Майкл Тэннер

Испания

В Испании государственная система здравоохранения крайне децентрализована: основные функции по оказанию медицинских услуг населению делегированы властям 17 регионов страны. Испанская конституция гарантирует всем гражданам "право" на медицинское обслуживание, в том числе равный доступ к профилактическим, лечебным и реабилитационным услугам, однако ответственность за реализацию всеобщего медицинского страхования передана региональным властям. Правда, степень и темпы мероприятий по перераспределению этих полномочий отличается неравномерностью, и некоторые регионы получили максимальную самостоятельность в данной сфере лишь недавно^[111].

Медицинское страхование в Испании охватывает почти все население — по оценкам, до 98,7% граждан. Страховка покрывает первичное медицинское обслуживание, в том числе терапевтическое и педиатрическое, хирургическое вмешательство — как в стационаре, так и амбулаторное, чрезвычайную и неотложную помощь, лечение длительных заболеваний, а также рецептурный отпуск лекарств (хотя для некоторых медикаментов предусматривается долевое участие потребителей). На многие услуги, связанные с лечением психических заболеваний, особенно амбулаторные, а также косметическую хирургию, страхование не распространяется^[112].

Центральные власти предоставляют каждому региону общий грант. Целевое использование этих средств не прописывается: региональные власти сами решают, на что их расходовать. Размер гранта определяется в основном исходя из численности населения региона, а также с определенным учетом иных факторов, например, демографической ситуации. В дополнение к федеральным трансфертам регионы могут использовать на медицинские нужды и собственные средства.

Неудивительно, таким образом, что объем расходов на здравоохранение в различных регионах варьируется. Эта разница, а также отличия в приоритетах, обусловливают и значительные несовпадения в доступности медицинских ресурсов. Так, в Каталонии количество койкомест на 1000 жителей составляет 4,5, а в Валенсии — всего 2,8^[113].

В Испании пациент не обладает правом выбирать себе врачей — будь то терапевтов или специалистов. Вместо этого его прикрепляют к одному из терапевтов, работающих по месту жительства гражданина. Если возникает необходимость в специализированных медицинских услугах, терапевт направляет пациента к одному из врачей, входящих в определенный список. В отличие от участников американской схемы "регулируемого медобслуживания", "добровольно выйти из системы" испанцы не могут, если они не застраховались у частной фирмы (см. ниже). В результате возник один интересный феномен: чтобы сменить врача или найти специализированные медучреждения, где нет длинных очередей, больные в Испании меняют место жительства.

Длительность этих очередей в разных регионах варьируется, но проблема "листов ожидания" повсеместно носит серьезный характер. В среднем испанцам приходится ждать приема у специалиста 65 дней, а в некоторых регионах – и гораздо дольше. На Канарских островах, к примеру, этот срок составляет 140 дней. Но даже в континентальной части страны, в Галисии, пациенту приходится ждать осмотра специалистом 81 день. По некоторым врачебным специальностям общенациональные средние показатели тоже хуже: так, обследования у гинеколога нужно ждать 71 день, а у невропатолога — 81 день^[114].

Ожидание по некоторым видам медицинской помощи также затягивается надолго. Так, время нахождения на "листе ожидания" на простатотомию составляет в среднем 62 дня, а на операцию по замещению тазобедренного сустава — 123 дня^[115].

Некоторые медицинские услуги, которые американцы воспринимают как должное, в Испании практически недоступны. Так, реабилитация, уход за выздоравливающими или смертельно больными в этой стране как правило перекладываются на плечи родственников. В Испании очень мало государственных домов для престарелых, хосписов и санаториев для выздоравливающих^[116].

Как и в большинстве других стран с государственной системой здравоохранения, распространенность очередей и проблемы с качеством услуг все чаще вынуждают людей прибегать к альтернативному варианту — частному медицинскому страхованию. В настоящее время до 12% испанцев имеют частные страховые полисы (таким образом, они застрахованы дважды, поскольку отказаться от государственного страхования гражданин не может)^[117]. В крупных городах, например, Мадриде, количество людей, застрахованных в частных структурах, достигает 25% жителей. В целом, выплаты по частным медицинским страховкам составляют до 21% совокупных расходов на здравоохранение^[118]. Чаще, однако, испанцы платят за услуги частных медучреждений непосредственно "из кармана". Сумма таких прямых платежей составляет в Испании почти 24% совокупных расходов на медицинские услуги — этот показатель выше, чем во всех европейских странах, кроме Греции и Швейцарии, и чем в Соединенных Штатах тоже^[119].

Таким образом, и в этой стране сформировалась двухуровневая система, в рамках которой зажиточные граждане "покупают" себе "право выхода" из государственной системы, а бедняки вынуждены довольствоваться услугами более низкого качества^[120].

В Испании также отмечается дефицит современных медицинских технологий. Приборов для магнитно-резонансной томографии на миллион населения в стране насчитывается на две трети меньше, чем в США; по компьютерным томографам отставание лишь немногим меньше, и по количеству цистоскопов Испания тоже уступает Соединенным Штатам^[121]. В этой сфере ситуация также сильно различается в зависимости от региона. В Сеуте и Мелилье, например, вообще нет ни одного магнитно-резонансного томографа^[122]. Подобные региональные различия приобретают важное значение, ведь испанцы, пытающиеся отправиться на лечение в другие регионы, сталкиваются с серьезными бюрократическими барьерами.

Все врачи, работающие в больницах, и до 75% других медиков считаются "наполовину государственными служащими" и получают жалование, а не гонорары в зависимости от предоставленных услуг. Размер этой зарплаты зависит от количества лет медицинской практики и определенных профессиональных степеней; она повышается каждый год для всех сразу, независимо от уровня профессионализма или отзывов пациентов^[123].

В результате по количеству врачей и медсестер на душу населения Испания уступает большинству европейских стран и США. Особенно острый характер носит нехватка терапевтов^[124].

Тем не менее испанцы в целом довольны своей системой здравоохранения. Почти 60% населения оценивают ее позитивно: это второй по величине уровень поддержки в Европе (первое место занимает Франция)^[125]. Соответственно, реформа здравоохранения для среднестатистического испанца не относится к самым насущным вопросам. Один наблюдатель отметил в этой связи: в ходе недавней предвыборной кампании в стране "проблемы здравоохранения выделялись разве что своим отсутствием среди тем серьезных дискуссий"^[126]. Лишь примерно 46% граждан страны считают реформу "насущно необходимой", а 35% — "желательной". Кроме того, испанцы меньше привержены рыночным методам в здравоохранении, чем население большинства других европейских стран. Лишь 42% респондентов считают, что пациентом было бы удобнее оплачивать медицинские услуги из собственных средств, и не более 58% думают, что качество медицинской помощи повысится, если потребителям будет предоставлен больший контроль над расходами на здравоохранение. Тем не менее испанцы хотели бы иметь больше свободы в плане выбора врачей и больниц, и убеждены, что государству следует активнее решать проблему "листов ожидания"^[127].

Франция Италия

Испания Япония

Норвегия Португалия

Греция Нидерланды

Великобритания Швейцария

Германия Канада: некоторые соображения