Майкл Тэннер

Нидерланды

Если не считать швейцарской, голландская система здравоохранения является наиболее рыночно ориентированной в Европе. Такая ситуация существовала и до 2006 года, когда в результате серии реформ в медицинской системе еще больше утвердились рыночные механизмы. Дореформенная голландская система здравоохранения напоминала немецкую. Работники, чей годовой доход составлял меньше 32 600 евро, должны были в обязательном порядке страховаться в одном из 30 контролируемых государством фондов. Граждане с более высокими доходами имели право получать страховку в этих фондах в добровольном порядке или не пользоваться услугами государственной системы вообще, приобретая полисы у частных страховщиков. Фонды медицинского страхования финансировались за счет налогов на зарплату и фиксированных подушных взносов^[206].

Фонды обеспечивали стандартный пакет оплаты медицинских услуг, включая лечение у врачей и в больнице, помощь специалистов, диагностические обследования, лекарства, отпускаемые по рецептам, и стоматологическую помощь для детей^[207]. Хотя потребители имели право раз в год менять свой страховой фонд, особой конкуренции между последними не было, и граждане редко пользовались этим правом.

Нынешняя система здравоохранения Нидерландов, как и швейцарская (см. ниже), функционирует на основе управляемой конкуренции. Вместо прежнего "дуализма" социального и альтернативного частного медицинского страхования введена единая система: каждый гражданин должен приобрести базовый страховой полис у одной из 41 частных фирм. Хотя за неподчинение этому требованию может взиматься штраф, какой-либо всеобъемлющей системы учета граждан, не соблюдающих предписание, не существует. По оценкам, медицинской страховки сегодня не имеет от 1,5 до 2% населения страны.

Обязательный пакет, обеспечиваемый установленным государством минимальным объемом страховых выплат, включает услуги терапевтов, специалистов, лечение в стационаре, некоторые виды стоматологической помощи, медицинское обслуживание беременных, некоторые виды медикаментов и транспортные расходы. Особый интерес представляет одно новшество: большинство обязательных страховых выплат систематизируется по "медицинским функциям"^[208], а не категориям провайдеров. К примеру, страхование охватывает "реабилитационное обслуживание", но никаких предписаний насчет провайдера, к которому должен обратиться пациент, не существует^[209]. Это по идее означает, что страховой пакет менее подвержен потенциальным манипуляциям со стороны групп интересов провайдеров, но говорить с уверенностью, что так и будет в действительности, еще рано.

Министерство здравоохранения устанавливает размеры страховых взносов — в среднем они составляют 100 евро на человека в месяц. Страховые компании могут предлагать различные скидки — от 150 до 1000 евро в год — что обеспечивает ценовую конкуренцию, пусть и незначительную. Условия полиса могут также предусматривать возврат застрахованному до 225 евро, если тот в течение соответствующего года не воспользуется никакими медицинскими услугами, кроме приемов у врача первичной помощи^[210]. Примерно 90% голландцев также приобретают дополнительные страховки, охватывающие услуги за пределами обязательного стандартного пакета^[211].

Как правило, половину страхового взноса платит работодатель, а остальное — сам работник^[212]. Суммы взносов, выплачиваемые гражданами, вычитаются из налогов^[213]. Субсидии, или медицинские пособия, помогающие работникам с низкими и средними доходами приобретать базовый страховой пакет, носят весьма масштабный характер и распространяются даже на значительную часть среднего класса. В настоящее время право на ту или иную субсидию — они устанавливаются по регрессивной шкале в зависимости от уровня доходов — имеет до 5 миллионов голландцев^[214]. Эти субсидии финансируются за счет налога на наемных работников. Из-за высокого уровня подобного субсидирования значительная доля совокупных медицинских расходов в Нидерландах приходится на государство — в этом состоит главное отличие голландской системы от швейцарской^[215].

Страховщики договариваются с провайдерами об объемах, качестве и размерах оплаты медицинских услуг. Стоит отметить, что многие страховые учреждения требуют от провайдеров отчитываться о качестве предоставляемой медицинской помощи, зачастую на основе фактических методических ориентиров и систем измерения эффективности^[216].

Некоторые страховщики занимаются оказанием медицинских услуг напрямую: у них есть собственный медперсонал и собственные учреждения, например центры первичной помощи и аптеки. Другие заключают контракты с провайдерскими сетями, напоминающими американские "предпочтительные организации-провайдеры". Пациенты могут не пользоваться услугами этих сетей, но тогда их расходы будут компенсироваться лишь частично. Большинство страховщиков устанавливает правило: для обращения к специалисту пациент должен иметь направление от провайдера первичной медицинской помощи^[217]. Для цен на фармацевтическую продукцию в общенациональном масштабе устанавливается потолок, основанный на средних расценках за медикаменты того или иного терапевтического класса. Гражданин может в добровольном порядке приобрести и более дорогое лекарство, но разницу ему придется оплачивать самому^[218].

Новая система действует всего два года, а это недостаточный срок, чтобы полностью оценить ее эффективность. Однако по уже имеющимся признакам можно предположить, что она представляет собой шаг вперед по сравнению с той, что существовала до 2006 года . Голландцы, судя по всему, одобряют проведенную реформу. Организации потребителей принимают участие в переговорах с провайдерами, страховщиками и законодателями. Система становится все прозрачней, увеличивается объем доступной гражданам информации о ценах и качестве медицинских услуг. Похоже, потребители вполне готовы к самостоятельному принятию решений в этой сфере: сравнивая цены и качество, они меняют своих страховщиков.

В рамках новой системы ценовая конкуренция существенно усилилась, и как минимум 20% голландских потребителей поменяли свои страховые компании[^[220]] . Когда новая система только создавалась, власти прогнозировали, что средний размер страхового взноса должен составить 1106 евро. Однако благодаря конкуренции реальный средний взнос составил 1028 евро, что на 0,97% ниже прогнозной цифры^[221]. В целом благодаря реформе покупательная способность среднестатистической голландской семьи увеличилась на 1,5%^[222]. Впрочем, выиграли от нее не все. Взносы молодых работников, в частности, резко увеличились: прежде их медицинские страховки субсидировались в гораздо большем объеме^[223].

При прежней системе "листы ожидания" были широко распространены — к примеру, операции по замене тазобедренного сустава приходится ждать более трех месяцев, а простатотомию и удаление матки — два месяца^[224]. По оценке авторов одного исследования, в стране до 100 сердечных больных ежегодно умирали, не дождавшись своей очереди на операцию^[225]. По имеющимся предварительным данным, в результате реформы 2006 года ситуация в этой области несколько улучшилась^[226].

Больницы начали конкурировать друг с другом, совершенствуя оказание услуг, например в сфере нейрохирургии и радиационной терапии^[227]. Хотя некоторые эксперты выражают озабоченность тем, что внедрение таких услуг в небольших больницах из-за недостаточного числа нуждающихся в них пациентов не будет достаточно качественным и эффективным, рост предложения в сфере таких видов медицинской помощи повысит ее доступность и скорее всего сократит очереди^[228].

Возможно, реформа окажет позитивное воздействие даже на процесс оптимизации расходов в сфере здравоохранения. С тех пор, как новая система начала действовать, затраты в этой сфере увеличиваются всего на 3% в год: для сравнения, за год, предшествовавший реформе, аналогичный показатель составил 4,5%^[229].

Окончательный вывод о результатах реформы, впрочем, делать еще рано, и даже после нее в голландском здравоохранении еще далеко не утвердился свободный рынок. Тем не менее, страна, судя по всему, сделала большой шаг в правильном направлении.

Франция Италия

Испания Япония

Норвегия Португалия

Греция Нидерланды

Великобритания Швейцария

Германия Канада: некоторые соображения