ОБ ОСОБЕННОСТЯХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Известно, что около 25 % всех случаев язв желудка и двенадцатиперстной кишки осложняются кровотечением, причем в 5 % случаев они бывают обильными и угрожают жизни больного. Желудочно-кишечные кровотечения - грозное осложнение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Как и прободение язвы, кровотечения возникают внезапно, в любых условиях, для спасения больных требуется хирург, и нередко единственным методом остановки таких кровотечений является экстренное оперативное вмешательство. В 70 % внутренних кровотечений причиной является язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, гастродуоденальные кровотечения могут быть и осложнением других заболеваний (рак желудка, болезни крови и т. д.).

Длительность язвенной болезни в период перед кровотечением может быть различной, частота осложнений не зависит от пола больных, локализации язв. Нельзя сказать, что кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдаются чаще у людей пожилого возраста. Здесь важна другая зависимость кровотечений и возраста: склонность к самостоятельной остановке кровотечения у лиц пожилого возраста меньше, а опасность развития шока больше. Объясняется это тем, что склерозированные сосуды не способны к спазмированию и тем самым выключается один из механизмов самостоятельного гемостаза (остановки кровотечения). К двум другим механизмам самопроизвольного гемостаза относится подвертывание краев стенок эрозированных сосудов внутрь и повышение свертывающей активности крови.

О СИМПТОМАХ И ПРИЗНАКАХ

Клиническая картина желудочно-кишечных кровотечений зависит от их интенсивности, степени кровопотери, возраста больного и сопутствующих заболеваний. Например, при гипертонической болезни они могут очень быстро привести (даже при относительно незначительной кровопотере) к очень тяжелому состоянию. При массивных кровопотерях наступает кратковременная потеря сознания, судороги, быстро развивается отек лица, отек конъюнктивы глаз. Следует обращать внимание на симптомы острой кровопотери: на внезапно наступившую общую слабость, головокружение, головные боли, побледнение кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот, учащение пульса, снижение артериального давления.

Абсолютным признаком кровотечений в желудок или кишечник является кровавая рвота или дегтеобразный стул. Рвота с кровью наблюдается при локализации язвы в желудке и редко в двенадцатиперстной кишке, но в последнем случае она почти всегда однократная и менее обильная. Дегтеобразный стул - поздний симптом желудочного или дуоденального кровотечения, так как появляется и через 2, и 10-12 часов после начала кровотечения.

Кровь при рвоте обычно выделяется сгустками темного цвета (в результате действия на гемоглобин соляной кислоты желудка), но при интенсивном кровотечении из эрозированной артерии может быть и алого цвета. О степени кровопотери со слов больных и их окружающих, по количеству кровавой рвоты судить можно только относительно. Но еще до появления кровавой рвоты и дегтеобразного стула следует заподозрить внутреннее кровотечение по общим признакам (при отсутствии у больного тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний).

Характерно, что гастродуоденальные кровотечения не вызывают напряжения мышц живота и других симптомов раздражения брюшины, а лабораторные анализы крови выявляют снижение уровня гемоглобина, гематокрита, уменьшение количества эритроцитов. Эти показатели имеют значение при динамическом исследовании, так как информативная ценность их при однократном исследовании невелика. Особо следует указать на признаки - уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) и повышение в крови остаточного азота.

Об изменении объема циркулирующей крови судят по данным специальных исследований с введением в организм глюкозы, радиоактивных изотопов и т. д. Повышение же в крови остаточного азота свидетельствует не только о нарушении функции почек и печени, которое развивается при длительной гипотонии после профузных кровотечений; дело в том, что остаточный азот в крови повышается после интоксикации разложившейся (в кишечнике) кровью - при геминном или аммиачном отравлении.

КАКОВЫ ПРОГНОЗЫ

При определении общего состояния при профузном желудочно-кишечном кровотечении выделяют 4 степени его тяжести у больного. При оценке состояния учитываются анамнез, данные клинических и специальных методов исследования (кровяное давление, пульс, уровень гемоглобина, степень изменения гемотокрита, эритроцитов, ОЦК, показатели свертывающей системы крови).

При первой степени тяжести состояние больного относительно удовлетворительно, имеется бледность кожи, максимальное артериальное давление может оставаться на уровне нормальных величин или снижается (но не ниже 100 мм рт. ст.), пульс незначительно учащен вследствие сгущения крови, объем циркулирующей крови уменьшен на 10-15 %, количество эритроцитов и гемоглобина не изменено, коагулирующая активность крови повышена, что объясняется защитной реакцией.

Вторая степень тяжести определяется как состояние средней тяжести, отмечается бледность кожных покровов, развиваются тахикардия, учащение дыхания, падает максимальное артериальное давление до 80 мм рт. ст., гемоглобин - до 50 % от нормы, снижаются ОЦК на 20-25 % и свертываемость крови.

Третья степень указывает на тяжелое состояние: больной заторможен, бледен, лицо отечное, артериальное давление ниже 50 мм рт. ст., количество эритроцитов 2 000 000 ед. и меньше, гемоглобин падает до 25 % от нормы, а ОЦК до 60 % от нормальной величины, развивается гипокоагуляция крови, повышается остаточный азот.

Четвертая степень тяжести характеризуется терминальным состоянием, из которого больного можно вывести только реанимационными мероприятиями.

Прогноз профузных кровотечений язвенной этиологии всегда труден. При кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки прогноз более тяжелый, если наряду с дегтеобразным стулом появляется кровавая рвота. Прогностическое значение имеют возраст и характер болей до и после кровотечений. Твердая, потерявшая эластичность, склеротически измененная эрозивная артерия у больных пожилого возраста не способна к сокращению, и трудно ожидать остановки кровотечения даже при всем комплексе проводимой консервативной терапии.

Боли в животе, ранее изнурявшие больного язвенной этиологии, при профузном кровотечении обычно прекращаются. Если боли в животе остаются во время и после кровотечения, то прогноз ухудшается, так-как речь идет о пенетрирующей или каллезной язве, при которых также невелики шансы на самопроизвольное прекращение кровотечения или его остановку с помощью химических и биологических средств терапии.

КАК РАЗЛИЧАТЬ ПРИЧИНЫ

Известно более 20 различных заболеваний, приводящих к желудочно-кишечным кровотечениям, среди них наибольшее значение в практике имеют рак желудка, цирроз печени, острый эрозивный гастрит лекарственного происхождения, диафрагмальная грыжа, гипертоническая болезнь, болезни крови. При распадающемся раке желудка, вызвавшем профузное кровотечение, больные обычно уже находятся в состоянии кахексии, в эпигастральной области в таких ситуациях почти всегда можно определить опухолевидное образование. При циррозе печени нередко развивается асцит и расширение вен около пупка, что помогает установить правильный диагноз. При болезни Варльтофа правильный диагноз подсказывает анамнез и наличие множественных подкожных гематом.

В некоторых случаях кровотечения из желудка приходится дифференцировать от кровотечений из дыхательных путей. При легочных выделяется алая, пенистая кровь, в легком определяется множество влажных хрипов, сопровождаемых кашлем.

Профузные желудочно-кишечные кровотечения, сопровождающиеся коллапсом (до появления кровавой рвоты), приходится дифференцировать с инфарктом миокарда. Правильный диагноз подсказывает анамнез, наличие тошноты в первом случае и загрудинных болей во втором. При выявлении гастродуоденальных кровотечений нельзя забывать о возможности черной окраски кишечного содержимого из-за приема больным ягод, угля, других красящих веществ.

У женщин молодого и среднего возраста нужно исключить внутрибрюшинное кровотечение из-за нарушенной внематочной беременности. В условиях хирургического или специализированного отделения лечебных учреждений для ранней диагностики причины гастродуоденального кровотечения проводятся рентгенологическое и эндоскопическое исследования. Между тем изучение анамнеза заболевания, использование доступных в любых условияхобщеклинических методов обследования дают достаточно основания, чтобы постаивть диагноз желудочно-кишичного кровотечения.

ЧТО НАДО ЗНАТЬ О ЛЕЧЕНИИ

Установленный диагноз гастродуоденального кровотечения является абсолютным показанием к срочной госпитализации больного в хирургическое отделение. Если по каким-либо причинам больной не госпитализирован (в ожидании машины скорой помощи, санитарной авиации и др.), ему назначается строгий постельный режим в домашних условиях или в участковой больнице.

Больной должен быть уложен горизонтально, без подушки и даже с приподнятым ножным концом кровати. Для подавления рвотного рефлекса внутримышечно вводится 2 %-ный раствор димедрола (2 мл), внутрь дают 30 мл 5 %-ного раствора новокаина. Хорошим противорвотным эффектом обладают такие препараты, как торекан (1 мл, внутримышечно), церукал (2 мл, внутримышечно).

На этом этапе лечения решаются задачи: гемостатическая терапия; восполнение объема потерянной крови; улучшение сердечной деятельности и борьба с гипоксией; укрепление общего состояния организма. Используются физические, химические, биологические и комбинированные методы остановки кровотечения.

Для остановки кровотечения (гемостаза) применяются пузыри со льдом на эпигастральную область, а внутрь - кусочки льда, мороженое. Для местного охлаждения желудка применяется латексный баллон с двухпросветной трубкой, который вводится в желудок (объем его до 1500 мл), чтобы циркулирующей в нем холодной жидкостью остановить кровотечение из язвы желудка. Используются и химические методы остановки кровотечения: введение внутримышечное - 1 % раствора викасола (5 мл), внутривенное - 1 % протамина сульфата (по 2 мл, 2 раза в день), внутривенное - 5 % раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты (100-120 мл, 1 - 2 раза в день) и витамина С. В острый период профузного кровотечения внутривенное введение раствора хлористого кальция не рекомендуется, так как нередко это вызывает рвоту.

К биологическим методам остановки кровотечения относится переливание свежецитратной крови по 100-150 мл, плазмы (60-100 мл). Переливание крови при желудочно-кишечном кровотечении язвенной этиологии имеет некоторые особенности. Дозировка зависит от недостающего количества гемоглобина в крови, то есть на каждые 9 % недостающего гемоглобина необходимо перелить 500 мл крови.

Переливание крови должно проводиться по строгим показаниям, с учетом состояния больных. Это высокоэффективное, но не безопасное мероприятие: смертность от переливания крови колеблется между 0,3 и 1,0 на 1000, то есть равна наблюдаемой при аппендэктомии, и в два раза выше, чем от наркоза.

Существуют и комбинированные методы остановки кровотечения, в частности, орошение слизистой оболочки желудка гемостатической смесью: 5 %-ная эпсилон-аминокапроновая кислота (150 мл), 0,1 %-ный раствор адреналина (1 мл), 0,5 %-ный раствор (30 мл) новокаина. Такую охлажденную смесь дают пить больному глотками через 20-30 мин.

Питанье больных при желудочных кровотечениях язвенной этиологии имеет особую роль. Лечебное питание назначается после остановки или уменьшения кровотечения. Пища должна быть жидкой, холодной: слизистые супы, молоко, кисели, желе, отвар шиповника (не более 200 мл в день). При дальнейшем улучшении состояния больных количество пищи постепенно увеличивают; добавляют мясное суфле, яйца всмятку. Далее больного переводят на максимально щадящую диету (N 1а). Максимально щадящая диета проводится до полного прекращения кровотечения, а затем перевод на диеты № 16 и 1. Больным назначается не менее чем 6 разовое питание калорийной, легко усвояемой пищей.

Описанные методы консервативной терапии используются и в хирургических отделениях, где для окончательной остановки кровотечений из язвы используют лечебную эндоскопию с электрокоагуляцией, токи высокой частоты, лазерный луч и клеевые аппликации. При безуспешности консервативной терапии оперативные методы лечения применяют спустя 20-24 часа от начала ее проведения.

Из хирургических методов лечения чаще всего применяется резекция желудка, иссечение язвы с селективной ваготомией и редко - иссечение язвы с перевязкой сосудов.

Валентин Прохорович Котельников,
д.м.н., профессор, Рязань