Майкл Тэннер

Португалия

Португальская медицина представляет собой классический пример централизованной государственной системы здравоохранения с всеобщим страхованием, построенной по принципу единого плательщика и финансируемой за счет налогов. Страхование охватывает широчайший набор медицинских услуг, предоставляемых бесплатно или почти бесплатно^[169]. Кроме того, с системой всеобщего медицинского страхования сосуществует ряд страховых схем по профессиональному признаку; первоначально предполагалось, что они войдут в ее состав.

Медицинская помощь оказывается в основном через государственную систему здравоохранения, финансируемую в первую очередь за счет общих налоговых доходов бюджета: ассигнования на нее составляют примерно 13% совокупных государственных расходов^[170]. Теоретически система действует в рамках единого годового бюджета на здравоохранение. На деле же ее расходы регулярно и существенно превышают бюджетные рамки, что требует дополнительного финансирования. Португалия — одна из немногих стран ОЭСР, где рост доли государства в общих расходах на здравоохранение с 1997 года превышает 4 процентных пункта^[171].

В теории общенациональная система страхования покрывает все необходимые медицинские услуги, как в стационаре, так и амбулаторные, включая помощь специалистов, диагностические обследования, помощь матери и ребенку и лекарства, отпускаемые по рецептам. На бумаге никакие конкретные расходы, связанные с медицинской помощью, из страхового покрытия не исключаются, однако на деле оно чаще всего не охватывает такие услуги, как стоматологическая помощь или реабилитационный уход^[172]. Кроме того, оплата диагностических обследований, лечения в больнице, консультаций у специалистов и отпускаемых по рецепту лекарств предусматривает долевое участие пациентов — в последнем случае оно может достигать, и даже превышать 40% стоимости медикаментов^[173].

Терапевты и врачи, работающие в больницах, являются государственными служащими, зарплату они получают напрямую через национальную систему здравоохранения. Тем не менее, врачам, работающим в этой системе, разрешено заниматься частной практикой, и примерно половина из них пользуется этой возможностью^[174]. Что же касается специалистов, то они как правило являются частнопрактикующими врачами и работают на государство по контракту.

Примерно 25% населения — в основном госслужащие, военные, работники телекоммуникационного сектора и члены их семей — по-прежнему охватываются различными страховыми схемами, построенными по отраслевому или профессиональному принципу: эти "пережитки" прежней структуры здравоохранения, существовавшей до введения всеобщего медицинского страхования, называются "подсистемами"^[175]. Первоначально предполагалось включить эти страховые схемы в рамки системы государственного медицинского страхования, однако социальные группы, которые они охватывают, задействовали свое влияние, чтобы этого не допустить. Люди, застрахованные в "подсистемах", платят взносы, составляющие до 1% от их зарплаты. Выплаты по страховке как правило превышают те, что предоставляет государственная система обязательного медицинского страхования^[176]. Неудивительно в этой связи, что взносы не покрывают выплаты. Возникающий в результате дефицит финансируется за счет средств общенациональной системы страхования.

Кроме того, примерно 10% португальцев страхуется у частных фирм, как правило, через своих работодателей^[177]. Частные страховщики как правило оплачивают лечение в стационаре и услуги специалистов, но не первичную медицинскую помощь. Полисы не содержат пункта о возобновлении, поэтому страховщики имеют право повышать размер взносов или "отсеивать" слишком обременительных клиентов^[178].

Выбор провайдеров для людей, застрахованных в рамках государственной системы, крайне ограничен. Все граждане должны выбирать терапевта из списка, составляемого порайонно. Как правило речь идет о районе проживания гражданина, но иногда списки составляются и по месту работы. В среднем врач общей практики обслуживает до 1500 человек, однако у некоторых бывает и более 2000 пациентов, что приводит к очередям и трудностям с записью на прием. Чтобы сменить терапевта, пациент должен подать письменное заявление в органы здравоохранения с объяснением причин своего решения^[179].

Для приема у специалиста или лечения в стационаре, если речь не идет об экстренной помощи, необходимо направление терапевта. Поскольку получить его в короткие сроки часто бывает непросто, пациенты во многих случаях просто обращаются в больничные службы скорой помощи. По некоторым оценкам, до 25% людей, принимаемых в больницы через "неотложку", не нуждаются в срочной медицинской помощи^[180].

Несмотря на гарантированное "всеобщее страхование", с доступом к медицинской помощи в Португалии возникают серьезные проблемы. "Листы ожидания" настолько велики и распространены, что, по оценке Европейской службы мониторинга систем здравоохранения, ситуация фактически равнозначна нормированию медицинских услуг^[181]. В настоящее время более 150 000 португальцев стоят в очереди на хирургические операции — при том, что все население страны составляет 10,6 миллионов^[182]. Не исключено, однако, что эта общая статистика затушевывает масштаб проблемы в бедных и сельских районах, где дефицит медицинских ресурсов особенно велик, а доступ к услугам здравоохранения еще больше затруднен^[183]. Оснащенность современным медицинским оборудованием в Португалии гораздо ниже, чем в Соединенных Штатах. В Америке на миллион граждан приходится в семь раз больше приборов для магнитно-резонансной томографии и на 20% больше компьютерных томографов^[184].

Чтобы избежать очередей, многие португальцы предпочитают обращаться к частнопрактикующим врачам и платить им непосредственно "из кармана". В некоторых случаях пациенты даже отправляются лечиться за границу, в Испанию^[185].

хОТя В португальском обществе утвердилось мнение о том, что система здравоохранения нуждается в реформировании, слабость правительств и влияние структурных групп интересов препятствуют выработке консенсуса относительно конкретной направленности такой реформы^[186]. Таким образом пока что Португалия просто "плывет по течению".

Франция Италия

Испания Япония

Норвегия Португалия

Греция Нидерланды

Великобритания Швейцария

Германия Канада: некоторые соображения