем, за последние несколько лет доля таких граждан существенно увеличилась, и прогнозируется ее дальнейший рост^[197].

Точные данные об очередях на медпомощь получить непросто. По сведениям ВОЗ, "несмотря на существование в больницах "журналов регистрации пациентов", систематической обработки информации на любом уровне системы здравоохранения не производится", а потому ее адекватный анализ невозможен^[198]. Большинство наблюдателей, однако, полагают, что "листы ожидания" представляют собой весьма острую проблему на всех уровнях медицинской помощи, и особенно серьезно она стоит в больницах ГСЗ и государственных медучреждениях. Изучив вопрос об очередях в афинских больницах, репортеры из газеты Ta Nea пришли к выводу, что срок ожидания хирургической операции порой достигает шести месяцев, а на амбулаторный прием в гипертоническом или неврологическом отделении — 150 дней. Даже простого анализа крови приходится ждать до месяца^[199].

Греческая система здравоохранения насквозь коррумпирована, поскольку пациенты ищут "окольные пути" для преодоления ее ограничений, бюрократизма и неэффективности. К примеру, греки сплошь и рядам платят врачам "из-под полы" за прием пациента, застрахованного в фонде, не имеющем контракта с этим доктором, обслуживание больного без очереди или предоставление медицинских услуг за пределами составленного государством списка. Кроме того, доктора активно убеждают пациентов лечиться у них в качестве частнопрактикующих врачей, а не в рамках контракта со страховым фондом. В этом случае пациент оплачивает медицинскую помощь "из кармана", но зато получает ее быстрее и с более высоким качеством. Даже врачи ГСЗ по совместительству принимают больных в частном порядке (до 2002 года подобная практика считалась незаконной, но существовала несмотря на запрет)^[200]. Врачам платят также за выписку направлений в частные больницы и диагностические центры. Подобные неофициальные платежи по состоянию на 2002 год составляли до 42% всех расходов на здравоохранение, или 4,5% ВВП^[201]. По сути греческая система здравоохранения финансируется за счет налогов на зарплату, общих налоговых доходов бюджета и... подкупа. Кроме того, медицинский бюрократический аппарат отличается крайней политизированностью. Назначение на любую должность в государственном секторе здравоохранения невозможно без санкции на уровне министерства. Все администраторы больниц и чиновники медицинской системы назначаются по принципу политических связей с правящей партией, зачастую без учета уровня их образования и квалификации^[202].

Неудивительно, что по уровню оснащенности современными медицинскими технологиями Греция сильно отстает от Соединенных Штатов. В США на миллион населения имеется в два раза больше магнитно-резонансных томографов и на 20% больше сканеров для компьютерной томографии^[203]. А немалая часть имеющегося в Греции современного оборудования сосредоточена в немногочисленных частных клиниках и больницах. Более того, подавляющее большинство биомедицинских тестов, требующих применения передовых технологий, проводится в частном секторе^[204].

В одном исследовании проблемы греческой системы здравоохранения подытоживаются следующим образом: "Греческое здравоохранение до сих пор не может обеспечить всеобщего медицинского страхования населения, а ее финансирование и функционирование осуществляются разрозненно. Финансирование носит регрессивный характер, опирается на неофициальные выплаты, а принцип равенства в плане доступности, своевременности и качества медицинских услуг не соблюдается. Неэффективность системы связана с чрезмерной опорой на сравнительно дорогостоящие меры, о чем свидетельствует, в частности переизбыток врачей-специалистов и дефицит медсестер. Механизмы распределения ресурсов связаны с историческими традициями и политическими факторами, не имеющими отношения к эффективности и объему предоставляемых услуг, поэтому у провайдеров отсутствуют стимулы к повышению "производительности" в медицинском секторе". Похоже^[205], это описание вполне соответствует действительности.

Франция Италия

Испания Япония

Норвегия Португалия

Греция Нидерланды

Великобритания Швейцария

Германия Канада: некоторые соображения