Приложение 3

                             ПРОТОКОЛ
                   КОНТРОЛЯ ТРЕЗВОСТИ ВОДИТЕЛЯ
                   АВТОТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

 

    1. Фамилия, имя и отчество ___________________________________

    где и кем работает ___________________________________________

    кем и когда (точное время) направлен на обследование _________

    2.  Особенности поведения обследуемого:  возбужден, раздражен,

агрессивен, эйфоричен, болтлив, замкнут, сонлив и т.п. ___________

    3. Жалобы ____________________________________________________

    4. Кожный покров:

    а) окраска ___________________________________________________

    б)   наличие  повреждений,   расчесов,   следов  от  инъекций,

"дорожек" по ходу поверхности вен ________________________________

    5. Состояние слизистых глаз и склер __________________________

    6. Зрачки: расширены, сужены, как реагируют на свет __________

    7. Частота дыхательных движений ______________________________

    пульс ____________ артериальное давление______________________

    8. Особенности походки (шаткая, разбрасывание ног при  ходьбе)

    ______________________________________________________________

    Точность движения (пальценосовая проба) ______________________

    Дрожание пальцев рук, век ____________________________________

    9. Наличие запаха алкоголя или другого вещества изо рта ______

    10. Данные лабораторного исследования:

    а) на алкоголь:

    - выдыхаемый воздух (алкометр) _______________________________

    - экспресс-тест мочи _________________________________________

    б) на наркотические средства:

    - экспресс-тесты мочи ________________________________________

    11. Заключение _______________________________________________

    ______________________________________________________________

 

    Подпись медицинского работника _______________________________

    ______________________________________________________________