СЛЕДСТВИЯ ТУПОЙ ТРАВМЫ ЖИВОТА

Травматологические больные среди больных хирургического профиля составляют по амбулаторной лечебной сети 50 %, а по стационарной - 30 %. Особое место среди всех видов травм занимает закрытая травма живота. По опасности для жизни (в момент происшествия), по трудности оказания первой помощи, по сложности диагностики и лечения этот вид травмы сравним лишь с травмой черепа и груди, хотя требует еще большей осведомленности врача в диагностических и лечебных приемах смежных областей медицины.

Другая особенность этого вида травм заключается в том, что при закрытой травме живота повреждения кожных покровов может и не быть, а последствия травмы могут проявиться не сразу, через некоторый период времени. Этот "светлый промежуток" - удовлетворительное состояние больных непосредственно после травм - усыпляет бдительность не только самих больных, но и медиков. Когда развивается тяжелое состояние, эффективность помощи больным становится гораздо ниже возможной.

ЧТО НАДО ЗНАТЬ О ПОВРЕЖДЕНИИ ОРГАНОВ

Примечательно следующее наблюдение. Больной С, 47 лет, животновод, получил травму от удара копытом лошади в левую половину живота. Боли, однако, прошли быстро, хотя некоторая слабость оставалась. За помощью не обращался, пришел домой, а через 3 часа после травмы, поднимая тяжесть, почувствовал резкую слабость, побледнел. Наступило обморочное состояние, больной был срочно доставлен в хирургическое отделение центральной районной больницы. На операции обнаружен разрыв селезенки, которую удалили, и больной впоследствии в удовлетворительном состоянии был выписан.

Рассматривая данный случай, можно сказать, что при травме произошел подкапсульный разрыв селезенки. Кровь скапливалась в тканях органа, а при подъеме тяжести, вследствие повышения внутрибрюшинного давления, произошел полный разрыв селезенки, и развилось внутреннее кровотечение. Оно и вызвало коллаптоидное, обморочное состояние (на операции в брюшной полости обнаружено около 1 литра крови).

ВОЗМОЖНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА

При тупых травмах живота наблюдаются повреждения петель кишечника, разрывы, селезенки, печени, почек, мочевого пузыря, разрыв диафрагмы. В некоторых ситуациях наблюдается сочетанная травма - повреждение почки и кишечника, или селезенки и печени и т. д. При травме полых органов с их полным разрывом (петли кишечника, мочевой пузырь) почти всегда развивается шок, сменяющийся периодом развития перитонита. Шоковые состояния объясняются не только самим фактом травмы брюшной стенки и полого органа, но и внезапным поступлением содержимого органа в свободную брюшную полость.

Разрыв кишечника обычно происходит в том месте, где кишка до некоторой степени фиксирована: в область двенадцатиперстной кишки, в начале тощей кишки, в конечном отделе толстого кишечника и сигмовидной кишки и при наличии спаек. Через некоторый период после травмы в результате воспаления брюшины развивается перитонит.

Основным показателем разрыва паренхиматозных органов - печени, селезенки, почек - являются признаки внутреннего кровотечения. Разрыв селезенки составляет 20-30 % от числа всех случаев, по частоте этот вид травмы сравним лишь с повреждением тонкой кишки и почки, но всегда опаснее для жизни в момент возникновения, так как селезенка нередко отрывается от сосудистой ножки, обусловливая острую кровопотерю.

Часто и прогноз для жизни тяжелее: нередко происходит двухмоментный разрыв (при нарастающей даже через несколько дней гематоме под капсулой и в паренхиме). Следует отметить и относительно высокий процент сочетанных повреждений левой почки и селезенки. Забвение этого иногда ставит врача перед необходимостью производить повторную операцию (по поводу кровотечения в брюшную полость из поврежденной селезенки) после операции по поводу повреждения левой почки или другого органа.

Травматическое повреждение поджелудочной железы благодаря анатомическому положению этого органа происходит очень редко. Повреждение может сопровождаться симптомами острого некроза поджелудочной железы или панкреатической апоплексии. На повреждение указывает так называемый сегментарный илеус, то есть расширение поперечно-ободочной кишки и находящихся в левой половине живота петель тощей кишки.

При всех повреждениях брюшных органов в результате рефлекторной атонии кишечника наблюдается большое скопление газов и растяжение кишечника. Не будучи специфическими, эти признаки могут расцениваться как частые явления общей клинической картины.

При тупой травме живота нередки повреждения почек. Различные патологические состояния почек - гидронефроз, почечная киста, подковообразная почка, а также недостаточно выраженная жировая капсула - способствуют повреждению этого органа при травмах.

Степень повреждения может быть разной: околопочечные кровоизлияния, поверхностные повреждения паренхимы, частичный разрыв почечного синуса, полный разрыв паренхимы с разрывом капсулы или без него, повреждение сосудов, отрыв почки от почечной ножки. Основные симптомы: боли, набухание, гематурия (кровь в моче), мочевая инфильтрация, лихорадочное состояние. Степень гематурии не зависит от степени повреждения почки. Функция почки прекращается при наиболее тяжелом повреждении - полном разрыве, отрыве от почечной ножки.

В диагностике повреждений почек важное значение имеют рентгеноконтрастные методы исследования.

При внутривенной урографии можно определить состояние почечной лоханки, чашечек. Об их повреждении свидетельствуют деформированные, неправильные контуры. В зависимости от степени разрыва почечной паренхимы появляется большее или меньшее количество контрастного вещества. Сгустки крови могут обусловливать дефекты в выделительной системе. В тяжелых случаях почка теряет способность выделять контрастное вещество или выделяет его очень медленно. Этот факт не всегда свидетельствует о полном разрушении почечной паренхимы.

Почка может прекращать свою деятельность при шоке, низком кровяном давлении и некоторых других состояниях. В этих случаях требуется проведение урологом ретроградной пиелографии, которую рекомендуется проводить через несколько дней после выведения пострадавшего из шокового состояния. В случае воспаления мочевого пузыря возникает опасность сепсиса. Поздними осложнениями повреждений почек могут быть: образование камней, гидронефроз, сморщивание почек, травматический кистоз почки. С целью выявления этих изменений и через несколько месяцев после повреждения проводят контрольную урографию.

При повреждении мочеточника может сформироваться мочевой свищ или киста.

В ЧЕМ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ ПОМОЩЬ

Травма - действие факторов внешней среды на ткани и органы тела, характеризующееся внезапностью, неожиданностью, молниеносной быстротой, наступающее среди полного здоровья, быстро изменяющее все его функции и отрицательно сказывающееся на психике. Точная диагностика степени и локализации повреждения позволяет выбрать наиболее органосберегающий и радикальный способы операции.

В организме функционируют автоматически действующие приспособительные механизмы. Массивное выделение стероидов надпочечниками, общее повышение свертываемости крови, увеличение количества лейкоцитов, тромбоцитов, фибриногена, глобулина, вязкости крови, падение фибринолитической активности сыворотки, спастическое сокращение артериального русла в области травмы, дилятация капилляров с замедлением кровотока и гипоксией тканей, выпот элементов плазмы, миграция лейкоцитов, ацидотические сдвиги в травмированных тканях, появление гистаминоподобных веществ, некрогормонов, высокая концентрация фосфатов в струпе - все это характерные проявления травмы в месте очага.

На современном уровне развития биологической и медицинской науки лечебные воздействия не достигли еще той степени целенаправленности, патогенетичности и асоциативности, какая наблюдается в автоматически действующих защитных механизмах организма. Эта (катаболическая) реакция организма на травму имеет огромное значение во всем процессе регенерации. Знание циклического процесса комплексной реакции организма на травму позволяет врачу проводить патогенетическое лечение на каждом из его этапов, стимулируя защитные реакции, компенсируя недостаточность, находя пусковые факторы при их торпидности, предотвращая истощение защитных сил организма.

При оказании помощи больному с закрытой травмой живота это становится непреложным, и даже при кажущемся благополучии необходимо проводить противошоковую терапию, понимая шок как собирательное представление о вынужденном, экстренном включении в организме вышеперечисленных процессов.

Взяв за аксиому неизбежное при травме живота развитие шока (часто в сочетании с коллапсом) и не дожидаясь уточнения его степени (после завершения цикла своего развития шок может стать необратимым), следует начинать неотложную противошоковую терапию, обеспечивая раннюю органотопическую диагностику и радикальное лечение. Если шок длится более 6 часов, развиваются дегенеративные изменения паренхиматозных органов и мозга.

Отражением тяжести травмы и шока является острая почечная недостаточность. Возникает олигурия, моча становится кровянистой, содержащей белок, креатин, зернистые цилиндры, темно-коричневые сгустки и пигментированные зернышки. Реакция мочи резко кислая, суточное количество ее падает. Углубляются изменения в психической сфере: апатия перемежается с фазами беспокойства и страха. Усиливается жажда, появляется рвота, возникают отеки. Количество мочевины, калия, фосфатов крови увеличивается, резервная щелочность крови прогрессивно падает. Через неделю больные с прогрессирующей-почечной недостаточностью погибают при явлениях азотемии и уремии.

Вот почему при наличии показаний и возможности применяют гемодиализ, внутрибрюшинный диализ. Но для перехода от квалифицированной помощи к специализированной необходимо, кроме повышения уровня знаний медиков, должное оснащение лечебных учреждений медицинского профиля. При наличии соответствующего оборудования и специалистов можно конкретно оценивать состояние процесса обмена веществ во всей их сложности и сделать патогенетическое лечение более гибким, приспособленным к индивидуальным особенностям организма больного.

При шоке без кровопотери наступает сгущение крови, удельный вес ее увеличивается, а при кровопотере наступает разжижение крови, развивается гидремия. При падении удельного веса следует переливать кровь, при увеличении - плазму и кровезаменители. Потеря же крови, составляющая 4,5 % к весу тела, считается смертельной. Опасность повышается при повторных кровотечениях.

Симптомы острой кровопотери: бледность, жажда, заостренность черт лица, учащение пульса до 140 в минуту, зевота, чувство страха, учащение дыхания, потеря сознания, похолодание конечностей, падение артериального давления, нитевидный пульс, расширение зрачков, судорожное подергивание мышц, непроизвольное мочеиспускание, смерть.

При любой кровопотере в организме остается достаточно эритроцитов для переноса кислорода: необходимо восстановить циркуляцию крови, повысить скорость кровотока, применяя раннюю трансфузионную терапию, используя все пути введения жидкости в организм, в том числе и введение растворов и крови во время операции внутрипортально - через бужированную пупочную вену с оставлением в ней катетера для повторных трансфузий (до 30 дней).

Таким образом, тупая травма живота, не представляющая на первый взгляд опасности для пострадавшего, может привести к тяжелым последствиям.

Валентин Прохорович Котельников,
д.м.н., профессор, Рязань