Майкл Тэннер

Германия

В рейтинге ВОЗ Германия занимает довольно низкое 25-е место^[285]. Несмотря на это, система здравоохранения в этой стране заслуживает изучения, поскольку сторонники государственной медицины часто приводят ее в качестве образца.

Общенациональное медицинское страхование в Германии является одним из элементов системы социального страхования, созданной еще Бисмарком. Все граждане страны, чей доход не превышает 46 300 евро (около 60 000 долларов) в год должны застраховаться в одной из примерно 250 "больничных касс". Люди с более высокими доходами могут страховаться в этих кассах при желании, или не пользоваться услугами государственной системы, приобретая страховки у частных фирм^[286]. Порядка трех четвертей работающих граждан, чей доход превышает установленный лимит, предпочитают страховаться в больничных кассах, которые обеспечивают страховое покрытие примерно 90% населения. В целом медицинское страхование носит почти всеобщий характер. В то же время число незастрахованных граждан увеличивается: за последние 10 лет оно утроилось и достигло 300 000 человек^[287]. Примерно 9% немцев также имеет дополнительные страховки для покрытия услуг, не входящих в стандартный пакет^[288].

Больничные кассы финансируются за счет налога на зарплату, поделенного поровну между работодателем и работником. Размер налога варьируется в зависимости от того, какую кассу выбрал работник, но в среднем он составляет до 15% жалования^[289]. Предполагается, что больничные кассы должны быть рентабельными и действовать на основе самофинансирования, однако на деле совокупный финансовый дефицит германской системы медицинского страхования в 2006 году составил 7 миллиардов евро^[290]. С будущего года германское правительство предлагает повысить налог на зарплату на 1% — это увеличение также поровну ляжет на работодателя и работника^[291]. Кроме того, затраты больниц срочной помощи на основные фонды, а также многие реабилитационные услуги, особенно для пожилых граждан, финансируются из общих налоговых доходов госбюджета.

Страхование охватывает широкий спектр медицинских услуг, в том числе услуги врачей, лечение хронических заболеваний и лечение в стационаре, диагностические обследования, профилактические медицинские мероприятия, лекарства рецептурного отпуска, и отчасти стоматологические услуги. Помимо оплаты собственно медицинских услуг, больничные кассы выплачивают работникам по бюллетеню от 70% до 90% его жалованья в период до 78 недель^[292].

Функции по регулированию системы здравоохранения разделены между центральным правительством и региональными органами власти. Центральное правительство разрабатывает общенациональный единый бюджет системы здравоохранения, принимает решение о включении новых медицинских процедур в страховой пакет и устанавливает расценки компенсации врачам. Часть этих задач решается законодательным путем, а другие — за счет переговоров между Национальной ассоциацией больничных касс и Национальной ассоциацией врачей. На региональном уровне земельные ассоциации больничных касс и врачей договариваются об общем объеме расходов на нужды здравоохранения, контрактах с врачами и уровне их гонораров, процедурах надзора за деятельностью медиков, а также стандартах отчетности о рецептурном отпуске лекарств^[293]. С позиции силы на этих переговорах, несомненно, выступают больничные кассы, за которыми стоит государство, и это позволяет им фактически навязывать расценки компенсации и иные ограничения провайдерам. В пересчете на покупательную способность средний заработок немецкого врача сегодня на 80% ниже, чем у его американского коллеги^[294]. Это не далее как в 2005 году заставило германских медиков объявить забастовку^[295].

Хотя расходы на здравоохранение в Германии составляют меньший, чем в США, процент от совокупного объема ВВП и от ВВП на душу населения, затраты страны на эти нужды в последние годы увеличиваются тревожными темпами. По оценке Фридриха Брейера (Friedrich Breyer), экономиста из Университета Констанца, к 2020 году, если в этой сфере не произойдут значительные перемены, расходы на здравоохранение в Германии достигнут 30% ВВП^[296].

Германское правительство, пытаясь решить эту проблему, приступило к сокращению списка услуг, подлежащих страхованию. В 2004 году больничные кассы перестали компенсировать расходы на приобретение очков, препаратов для поддержания физической формы и любых лекарств, отпускаемых без рецепта. Впервые в стране было введено долевое участие застрахованных в оплате медицинских услуг, и теперь каждый прием у терапевта, пребывание в больнице, выписка рецепта и некоторые специализированные услуги обходятся немцам в 10 евро^[297]. Наиболее высокий уровень долевого участия связан с приобретением лекарств по рецепту: он составляет 10% от их стоимости. В целом, непосредственно "из кармана" немцы оплачивают 13% совокупных расходов на здравоохранения — этот показатель лишь немногим ниже, чем в США^[298]. Имеющиеся на данный момент предварительные данные говорят о том, что введение долевого участия позволило немного снизить уровень использования медицинских услуг и расходы на здравоохранение^[299].

В 2006 году федеральный канцлер Ангела Меркель выступила с инициативой проведения всеобъемлющей медицинской реформы, включавшей создание централизованного фонда медицинского страхования, частичное перераспределение источников финансирования с налога на зарплату на общие доходы бюджета, сокращение страхового покрытия, повышение долевого участия пациентов и придание системе большей прозрачности. Однако из-за негативной реакции общественности и политических кругов она была вынуждена отказаться от этих планов^[300].

Вопрос о масштабах нормирования в германском здравоохранении вызывает немало споров. В отличие от властей многих других стран ОЭСР, германское правительство не составляет сводных данных о "листах ожидания"^[301]. В одной часто цитируемой работе утверждается, что в Германии вероятность того, что пациенту придется ожидать приема у специалиста больше месяца, не выше, чем в США^[302]. ВОЗ также утверждает: "Очереди и явные решения о нормировании в стране фактически отсутствуют"^[303].

Однако авторы как минимум одного исследования приходят к выводу о том, что нормирование медицинских услуг существует в отношении пожилых граждан и смертельно больных, и отмечают: "Возникает вопрос — можно ли было бы спасти жизни некоторых престарелых в случае отказа от "возрастного нормирования" и применения максимального объема лечебных мероприятий в отношении всех граждан, независимо от возраста?"^[304]. Кроме того, по итогам обследования немецких больниц выяснилось, что "время ожидания для помещения в стационар достаточно велико" как из-за недостатка койкомест, так и из-за структуры больничных бюджетов, делающей лечение пациентов с серьезными заболеваниями, застрахованных в больничных кассах, непривлекательным в финансовом плане^[305].

Кроме того, по уровню оснащенности современными технологиями германская медицина уступает американской. Приборов для магнитно-резонансной томографии на миллион населения в США насчитывается вчетверо, а компьютерных томографов — вдвое больше^[306]. Ситуация, несомненно, была бы еще хуже, если бы в стране не существовало небольшого сектора частного медицинского страхования. Частное страхование, хотя на его долю и приходится лишь небольшой процент совокупных расходов на здравоохранение, создает конкурентное давление на больничные кассы, вынуждая их расширять спектр и повышать качество услуг. Одно время компьютерных томографов в государственной медицине было еще меньше, чем сейчас, пациенты получали к ним доступ лишь в исключительных случаях или после долгого ожидания, но в частном секторе они были сравнительно распространены. Из-за этой конкуренции государство выделило средства на закупку дополнительных томографов^[307].

По мнению некоторых аналитиков, ценовые ограничения и фиксированные ставки гонораров оборачиваются усилением бюрократического вмешательства в деятельность врачей. Доктора, вынужденные работать в лабиринте жестких тарифов и бюджетных ограничений, не имеют финансовых стимулов для оказания пациентам помощи сверх необходимого минимума. В результате возникают вопросы относительно качества их услуг, и государство реагирует на это ужесточением микроменеджмента в сфере стандартизации практической деятельности медиков. Итогом стала перегруженность врачей бумажной работой и барьеры в плане внедрения инноваций^[308].

Немцы, похоже, осознают необходимость реформирования своей системы здравоохранения. В ходе опроса, проведенного в 2004 года, 76% респондентов сочли такую реформу "насущно необходимой", а еще 14% — "желательной". Тем не менее, по вопросу о направленности преобразований германское общество раскололось почти поровну. Примерно 47% немцев выступает за увеличение частного компонента расходов на здравоохранение, а 49% придерживается противоположного мнения. Аналогичным образом, 45% населения считают, что расширение имеющегося у пациентов права выбора позволит повысить качество медицинских услуг, а 50% с ними не согласны. Нежелание поддержать полноценные рыночные реформы несомненно связано с традиционно свойственным немцам чувством социальной солидарности. Большинством в 81% против 18% немецкие респонденты выразили мнение, что равный доступ всех граждан к медицинским услугам одинакового качества важнее, чем их собственная возможность получить самую высококачественную медицинскую помощь^[309].

Рост затрат и демографические факторы рано или поздно вынудят Германию внести изменения в свою систему здравоохранения. Однако, с учетом провала реформаторских инициатив канцлера Меркель, ждать этих изменений, скорее всего, придется довольно долго.

Франция Италия

Испания Япония

Норвегия Португалия

Греция Нидерланды

Великобритания Швейцария

Германия Канада: некоторые соображения