МКБ-10 Правила и инструкции по кодированию

   4.4   Заболеваемость
         4.4.1     Порядок записи диагностической информации для анализа данных о заболеваемости
                   по единичному состоянию   
         4.4.2     Принципы кодирования "основного состояния" и "других состояний"
	 4.4.3     Правила для повторного выбора в тех случаях, когда "основное состояние" записано 
		   неправильно
         4.4.4     Примечания к конкретным классам

4.4.3 Правила для повторного выбора в тех случаях, когда "основное состояние" записано неправильно

Лечащий врач должен отметить "основное состояние", подлежащее кодированию, и его следует обычно принимать для кодирования с соблюдением вышеуказанных принципов и примечаний к конкретным классам в пункте 4.4.4. Однако определенные обстоятельства или наличие другой информации могут указать на то, что лечащий врач не соблюдал правильную процедуру выбора. Если не представляется возможным получить уточнение от конкретного врача, можно применить одно из следующих правил и провести повторный выбор "основного состояния".

Правила повторного выбора основного состояния


Правило МВ1.   Легкое состояние записано как "основное состояние", 
               более тяжелое состояние записано как "другое состояние"

Если легкое или длительно сохраняющееся состояние либо случайно возникшая проблема записаны как "основное состояние", а более тяжелое состояние, по поводу которого больной получал помощь, и/или профиль отделения записаны как "другое состояние", в качестве "основного состояния" повторно выбирают более тяжелое состояние.


Правило МВ2.   Несколько состояний записаны как "основное состояние"

Если несколько состояний, которые не могут быть закодированы вместе, записаны в качестве "основного состояния", но зарегистрированы другие подробности, указывающие на то, что одно из состояний является "основным состоянием", по поводу которого больной и получал лечение, то выбирают это состояние. В противном случае выбирают первое из упомянутых состояний.


Правило МВЗ.   Состояние, записанное в качестве "основного состояния", представляет	
               собой симптом диагностического состояния, по поводу которого   
               проводилось лечение

Если в качестве "основного состояния" записаны симптом или признак (обычно относящиеся к классу XVIII) или проблема, относящаяся к классу XXI, которые явно представляют собой выраженный признак, симптом или проблему диагностированного состояния, записанного в другой части документа, и помощь была оказана по поводу этого последнего, повторно выбирают диагностированное состояние в качестве "основного состояния".


Правило МВ4.   Специфичность

В тех случаях, когда диагноз, указанный в качестве "основного состояния", описывает состояние лишь в общих чертах, а формулировка диагноза, которая дает более точную информацию о локализации или характере этого состояния, записана в другой части документа, повторно выбирают ее в качестве "основного состояния".


Правило МВ5.   Альтернативные основные диагнозы

Если в качестве "основного состояния" записан симптом или признак с указанием, что он может быть проявлением либо одного, либо другого состояния, в качестве "основного состояния" выбирают этот симптом. Если два или более состояния записаны в качестве диагностических вариантов "основного состояния", выбирают первое из записанных состояний.

Примеры применения правил повторного выбора основного состояния


Правило МВ1.   Легкое состояние записано как "основное состояние", 
               более тяжелое состояние записано как "другое состояние"

Пример 1:      Основное состояние:    Острый синусит
               Другие состояния:      Рак слизистой канала шейки матки
                                      Гипертензия
                                      Больная находилась в больнице в течение 3 нед
               Процедура:             Тотальная гистерэктомия 
               Профиль отделения:     Гинекология
			   
               Повторно выбирают рак слизистой канала шейки матки в качестве 
               "основного состояния" и кодируют подрубрикой С53.0.
			   
Пример 2:      Основное состояние:     Ревматоидный артрит 
               Другие состояния:       Сахарный диабет
                                       Ущемленная бедренная грыжа 
                                       Генерализованный атеросклероз
                                       Больной находился в больнице в течение 2 нед	
               Процедура:              Грыжесечение 
               Профиль отделения:      Хирургия 
			   
               Повторно выбирают ущемленную бедренную грьжу в качестве "основного 
               состояния" и кодируют подрубрикой К41.3

Пример 3:      Основное состояние:     Эпилепсия
               Другие состояния:       Отомикоз
               Профиль отделения:      Ухо, горло, нос
			   
               Повторно выбирают отомикоз в качестве "основного состояния" и 
               кодируют подрубриками В36.9 † и Н62.2*.
			   
Пример 4:      Основное состояние:     Застойная сердечная недостаточность
               Другие состояния:       Перелом шейки бедренной кости вследствие
                                       падения с кровати во время пребывания в 
                                       стационаре 
                                       Больной находился в больнице в течение 4 нед
               Процедура:              Внутренняя фиксация перелома 
               Профиль отделения:      Терапия в течение одной недели, затем
                                       переведен в отделение ортопедической хирургии 
                                       для лечения перелома
									   
               Повторно выоирают перелом шейки бедренной кости в качестве "основного 
               состояния" и кодируют подрубрикой S72.0.
			   
Пример 5:      Основное состояние:      Кариес зубов
               Другие состояния:        Ревматический митральный стеноз 
               Процедура:               Экстракция зубов 
               Профиль отделения:       Стоматология 
			   
               Выбирают кариес зубов в качестве "основного состояния" и кодируют 
               подрубрикой К02.9. Правило МВ1 здесь неприменимо. Хотя кариес зубов 
               можно рассматривать как легкое состояние, а ревматический митральный 
               cтеноз — как более тяжелое состояние, последнее не было поводом для 
               лечения в ходе данного эпизода медицинской помощи.


Правило МВ2.   Несколько состояний записаны как "основное состояние"

Примечание. См. также с. 113 относительно кодирования множественных состояний и использования комбинационных рубрик.

Пример 6:      Основное состояние:    Катаракта
                                      Стафилококковый менингит
                                      Ишемическая болезнь сердца
               Другие состояния:      —
                                      Больной находился в больнице в течение 5 нед
               Профиль отделения:     Неврология 
			   
               Выбирают стафилококковый менингит в качестве "основного заболевания" 
               и кодируют подрубрикой G00.3.
			   
Пример 7:      Основное состояние:    Хронический обструктивный бронхит
                                      Гипертрофия предстательной железы
                                      Псориаз обыкновенный
               Другие состояния:      Больной находился под наблюдением дерматолога в 
                                      амбулаторных условиях
									  
               Выбирают псориаз обыкновенный в качестве "основного состояния" и кодируют 
               подрубрикой L40.0.
			   
Пример 8:      Основное состояние:    Митральный стеноз
                                      Острый бронхит
                                      Ревматоидный артрит
               Другие состояния:      —
               Профиль отделения:     Общая терапия 
               Отсутствует информация о проведенном лечении 
			   
               Выбирают митральный стеноз, первое из упомянутых состояний, в качестве 
               "основного состояния" и кодируют подрубрикой I05.0.
			   
Пример 9:      Основное состояние:    Хронический гастрит
                                      Вторичные злокачественные новообразования 
                                      в подмышечных лимфатических узлах 
                                      Рак молочной железы
               Другие состояния:      — 
               Процедура:             Удаление молочной железы
			   
               Выбирают злокачественное новообразование молочной железы в качестве 
               "основного состояния" и кодируют подрубрикой С50.9.
			   
Пример 10:     Основное состояние:    Преждевременный разрыв плодных оболочек 
                                      Тазовое предлежание 
                                      Анемия
               Другие состояния:      —
               Процедура:             Самопроизвольное родоразрешение 
			   
               Выбирают преждевременный разрыв плодных оболочек, первое из 
               упомянутых состояний, в качестве "основного состояния" и 
               кодируют подрубрикой О42.9.

			   
Правило МВЗ.   Состояние, записанное в качестве "основного состояния", представляет собой 
               симптом диагностированного состояния, по поводу которого проводилось лечение

Если в качестве "основного состояния" записаны симптом или признак (обычно относящийся к классу XVIII) или проблема, относящаяся к классу XXI, которые явно представляют собой выраженный признак, симптом или проблему диагностированного состояния, записанного в другой части документа, и помощь была оказана по поводу этого последнего, повторно выбирают диагностированное состояние в качестве "основного состояния".

Пример 11:     Основное состояние:    Гематурия
               Другие состояния:      Варикозное расширение вен ног
                                      Папиллома задней стенки мочевого пузыря 
               Лечение:               Диатермическое удаление папилломы
               Профиль отделения:     Урология
			   
               В качестве "основного состояния" повторно выбирают папиллому задней стенки
               мочевого пузыря и кодируют подрубрикой D41.4.
			   
Пример 12:     Основное состояние:    Кома
               Другие состояния:      Ишемическая болезнь сердца
                                      Отосклероз
                                      Сахарный диабет, инсулинзависимый
               Профиль отделения:     Эндокринология
               Медицинская помощь:    Подбор правильной дозы инсулина
			   
               В качестве "основного состояния" повторно выбирают сахарный диабет, 
               инсулинзависимый, и кодируют подрубрикой Е10.0. Представленная информация 
               показывает, что кома была следствием сахарного диабета и ее следует принимать  
               во внимание, так как она модифицирует кодирование.
			   
Пример 13:     Основное состояние:    Боль в животе
               Другие состряния:      Острый аппендицит
               Процедура:             Aппендэктомия
			   
               В качестве "основного состояния" повторно выбирают
               острый аппендицит и кодируют лодрубрикой КЗ5.9.
			   
Пример 14:     Основное состояние:    Судороги при лихорадке
               Другие состояния:      Анемия
               Отсутствует информация о проведенном лечении 
			   
               В качестве "основного состояния" принимают судороги при лихорадке 
               и кодируют подрубрикой К56.0. Правило МВЗ неприменимо, поскольку состояние, 
               записанное в качестве "основного", не является наиболее выраженным симптомом
               другого зарегистрированного состояния.


Правила МВ4.   Специфичность

Пример 15:     Основное состояние:      Инсульт	             
               Другие состояния:        Сахарный диабет
                                        Гипертензия
                                        Кровоизлияние в мозг
										
               В качестве "основного состояния" повторно выбирают кровоизлияние в мозг 
               и кодируют подрубрикой I61.9.
			   
Пример 16:     Основное состояние:      Врожденная болезнь сердца 
               Другие состояния:        Дефект межжелудочковой перегородки
			   
               В качестве "основного состояния" повторно выбирают дефект межжелудочковой перегородки 
               и кодируют подрубрикой Q21.0.
			   
Пример 17:     Основное состояние:      Энтерит
               Другие состояния:        Болезнь Крона подвздошной кишки 
			   
               В качестве "основного состояния" повторно выбирают болезнь Крона подвздошной кишки 
               и кодируют подрубрикой К50.0.
			   
Пример 18:     Основное состояние:      Затрудненные роды 
               Другие состояния:        Гидроцефалия плода
                                        Дистресс у плода	
               Процедура:               Кесарево сечение 
			   
               В качестве "основного состояния" повторно выбирают затрудненные роды вследствие других 
               аномалий плода и кодируют подрубрикой О66.3.


Правило МВ5.   Альтернативные основные диагнозы

Пример 19:     Основное состояние:      Головная боль вследствие либо стресса и напряжения, либо 
                                        острого синусита 
               Другие состояния:        —
			   
               В качестве "основного состояния" выбирают головную боль и кодируют рубрикой R51.

Пример 20:     Основное состояние:      Острый холецистит или острый панкреатит  
               Другие состояния:        —
			   
               В качестве "основного состояния" выбирают острый холецистит и кодируют подрубрикой К81.0. 
			   
Пример 21:     Основное состояние:      Гастроэнтерит вследствие инфекции или пищевого отравления
               Другие состояния:        —
			   
               В качестве "основного состояния" выбирают инфекционный гастроэнтерит 
               и кодируют рубрикой А09.

Содержание