МКБ-10 Правила и инструкции по кодированию

Этот раздел касается основных положений и правил, принятых Всемирной ассамблеей здравоохранения в отношении выбора единственной причины или состояния для статистической разработки данных из свидетельств о смерти и медицинской документации. Представлены также основополагающие принципы применения правил и кодирования состояний, выбранных для статистической разработки.

   4.1   Смертность: основополагающие принципы медицинского удостоверения причины смерти и правила 
         кодирования

Статистика смертности является одним из основных источников медицинской информации и во многих странах она позволяет получить наиболее надежные данные о здоровье населения.

         4.1.1     Причины смерти

В 1967 г. Двадцатая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения дала следующее определение причин смерти, которые должны регистрироваться в медицинском свидетельстве о причине смерти: "все те болезни, патологические состояния или травмы, которые привели к смерти или способствовали ее наступлению, а также обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали любые такие травмы". Это определение было сформулировано с целью обеспечить регистрацию всей связанной со смертью информации, чтобы лицо, заполняющее свидетельство о смерти, не выбирало при записи одни состояния и исключало другие лишь по собственному усмотрению. Это определение не предусматривает включения в свидетельство симптомов и явлений, сопровождающих наступление смерти (механизм смерти), таких, как сердечная или дыхательная недостаточность.

Когда в свидетельстве указана только одна причина смерти, то ее и берут для статистической разработки. Когда же указано более одной причины смерти, то выбор должен осуществляться в соответствии с правилами, приведенными в пункте 4.1.5. Эти правила основаны на концепции первоначальной причины смерти.

         4.1.2     Первоначальная причина смерти

На Международной конференции по Шестому пересмотру была достигнута договоренность об использовании в первичных статистических разработках причин смерти термина "первоначальная причина смерти". С точки зрения предотвращения смерти необходимо прервать цепь болезненных процессов или оказать на определенном этапе медицинскую помощь. Наиболее эффективная мера в рамках общественного здравоохранения заключается в том, чтобы помешать возможной причине проявить свое действие. С этой целью первоначальная причина смерти была определена как а) "болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти", или б) "обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму".

         4.1.3     Международная форма медицинского свидетельства о причине смерти

Повсеместное применение изложенного выше принципа обеспечивается использованием формы медицинского свидетельства, рекомендованной Всемирной ассамблеей здравоохранения. Врач, подписывающий медицинское свидетельство о смерти, должен определить, какое болезненное состояние непосредственно привело к смерти, и установить предшествовавшие состояния, способствовавшие возникновению данной причины.

Медицинское свидетельство о смерти, приведенное ниже, должно облегчить отбор первоначальной причины смерти в случаях, когда одновременно указаны две или несколько причин. В части I медицинского свидетельства следует указывать цепь событий, непосредственно приведших к смерти, а в части II — состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с ее основной причиной.

Сорок третья сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения в 1990 г. приняла рекомендацию о том, что там, где это необходимо, страны могут использовать дополнительную строку (d) в части I медицинского свидетельства о причине смерти. Страны могут продолжать использовать свидетельство только с тремя строками в части I, в случае, если четвертая строка не нужна, или в тех случаях, когда имеются юридические или другие препятствия к использованию свидетельства о смерти, указанного ниже.

 
     Международная форма медицинского свидетельства о причине смерти
 -----------------------------------------------------T------------------¬
 ¦                                                    ¦Приблизительный   ¦
 ¦                                                    ¦период     времени¦
 ¦                    Причина смерти                  ¦между началом  па-¦
 ¦                                                    ¦тологического про-¦
 ¦                                                    ¦цесса и смертью   ¦
 +----------------------------------------------------+------------------+
 ¦I                                                   ¦                  ¦
 ¦Болезнь или состояние, непос-   а) .................¦................. ¦
 ¦редственно приведшие к  смер-   вызванная (или явив-¦                  ¦
 ¦ти*                             шаяся следствием)   ¦                  ¦
 ¦                                                    ¦                  ¦
 ¦Предшествовавшие                b) .................¦................. ¦
 ¦причины                         вызванная (или явив-¦                  ¦
 ¦Патологические состояния, ес-   шаяся следствием)   ¦                  ¦
 ¦ли таковые имели место, кото-                       ¦                  ¦
 ¦рые  привели  к возникновению   c) .................¦................. ¦
 ¦вышеуказанной болезни; перво-   вызванная (или явив-¦                  ¦
 ¦начальная причина смерти ука-   шаяся следствием)   ¦                  ¦
 ¦зывается в последнюю очередь                        ¦                  ¦
 ¦                                d) .................¦................. ¦
 +----------------------------------------------------+                  ¦
 ¦II                                                  ¦                  ¦
 ¦Прочие важные состояния, спо-   ....................¦................. ¦
 ¦собствовавшие  смерти,  но не                       ¦                  ¦
 ¦связанные с болезнью или  па-                       ¦                  ¦
 ¦тологическим состоянием, при-                       ¦                  ¦
 ¦ведшими к ней                   ....................¦................. ¦
 +----------------------------------------------------+------------------+
 ¦* Сюда  не  включаются  симптомы  и явления, сопровождавшие наступление¦
 ¦смерти (механизм смерти), такие, как сердечная недостаточность, наруше-¦
 ¦ние дыхания и т. д.; включаются болезни, травмы и осложнения, приведшие¦
 ¦к смерти                                                               ¦
 L------------------------------------------------------------------------

Состояние, записанное на самой нижней заполненной строке части I свидетельства, обычно является первоначальной причиной смерти, используемой для статистической разработки. Однако в ряде случаев процедуры, описанные в пунктах 4.1.4 - 4.1.5, приводят к выбору другого состояния в качестве первоначальной причины смерти. Чтобы разграничить эти две ситуации, выражение "исходная предшествовавшая причина" (исходная причина) следует использовать по отношению к состоянию, записанному на нижней заполненной строке части I свидетельства, а выражение "первоначальная причина смерти" нужно использовать для обозначения причины, отобранной для статистической разработки.

Если имело место только одно явление в цепи болезненных процессов, достаточно записи на строке а) в части I свидетельства. Если имело место более одного явления в этой цепи, непосредственная причина смерти вписывается на строке а), а исходную предшествовавшую причину следует вписывать последней с указанием любой промежуточной причины на строке b) или на строках b) и с). Например, свидетельство о смерти, содержащее четыре явления в цепи событий, непосредственно приведших к смерти, необходимо заполнять следующим образом:

Эмболия легочной артерии
Патологический перелом
Вторичный рак бедренной кости
Рак молочной железы.

В части II свидетельства записывается любое другое важное состояние, которое способствовало летальному исходу, но которое не было связано с болезнью или состоянием, непосредственно вызвавшим смерть.

После выражения "вызванная (или явившаяся следствием)", записанного в свидетельстве, должны быть указаны не только прямая причина патологического процесса, но также и косвенные причины, например когда предшествовавшее состояние подготовило почву для возникновения непосредственной причины, вызвав повреждение тканей или нарушение функции даже задолго до наступления смерти.

Указание приблизительного интервала (минуты, часы, дни, недели, месяцы, годы) между началом каждого патологического процесса и датой смерти помогает врачу, заполняющему свидетельство, установить цепь событий, приведших к смерти. Эта информация также помогает кодировщику выбрать правильный код.

В 1990 г. Всемирная ассамблея здравоохранения приняла рекомендацию о том, чтобы страны рассмотрели вопрос о включении в свидетельства о смерти пунктов, касающихся текущей беременности и беременности, в течение года предшествовавшего смерти.

         4.1.4     Процедура выбора первоначальной причины смерти для статистической разработки 
		   данных о смертности

В том случае, когда указана только одна причина смерти, ее и используют для статистической разработки.

Если указано более одной причины смерти, первым шагом в выборе основной причины является определение исходной предшествовавшей причины, указанной на нижней заполненной строке части I медицинского свидетельства о причине смерти, путем использования общего принципа, либо правил выбора 1, 2 и 3 (см.ниже).

При некоторых обстоятельствах МКБ допускает замену исходной причины другой, более подходящей для обозначения первоначальной причины смерти при статистической разработке. Например, имеется ряд рубрик для обозначения комбинаций состояний, или предпочтение может быть отдано другим состояниям, указанным в свидетельстве, в силу имеющихся первостепенных эпидемиологических причин.

Следующий шаг в связи с этим заключается в том, чтобы решить, применять ли одно или несколько правил модификации (правила А-Ж см. пункт 4.1.9), которые имеют отношение к вышеупомянутым ситуациям. Кодовый номер, присвоенный первоначальной причине смерти, используется для статистической разработки.

В тех случаях, когда исходной предшествовавшей причиной является травма или другое последствие воздействия внешнего фактора, классифицированное в классе XIX, в качестве первоначальной причины смерти для статистической разработки следует выбрать обстоятельство, которое привело к возникновению этого патологического состояния, и кодировать его рубриками V01 - Y89. Код, обозначающий данную травму или последствие воздействия внешнего фактора, может быть использован в качестве дополнительного кода.

         4.1.5     Правила выбора исходной предшествовавшей причины смерти

Последовательность

Выражение "последовательность" относится к двум или более состояниям, записанным на следующих друг за другом строках части I свидетельства, причем каждое состояние является вероятной причиной возникновения другого состояния, указанного одной строкой выше.

 Пример 1:  I а) Кровотечение из варикозных вен пищевода
              б) Портальная гипертензия
              в) Цирроз печени
              г) Гепатит B

Если на одной строке свидетельства указано более одной причины смерти, то можно записать несколько логических последовательностей. В примере, указанном ниже, даны четыре последовательности.

 Пример 2:  I а) Кома
              б) Инфаркт миокарда и цереброваскулярное нарушение
              в) Атеросклероз Гипертензия

Последовательность выглядит следующим образом:

Атеросклероз (приведший к) инфаркту миокарда (который привел к) коме
Атеросклероз (приведший к) острому нарушению мозгового кровообращения (которое привело к ) коме
Гипертензия (приведшая к) инфаркту миокарда (который привел к) коме
Гипертензия (приведшая к) острому нарушению мозгового кровообращения (которое привело к ) коме

Общий принцип

Общий принцип гласит, что в тех случаях, когда в свидетельстве указано более одного патологического состояния, в качестве исходной предшествовавшей причины выбирают состояние, которое единственно записано на нижней заполненной строке части I только в том случае, если оно могло привести к возникновению всех состояний, записанных в свидетельстве выше.

Правила выбора

Правило 1.

Если Общий принцип не применим и записан последовательный ряд событий, закончившийся состоянием, указанным в свидетельстве первым, выбирают исходную причину этого последовательного ряда. Если имеется более чем один последовательный ряд, закончившийся состоянием упомянутым в свидетельстве первым выбирают начальную причину первого из упомянутых последовательных рядов.

Правило 2.

Если не записан последовательный ряд событий, закончившийся состоянием, указанным в свидетельстве первым, выбирают это первое упомянутое состояние.

Правило 3.

Если состояние, выбранное согласно Общему принципу или Правилам 1 или 2, явно является прямым следствием другого состояния, указанного в части I или II свидетельства, выбирают это первичное состояние.

         4.1.6     Некоторые соображения, касающиеся правил выбора

В правильно заполненном свидетельстве исходная предшествовавшая причина должна быть представлена одним диагнозом на нижней заполненной строке части I, а состояния, которые возникли как следствие этой первоначальной причины (если они имели место), должны быть записаны выше, по одному на каждой строке, в восходящем порядке соответственно причинной последовательности.

 Пример 3:  I а) Уремия
              б) Гидронефроз
              в) Задержка мочи
              г) Гипертрофия предстательной железы

 Пример 4:  I а) Бронхопневмония
              б) Хронический бронхит
            II   Хронический миокардит

Таким образом, к правильно заполненному свидетельству применим общий принцип. Однако, даже если свидетельство не было заполнено правильно, общий принцип все же может быть применен в том случае, если состояние, единственно указанное на самой нижней заполненной строке части I свидетельства, могло послужить причиной возникновения всех других состояний, указанных выше, даже если патологические состояния, указанные выше него, не записаны в правильной причинной последовательности.

 Пример 5:  I а) Генерализованные метастазы
              б) Бронхопневмония
              в) Рак легкого

Общий принцип нельзя применять в том случае, если на нижней заполненной строке части I указано более одного патологического состояния или если указанное одно состояние не могло привести к возникновению всех патологических состояний, указанных выше. Принцип приемлемости различных последовательностей приведен в конце данного пункта, однако необходимо учитывать, что заключение медицинского работника, заполнявшего свидетельство, отражает информированное мнение о состояниях, приведших к смерти, и об их взаимосвязи и что этим мнением не следует легко пренебрегать.

В тех случаях, когда общий принцип не может быть применен, от лица заполнившего свидетельство следует получить, когда это возможно, разъяснение записей в свидетельстве, так как правила выбора первоначальной причины в известной мере допускают произвольное толкование и не всегда ведут к удовлетворяющему выбору первоначальной причины. Если получить дополнительные разъяснения невозможно, следует применять правила выбора. Правило 1 применимо лишь в тех случаях, когда представлена последовательность, закончившаяся состоянием, указанным в свидетельстве первым. Если такая последовательность отсутствует, применяют правило 2 и выбирают состояние, указанное первым.

Состояние, выбранное в соответствии с вышеуказанными правилами, может, однако, являться очевидным следствием другого состояния, которое не представлено в соответствующей причинной связи с выбранным состоянием, например если оно записано в части II или на той же строке в части I. Если это так, то применяют правило 3 и выбирают первичное предшествовавшее состояние. Это, однако, делается только тогда, когда нет сомнений в причинной связи между этими двумя состояниями; недостаточно того, что причинную связь между ними можно было бы установить, если бы лицо, заполнявшее свидетельство, сделало соответствующие записи.

Содержание