Майкл Тэннер

Норвегия

В Норвегии система медицинского страхования носит всеобщий характер, финансируется за счет налогов и построена по принципу единого плательщика. Общенациональная система страхования распространяется на всех норвежских граждан, а также иностранцев, живущих и работающих в стране. Норвежцы, однако, имеют право не пользоваться государственной системой, оплачивая медицинские услуги непосредственно из собственного кармана. Кроме того, многие из них отправляются лечиться за границу, чтобы избежать "листов ожидания", которые приобрели повсеместный характер в рамках государственной системы^[150].

Система финансируется за счет общих налоговых поступлений в бюджет: целевых налогов на нужды здравоохранения в стране не существует^[151].

Таким образом, здравоохранение представляет собой важнейший фактор, обусловливающий высокое налоговое бремя в Норвегии — налоги в этой стране составляют 45% ВВП. Из всех промышленно развитых стран лишь в Швеции уровень налогообложения выше^[152].

Страхование покрывает весьма широкий спектр услуг: амбулаторное и стационарное лечение, диагностические обследования, помощь специалистов, обслуживание матери и ребенка, профилактические медицинские мероприятия, уход за безнадежными больными и лекарства, отпускаемые по рецептам. За пребывание и лечение в государственных больницах (включая и медикаменты) плата не взимается. Однако небольшое долевое участие пациента может иметь место, если речь идет об амбулаторном лечении, услугах терапевтов, психологов и психиатров. Программа также обеспечивает оплату больничных листов и пособия по инвалидности^[153]. Как отмечал Майкл Мур, норвежская система медицинского страхования в некоторых случаях предусматривает даже оплату лечения минеральными водами^[154].

Хотя общее руководство системой осуществляет центральное правительство, некоторые управленческие и финансовые функции делегированы региональным и муниципальным органам власти. Как правило муниципальные органы отвечают за первичную медицинскую помощь, а власти четырех регионов страны — за услуги специалистов^[155].

До 2002 года государственные больницы находились в ведении местных или окружных органов власти. Однако из-за хронических проблем — прежде всего долгих очередей на лечение и роста расходов — в январе 2002 года центральное правительство взяло на себя непосредственное руководство этими учреждениями^[156]. Помимо государственной медицины, в стране существует и небольшое количество частных больниц.

Государство разрабатывает единый бюджет, ограничивающий общий объем расходов на здравоохранение, и устанавливает для больниц размеры затрат на основные фонды. Большинство врачей общей практики и специалистов, не работающих в больницах, получают фиксированную зарплату, хотя некоторым специалистам, работающим по контракту, помимо ежегодного гранта, положены и гонорары за оказанные услуги. Уровни компенсации устанавливаются государством; выставление дополнительных счетов запрещено. Большинство других медиков является государственными служащими, получающими жалованье^[157].

Выбор врача пациентом ограничивается. Все граждане Норвегии должны выбирать своего терапевта из списка, составленного государством. Этот врач общей практики и служит "диспетчером" в отношении других медицинских услуг и их провайдеров. Гражданин может сменить врача, но не чаще двух раз в год, и лишь в том случае, если у выбранного им нового терапевта нет пациентов на "листе ожидания"^[158]. На прием к специалистам можно попасть только по направлению терапевта.

В рамках норвежской системы здравоохранения возникла серьезная проблема длинных — и постоянно растущих — очередей на медицинские услуги^[159]. По оценкам, в любой конкретный момент времени 280 000 норвежцев находятся на "листах ожидания" — и это при том, что все население страны составляет 4,6 миллиона человек^[160]. Срок ожидания операции по замене тазобедренного сустава в среднем превышает четыре месяца, на простатотомию — почти три месяца, а на удаление матки — более двух месяцев^[161]. Примерно 23% пациентов, получивших направление на лечение в стационаре, вынуждены ждать более трех месяцев, пока больница сможет их принять^[162].

Норвежские власти реагируют на это неоднократными неудачными попытками законодательно запретить "листы ожидания". К примеру, согласно принятому в 1990 году Закону о правах пациентов, люди, чье заболевание ведет к "катастрофическим или крайне серьезным последствиям", должны быть обеспечены соответствующим лечением — если оно возможно — в течение шести месяцев^[163]. В 2001 году, после того, как серия проведенных государством проверок выявила многочисленные нарушения этого предписания, правительство выпустило новый акт, требующий, чтобы состояние пациента было по крайней мере "изучено" в течение 30 дней^[164]. Несмотря на все эти бумажные гарантии, существенного сокращения "листов ожидания" не происходит^[165].

Более того, если вспомнить о нормировании медицинских услуг в Норвегии, подобные задержки с медицинской помощью, возможно, представляют собой лишь вершину айсберга. В некоторых случаях больному просто могут отказать в медицинской помощи, если ее предоставление будет сочтено нерентабельным. Кнут Эрик Траней, почетный профессор Центра по изучению проблем медицинской этики при Университете Осло, входящий в состав государственной Комиссии по выработке приоритетов в сфере здравоохранения с момента ее основания, поясняет: "Необходимо учитывать, что

1. в государственной службе здравоохранения североевропейского образца любой конкретный объем ресурсов всегда может использоваться по-разному. Кроме того,
2. ни с медицинской, ни с моральной точки зрения нельзя оправдать применение дефицитных ресурсов в целях, которые с высокой вероятностью приведут к менее благотворным результатам, чем другие способы их использования, — позволят спасти меньше жизней, вылечить меньше пациентов"^[166].

Траней проводит различие между медициной норвежского типа и "системой, в рамках которой пациенты приобретают услуги на рынке, где справедливость означает равенство возможностей в приобретении того, в чем вы нуждаетесь. Там решения об альтернативных вариантах использования ресурсов принимаются в основном пациентами"^[167].

Хотя по данным опросов норвежцы в целом "вполне удовлетворены" работой своей системы здравоохранения, все больше недовольства вызывают такие вопросы, как возможности выбора провайдера медицинских услуг, участие в принятии решений о медицинской помощи или лечении, а также очереди — которые постоянно становятся в Норвегии предметом политических дискуссий^[168]. Пока что, однако, широкого движения за серьезную реформу медицины в стране нет.

Франция Италия

Испания Япония

Норвегия Португалия

Греция Нидерланды

Великобритания Швейцария

Германия Канада: некоторые соображения