Майкл Тэннер

Канада: некоторые соображения

Канада также находится в числе стран, чьи системы здравоохранения не попали в первую двадцатку рейтинга ВОЗ (она заняла 30-е место), и мало кто из серьезных специалистов, выступающих за государственную медицину, считает ее эталоном. Как отмечает Джонатан Кон, "никто в США всерьез не предлагает воспроизвести британскую и канадскую систему у нас на родине — отчасти из-за того, что обвинения критиков относительно тамошних "листов ожидания"... соответствуют действительности"^[310]. Однако, поскольку в прессе эту систему часто характеризуют как образцовую, считаю уместным кратко обрисовать ее основные черты.

Хотя канадскую систему здравоохранения часто называют "общенациональной", на самом деле она носит децентрализованный характер: обширные полномочия в этой сфере делегированы регионам — 10 провинциям и двум территориям. Финансируется она, подобно американской программе Medicaid, совместно региональными и федеральными властями. Чтобы получить доступ к средствам из федерального бюджета, медицинские программы провинций должны соответствовать пяти критериям: их характер должен быть:

1. универсальным, т.е. распространяться на всех жителей провинции на равных условиях;
2. всеобъемлющим, т.е. охватывать все необходимые по медицинским показателям услуги врачей и больниц;
3. мобильным, т.е. сохранять за гражданами страховое покрытие при переезде в другую провинцию;
4. доступным, т.е. исключать любые финансовые барьеры для получения медицинской помощи, вроде вычетов или долевого участия; и
5. государственным, т.е. управляться некоммерческим органом, подведомственным правительству провинции.

Федеральное финансирование здравоохранения осуществляется за счет общих налоговых доходов бюджета. Федеральное правительство предоставляет каждой провинции единый грант, составляющий примерно 16% от ее расходов на здравоохранение. Основную же часть финансирования составляют поступления от региональных налогов, прежде всего на доходы физических и юридических лиц. Некоторые провинции также задействуют средства из других источников — например, от налога с продаж и проведения лотерей. Кроме того, некоторые регионы (Британская Колумбия, Альберта и Онтарио) взимают с граждан взносы, хотя неспособность заплатить не дает права отказать пациенту в медицинской помощи. Система здравоохранения составляет один из крупнейших элементов канадского "социального государства". На региональном уровне на ее долю приходится от трети до половины всех расходов на социальные нужды^[311].

Провинции обязаны обеспечивать гражданам определенные виды медицинской помощи, в том числе услуги терапевтов, специалистов, лечение в стационаре и стоматологическое хирургическое вмешательство. Другие услуги, например, текущее лечение зубов, физиотерапия и лекарства, отпускаемые по рецептам, оплачиваются на добровольной основе. В некоторых провинциях за них предоставляется значительное страховое покрытие, в других — лишь частичное, в-третьих они вообще не страхуются. За исключением экстренных случаев, для приема у специалиста или помещения в стационар больному необходимо направление от терапевта.

Компенсация услуг провайдерам определяется на региональном уровне; в некоторых провинциях объем совокупных доходов врачей ограничивается. Как правило, однако, компенсация производится по принципу гонорара за конкретные услуги. Больницам выплачиваются заранее установленные суммы: они обеспечивают покрытие всех расходов, кроме затрат на основные фонды. Расходы из последней категории требуют особого утверждения в каждом конкретном случае.

Все больше канадцев также имеют медицинские полисы, приобретенные у частных страховых компаний — зачастую их предоставляет работодатель. Первоначально подобное страхование предназначалось для охвата тех немногих видов медицинских услуг, что не покрываются общенациональной системой. В свое время власти провинций запрещали частным фирмам страховать любые услуги и процедуры, на которые распространяются государственные программы. Однако в 2005 году Верховный суд страны аннулировал действовавший в провинции Квебек запрет на контракты с частными страховщиками^[312]. Сегодня еще в нескольких провинциях проходят судебные разбирательства по искам, связанным с разрешением таких контрактов.

Помимо государственных больниц, финансируемых властями, в стране сегодня действуют и многочисленные частные клиники, предоставляющие специализированные услуги. Хотя им юридически запрещено оказывать гражданам виды медицинской помощи, охватываемые Законом о здравоохранении в Канаде, многие занимаются этим в рамках "черного рынка". Главное преимущество частных клиник заключается в том, что там помощь можно получить быстрее, чем в государственных медицинских учреждениях. Магнитно-резонансной томографии в больницах приходится ждать месяцами, а в частных клиниках эта услуга предоставляется в короткие сроки.

"Листы ожидания" — одна из серьезнейших проблем, возникающих в рамках канадской системы. Точные официальные данные на этот счет отсутствуют, однако судя по отчетам медицинских органов провинций очереди на лечение, как минимум умеренной длины, существуют. Наиболее надежной информацией, вероятно, можно считать данные опроса канадских врачей, проведенного Институтом Фрейзера: они позволяют предположить, что в любой конкретный момент времени своей очереди на получение медицинских услуг ожидают до 800 000 канадцев. Согласно результатам этого исследования, длительность всего процесса лечения — получение направления от терапевта, прием у специалиста и сами лечебные процедуры — по всем специализациям и всем видам помощи (срочной, несрочной, плановой) составляла в 2005 году в среднем 17,7 недель^[313]. Причем в этот срок не входит ожидание первого приема у терапевта.

Сторонники государственной медицины пытаются представить эти "листы ожидания" как второстепенную проблему, утверждая, что на деле указанные сроки короче, чем их изображают, или что большинство людей, оказавшихся в очередях, составляют те, кто записался на плановые операции. Однако анализ ситуации в тех видах медицинской помощи, где листы ожидания особенно велики, показывает, что дольше всего пациентам приходится ждать операций по замене коленного и тазобедренного сустава, а также удалению катаракты, которые, пожалуй, можно назвать плановыми. Однако в таких областях медицины, где сроки могут серьезно повлиять на здоровье больного, например, в нейрохирургии, людям приходится ждать своей очереди тоже довольно долго^[314]. А ведь в этих случаях промедление в буквальном смысле может быть смерти подобно. По результатам одного исследования, опубликованного в Canadian Medical Association Journal, выяснилось, что лишь в провинции Онтарио не менее 50 больных умерли, находясь на "листе ожидания" на катетеризацию сердца^[315].

Данные совместного канадско-американского исследования по вопросам здоровья населения (проекта Канадского статистического бюро и американского Национального центра медицинской статистики) говорят о том, что "33% из тех канадцев, чьи потребности в медицинской помощи, по их собственным совам, удовлетворены не полностью, испытывают боль, мешающую им в повседневной деятельности"^[316]. В постановлении об аннулировании некоторых положений закона провинции Квебек о медицинской помощи населению председатель Верховного суда Канады Беверли Маклахлин (Beverly McLachlin) отметила: бесспорный факт состоит в том, что многие граждане, ожидающие лечения, постоянно испытывают боль, а некоторые "пациенты умирают, находясь на листе ожидания"^[317].

В Канаде наблюдается явный дефицит современных медицинских технологий. В США на миллион населения приходится в пять раз больше приборов для магнитно-резонансной томографии и в три раза больше — компьютерных томографов^[318]. Более того, в одном только городе Сиэтле сканеров для компьютерной томографии имеется больше, чем во всей провинции Британская Колумбия^[319].

Врачебных кадров в стране тоже не хватает. В Канаде на 1000 жителей приходится 2,1 практикующих врачей: эта цифра гораздо ниже среднего показателя по странам ОЭСР. Хуже того, подобное количество врачей на 1000 человек остается неизменным с 1990 года. Кроме того, хотя число медсестер на 1000 человек в Канаде приближается к средней цифре по ОЭСР, по сравнению с 1990 годом оно сократилось^[320].

Наконец, хотя часто приходится слышать, что государственная медицина лучше справляется с профилактикой заболеваний, в США у пациентов больше шансов, чем в Канаде, получить профилактические услуги по предотвращению хронических или серьезных острых заболеваний. В частности, американцы чаще проходят профилактические обследования на наиболее распространенные виды рака, в том числе рак груди, шейки матки, предстательной железы и прямой кишки^[321].

Канадская система здравоохранения довольно эффективно справляется с задачей контроля над затратами. Страна расходует на здравоохранение около 9% ВВП, и за последнее десятилетие этот показатель увеличился лишь незначительно. По сравнению со средней цифрой по странам ОЭСР расходы на здравоохранение в Канаде с 1997 года снизились на 4%. Эта экономия, однако, очевидно достигается в ущерб доступности медицинских услуг.

Недовольство канадцев проблемами, существующими в их здравоохранении, нарастает уже не первый год. Как показал один социологический опрос, примерно 59% граждан страны считают, что эта система требует "фундаментальных изменений", а еще 18% выступают за ее упразднение и полную перестройку^[322]. Тем не менее, канадцы не поддерживают медицинскую реформу на рыночной основе, ассоциируемой с американской системой здравоохранения — эту модель они однозначно отвергают. Один наблюдатель заметил в этой связи: "Беспокойство относительно возможной американизации и постоянно усиливающийся синдром национальной гордости в отношении канадской медицины сочетается с явным дискомфортом в связи с нынешнем состоянием этой же системы здравоохранения. Получается, что глядя на юг через границу, канадцы буквально раздуваются от гордости, но оглядевшись по сторонам, теряют этот гонор, осознавая многочисленные проблемы и испытывая неуверенность в завтрашнем дне".

Да, канадцы ревниво отстаивают достоинства своей системы здравоохранения и сопротивляются ее "американизации", но даже сторонники государственной медицины начинают понимать, что ее нельзя считать образцом для медицинской реформы в США.

Франция Италия

Испания Япония

Норвегия Португалия

Греция Нидерланды

Великобритания Швейцария

Германия Канада: некоторые соображения