Местный осмотр: глаза

МЕСТНЫЙ ОСМОТР:

Вначале визуально определяют ширину и равномерность глазных щелей, положение глазных яблок в глазницах. Обращают внимание на форму и подвижность (частоту мигания) век, состояние покрывающей их кожи, сохранность ресниц и бровей.

Затем осматривают слизистую оболочку конъюнктивы и глазные яблоки. Для этого врач большими пальцами оттягивает книзу нижние веки и просит больного смотреть вверх (рис. 11). Отмечают цвет слизистой оболочки, степень ее увлажненности (блеск), выраженность сосудистого рисунка, наличие высыпаний и патологического отделяемого. При осмотре глазных яблок определяют состояние склер, роговиц, радужек, форму, размеры и равномерность зрачков.

Для обозначения локализации очаговых изменений глазное яблоко условно делят на четыре квадранта, которые образуются от пересечения проходящих через зрачок сагиттальной и горизонтальной плоскостей. Можно использовать также обозначения часового циферблата с указанием расстояния до края (лимба) роговицы, граничащего со склерой.

Для определения объема движений глазных яблок врач помещает какой-либо небольшой предмет (неврологический молоток или авторучку) на расстоянии 20-25 см от глаз больного. Предложив больному, не вращая головы, фиксировать взгляд на этом предмете, его перемещают вправо, влево, вверх и вниз, наблюдая за амплитудой движений обоих глазных яблок. Постепенно удаляя предмет от глаз больного, а затем вновь приближая его, определяют способность глазных яблок к конвергенции.

Чтобы получить представление об объеме движений каждого глазного яблока в отдельности, закрывают один глаз ладонью или заслонкой и вновь просят больного посмотреть максимально вверх, вниз и в стороны. В норме при взгляде вверх и вниз не менее половины роговицы скрывается за соответствующим веком, при взгляде кнаружи — лимб достигает наружной спайки век, а при взгляде кнутри — зрачки доходят до слезных точек.

Для определения офтальмотонуса и выявления болезненности глазных яблок каждое из них по отдельности пальпируют указательными пальцами обеих рук через верхнее веко. При необходимости исследуют роговичный мигательный рефлекс и реакцию зрачков на свет. Для этого вначале, придерживая веки, касаются ватным фитильком роговой оболочки и отмечают наличие и интенсивность мигательного рефлекса. Затем, предварительно отметив размеры зрачков, закрывают оба глаза ладонями на несколько секунд, после чего поочередно открывают глаза и определяют изменения размеров зрачков.

Двустороннее сужение глазных щелей может быть вызвано отеком век, что характерно прежде всего для болезней почек. При этом веки набухают, становятся "водянистыми", кожа их истончается. Вместе с тем, сужение глазной щели вследствие отека век, хотя и менее выраженное, иногда наблюдается также при микседеме и трихинеллезе. Припухлость и цианоз век характерны для тромбоза кавернозного синуса, тогда как отечность и своеобразная лиловая окраска век ("гелиотропные очки") — типичное проявление дерматомиозита.

К припухлости (вздутию) век приводит также подкожная эмфизема, вызванная переломом костей глазницы и проникновением воздуха из придаточных пазух носа под кожу. При пальпации такой припухлости выявляется характерная крепитация. Одностороннее сужение глазной щели наблюдается при отеке век, обусловленом воспалительным, травматическим либо опухолевым поражением самих век или глазницы, а также при стойком опущении верхнего века (птоз) вследствие нарушения его иннервации или заболевания мышц. В некоторых случаях нарушение иннервации век приводит к тому, что больной, напротив, не может полностью сомкнуть глазную щель (лагофтальм). Двустороннее расширение глазной щели чаще всего является симптомом тиреотоксикоза (симптом Дальримпля).

Исследуя положение глазных яблок в глазницах, можно выявить стойкое отклонение одного или обоих глазных яблок в сторону (косоглазие) или вниз, их выпячивание или западение в глубь глазницы, самопроизвольные периодические колебательные движения (нистагм) либо, напротив, полную неподвижность. Косоглазие бывает врожденным либо возникает в процессе заболевания, например, при поражении головного мозга (инсульт, опухоль, энцефалит, нейролюэс, менингит), ботулизме, дифтерии, отравлении свинцом и др. При опухоли глазницы глазное яблоко смещается вниз. Выпячивание обоих глазных яблок (пучеглазие, или экзофтальм) характерно для больных тиреотоксикозом. Однако двусторонний экзофтальм может быть вызван и другими причинами, например, опухолью гипофиза, тяжелой степенью близорукости, гипертонической болезнью, тромбозом или артериовенозной аневризмой кавернозного синуса, болезнью Хенда-Шюллера-Крисчена. Иногда пучеглазие выступает как семейный признак.

К одностороннему экзофтальму обычно приводит увеличение объема ретробульбарной ткани, вызванное патологическими процессами воспалительного, опухолевого или травматического (кровоизлияние) происхождения. Двустороннее западение глазных яблок (энофтальм) встречается при гипотиреозе, истощении, шоке, обезвоживании организма, а одностороннее — при поражении шейного симпатического нерва.

Нистагм чаще всего — признак поражения центральной нервной системы или патологии внутреннего уха. Постоянные маятникообразные движения глазных яблок ("плавающие" глазные яблоки) можно наблюдать у больных, находящихся в коматозном состоянии.

При воспалении веки становятся припухлыми, гиперемированными, горячими на ощупь и болезненными. Кожа век иногда бывает гиперпигментирована у больных тиреотоксикозом (симптом Еллинека) и хронической надпочечниковой недостаточности. При врожденных или приобретенных нарушениях липидного обмена, сопровождающихся гиперхолестеринемией, на коже век, чаще всего верхнего, появляются отложения холестерина в виде плоских слегка возвышающихся ярко-желтых бляшек различной величины и формы (ксантелазмы). Аналогичные бляшки (ксантомы) бывают на коже кистей, стоп, локтевых и коленных суставов.

Припухлость у внутреннего угла глаза в области слезного мешка свидетельствует о нарушении проходимости слезно-носового канала, а ограниченная припухлость в наружной трети верхнего века — о поражении слезной железы воспалительного или опухолевого происхождения.

При люэсе иногда наблюдается быстрое и полное выпадение бровей и ресниц, в то время как у больных гипотиреозом брови выпадают постепенно, и главным образом в наружной их части.

В норме частота миганий век составляет 6-10 в минуту. Для больных с выраженным тиреотоксикозом весьма характерно более редкое и к тому же неполное мигание (симптом Штельвага), что в сочетании с широко раскрытой глазной щелью создает впечатление гневного или испуганного взгляда (симптом Репрева-Мелихова). Частое непроизвольное мигание или периодическое кратковременное судорожное смыкание глазных щелей наблюдается при неврозе навязчивых состояний и ревматической хорее, а мелкое дрожание (тремор) произвольно сомкнутых век — у больных неврозом и тиреотоксикозом. Стойкое судорожное смыкание век (блефароспазм) является характерным признаком поражения роговицы (кератит).

Слизистая оболочка конъюнктивы век в норме розовая, чистая, влажная, без патологического отделяемого, сосудистая сеть слабо выражена, а конъюнктива, покрывающая склеры, — бледная, едва заметная. Значительная бледность конъюнктивы век выявляется у больных анемией. При конъюнктивите слизистая оболочка, напротив, ярко гиперемирована, отечная, разрыхленная с выраженной инъекцией сосудов и наличием слизистого или гнойного отделяемого. Кровоизлияние в слизистую оболочку конъюнктивы наблюдается при некоторых видах острого конъюнктивита, геморрагических диатезах, инфекционном эндокардите (симптом Лукина-Либмана). Иммунное поражение слезных желез приводит к выраженной сухости слизистой оболочки конъюнктивы (ксерофтальмия) — "сухой синдром" Шегрена.

Желтое окрашивание склер, лучше заметное при дневном освещении, возникает уже в ранней стадии развития желтухи. При воспалительном поражении склер (склерит) наблюдаются гиперемия с темно-красным или пурпурным оттенком, а также болезненность глазных яблок при пальпации. Коричневые пятнышки на склерах и конъюнктиве появляются при хронической недостаточности надпочечников. Голубые или синие склеры часто бывают при дефиците в организме железа. Зеленовато-бурое кольцо по периферии роговицы вследствие отложения в ней меди (кольцо Кайзера-Флейшера) наблюдается при врожденном дефекте образования церулоплазмина — болезни Вильсона-Коновалова.

У пожилых роговица постепенно теряет свою прозрачность, по краю ее нередко появляются отложения холестерина в виде белесовато-серой дуги шириной 1-2 мм ("старческая липоидная дуга"). Помутнение роговицы, утрата ею гладкости и блеска, появление дефектов на поверхности в сочетании с инъекцией перикорнеальных сосудов и прорастанием их в роговицу свидетельствует о наличии кератита. Последствием перенесенного кератита могут быть стойкие рубцовые изменения роговицы в виде белесовато-мутного пятна (бельмо, или лейкома).

Появление за роговицей в передней камере глаза гнойного экссудата с горизонтальным уровнем ниже зрачка (гипопион), изменение цвета и смазанность рисунка радужки, сужение и изменение формы зрачка, сопутствующая инъекция сосудов глазного яблока и его болезненность при пальпации являются признаками иридоциклита. Конъюнктивит, склерит и иридоциклит могут быть проявлениями не только местного, но и общего патологического процесса, например, инфекционного или иммуновоспалительного происхождения. Пульсаторные колебания наружного края радужки и зрачков иногда наблюдаются при недостаточности аортального клапана. У альбиносов ввиду отсутствия пигмента радужка красного цвета за счет просвечивающего сосудистого сплетения.

Стойкое сужение (миоз) или расширение (мидриаз) обоих зрачков возникает при первичном поражении центральной нервной системы, коматозных состояниях или при воздействии нейротропных веществ. Неодинаковые размеры зрачков (анизокория), нарушенная или пародоксальная их реакции на свет также чаще всего вызваны органическим поражением головного мозга или его оболочек, например, нейролюэсом, туберкулезным менингитом и др. Кроме того, анизокория бывает при сдавлении шейной или грудной части симпатического нерва опухолью верхушки легкого или средостения, увеличенными лимфатическими узлами, аневризмой аорты и др.

При исследовании подвижности глазных яблок можно выявить ряд симптомов, которые относятся к числу характерных, хотя и непостоянных, признаков тиреотоксикоза: появление полоски незакрытой склеры между верхним краем радужки и верхним веком при быстром взгляде вверх (симптом Кохера) или медленном переводе взгляда вниз (симптом Грефе). Кроме того, у таких больных иногда отмечается слабость конвергенции (симптом Мебиуса): при фиксировании больным взгляда на предмете, который врач постепенно приближает к его лицу, глазные яблоки вначале сходятся, а затем одно из них или оба внезапно отклоняются в сторону.

Значительное повышение тонуса глазных яблок наблюдается при нарушении оттока влаги из передней камеры (глаукома), а снижение офтальмотонуса (мягкие глазные яблоки) является важным диагностическим признаком диабетической (гипергликемической) комы. Исследование защитного роговичного мигательного рефлекса имеет важное значение для определения степени угнетения сознания, поскольку данный рефлекс при экстремальных состояниях угасает одним из последних.

При обнаружении патологии глаз больного обязательно должен осмотреть офтальмолог (окулист), а в отдельных случаях — невропатолог.

Содержание

Методика исследования объективного статуса больного: Методы исследования объективного статуса; Общий осмотр; Местный осмотр; Сердечно-сосудистая система; Система органов дыхания; Органы брюшной полости; Мочеполовая система; Определение общего состояния больного; Описание объективного статуса в истории болезни