Местный осмотр: полость рта и глотка

МЕСТНЫЙ ОСМОТР:

Полость рта

Последовательно осматривают губы, зубы, десны, язык, слизистую оболочку щек, твердого и мягкого нёба, передних дужек, нёбных миндалин и задней стенки глотки. Кроме того, выявляют наличие изменений акта глотания, голоса и речи, а также неприятного запаха изо рта.

При осмотре губ обращают внимание на симметричность углов рта, форму и толщину губ, состояние красной каймы и кожи околоротового пространства, выраженность носогубных складок. Затем врач предлагает больному широко открыть рот, максимально высунуть язык изо рта, дотронуться языком до правой и левой щек и поднять его к нёбу. Это позволяет определить полноту открытия рта, положение и объем движений языка, его размеры, форму, характер дорзальной поверхности (спинки) и состояние расположенных на ней вкусовых сосочков.

После этого врач просит больного удерживать язык у нёба, а сам, поочередно оттягивая шпателем углы рта и осторожно отводя верхнюю и нижнюю губы, осматривает переднюю и заднюю поверхности зубов и десен, слизистую оболочку преддверья рта, нижней поверхности языка, его уздечки и щек. Затем врач предлагает больному опустить язык, кладет шпатель на среднюю часть его спинки и, плавно oтдавливая язык книзу и кпереди, осматривает таким образом твердое и мягкое нёбо с язычком, передние дужки, нёбные миндалины и заднюю стенку глотки.

Для того, чтобы можно было определить степень подвижности мягкого нёба, больной должен протяжно произнести звук "а" или "э". В качестве источника света при осмотре полости рта можно использовать карманный электрический фонарь, лампу с рефлектором либо лобный рефлектор.

При осмотре полости рта и глотки обращают внимание на цвет, степень увлажненности и целостность слизистой оболочки, наличие на ней высыпаний и патологического отделяемого. О влажности слизистой оболочки судят по наличию блеска на ее поверхности и скоплению слюны на дне ротовой полости. В сомнительных случаях прикладывают тыльную поверхность пальцев к спинке языка.Отмечают форму и целостность зубов, количество отсутствующих зубов, состояние десен. Путем ощупывания определяют устойчивость зубов к расшатыванию. Для обозначения патологически измененных зубов используют так называемую зубную формулу:

Верхние квадранты формулы соответствуют верхней челюсти, а нижние - нижней челюсти. При этом левые квадранты соответствуют правой половине челюстей, а правые - левой половине. Нумерацию зубов в каждом квадранте ведут от первого резца (1) в сторону зуба мудрости (8).

При осмотре нёбных миндалин отмечают их размеры, особенности строения и состояние поверхности. Для того, чтобы осмотреть нёбные миндалины, скрытые за передними дужками, поочередно с помощью второго шпателя отодвигают дужки в сторону. Кроме того, надавливание вторым шпателем на наружную часть передней дужки или на нижний полюс миндалины позволяет выявить патологическое отделяемое в глубине лакун.

В норме губы имеют правильную форму, умеренную толщину, целостность красной каймы не нарушена, она розовато-красного цвета, чистая. Ротовая щель симметричная. Носогубные складки одинаково выражены с обеих сторон. Кожа околоротового пространства не изменена.

Выраженное утолщение губ (макрохейлия) характерно для больных акромегалией и микседемой. Внезапно возникающее припухание и деформация губ обычно вызваны аллергическим или ангионевротическим отеком. Тонкие губы и узкое ротовое отверстие характерны для больных системной склеродермией. При этом вокруг рта нередко возникают глубокие складки кожи ("кисетный рот"). Иногда подобные складки вокруг рта образуются и у пожилых, не страдающих данным заболеванием, однако в этих случаях нет характерных для склеродермии изменений губ и ротовой щели. Лучевидные белые рубцы на коже верхней губы иногда наблюдаются у больных врожденным люэсом. Изредка встречается врожденный дефект в виде расщепления верхней губы, достигающего преддверья носа ("заячья губа").

Бледность или синюшность губ являются ранними признаками, соответственно, анемии и цианоза. Однако темно-синяя или даже черная окраска губ иногда бывают при употреблении в пищу некоторых красящих продуктов, например, ягод голубики и черники. У лихорадящих больных губы, как правило, сухие, с трещинами, покрыты коричневатыми корочками. Воспаление губ (хейлит) может быть вызвано инфекционными агентами, химическими ирритантами, аллергенами или неблагоприятными метеорологическими факторами. Очаговые воспалительные высыпания на губах наблюдаются при сифилисе, туберкулезе, проказе. Злокачественные новообразования чаще поражают нижнюю губу.

У некоторых больных простудные заболевания сопровождаются появлением на губах сгруппированных мелкопузырьковых высыпаний с прозрачным содержимым (herpes labialis). Через 2-3 дня пузырьки вскрываются и на их месте образуются корочки. Изредка подобные высыпания появляются на крыльях носа и ушных раковинах. Данный симптом вызван хроническим вирусным поражением тройничного нерва. При дефиците в организме витамина В₂ (рибофлавина) в углах рта образуются трещины, появляются мокнутие и воспалительная гиперемия - ангулярный стоматит ("заеды").

У больных невритом лицевого нерва ротовая щель асимметрична. Рот при этом перетянут в здоровую сторону, а на стороне поражения угол рта опущен, носогубная складка сглажена.

Открытие рта в норме происходит не менее чем на ширину 2-3 поперечно поставленных пальцев. Резко болезненно и затруднено открытие рта при паратонзиллярном абсцессе, фурункуле наружного слухового прохода и артрите височно-нижнечелюстных суставов. Затруднение открытия рта наблюдается также при поражении черепно-мозговых нервов, слабости жевательных мышц и при микростомии врожденного характера либо возникшей в связи с травмой, операцией, системной склеродермией и др.

При выраженном угнетении сознания больного и общих судорогах нередко отмечается плотное сжатие рта, обусловленное тоническим судорожным сведением жевательной мускулатуры (тризм). В других случаях рот, напротив, бывает постоянно открытым или полуоткрытым, например, при затруднении носового дыхания, тяжелом стоматите, выраженной одышке либо при сниженном интеллекте. При двустороннем поражении двигательных волокон тройничного нерва наблюдаются паралич жевательной мускулатуры и отвисание нижней челюсти.

В норме зубы правильной формы, гладкие, без дефектов. Десны крепкие, без патологического отделяемого, плотно прилегают к шейкам зубов и полностью закрывают их. Отсутствие большого числа зубов затрудняет пережевывание пищи и способствует развитию патологических изменений желудочно-кишечного тракта. Выпадение многих зубов за относительно непродолжительный период чаще всего вызвано патологией десен при парадонтозе или дефиците в организме витамина С (цинга, или скорбут). Для парадонтоза характерна прогрессирующая атрофия десен, приводящая к обнажению шеек зубов, что создает впечатление их удлинения. Постепенно такие зубы расшатываются и выпадают. У больных цингой десны набухают, разрыхляются, становятся цианотичными и начинают кровоточить.

Хроническое отравление ртутью, свинцом или висмутом также приводит к разрыхлению десен и образованию узкой синевато-черной каймы вдоль прилегающего к зубам края десен. Наличие поврежденной ткани зубов (костоеда, или кариес) и, особенно, разрушенных зубов косвенно свидетельствует о возможной очаговой одонтогенной инфекции в виде апикальной (прикорневой) гранулемы - хронического периодонтита. К множественному кариесу и быстрому разрушению ткани зубов часто приводят сахарный диабет и "сухой" синдром Шегрена. У больных сахарным диабетом нередко выявляются воспалительные изменения десен (гингивит) с наличием обильного гнойного отделяемого в десневых карманах (пиорея).

При врожденном сифилисе иногда возникают своеобразные изменения верхних резцов: они сужены к шейке, далеко отстоят друг от друга у основания и сходятся своими нижними концами, а кроме того, имеют грубую поперечную исчерченность и полулунную вырезку по режущему краю (зубы Гетчинсона). У больных, страдающих акромегалией, между всеми зубами образуются значительные промежутки вследствие увеличения размеров обеих челюстей.

Дефект твердого нёба с наличием сообщения между полостью рта и носовыми ходами может быть врожденным ("волчья пасть") либо последствием люэса и проказы.

На слизистой оболочке языка, его уздечки и нёба раньше, чем на коже, могут быть заметны изменения, имеющие диагностическое значение.

Чистый язык без налета. Слизистая оболочка полости рта розовая, чистая, влажная.
Органы пищеварения здоровы

Сухой язык. Сухость слизистой оболочки полости рта.
Обезвоживание организма, острой перитонит, высокая лихорадка, нарастание периферических отеков, а также при выраженной одышке, особенно у больных с затрудненным носовым дыханием.

Постоянная значительная сухость слизистой оболочки полости рта (ксеростомия) с уменьшением выработки слюны (гипосаливация)
Иммунное поражение слюнных желез, поражение лицевого нерва, спинная сухотка, травмы основания черепа

Постоянная значительная сухость слизистой оболочки полости рта (ксеростомия) с уменьшением выработки слюны (гипосаливация) в сочетании с ксерофтальмией
"сухой" синдром Шегрена

Избыточное образование слюны (гиперсаливация)
Стоматит, патология желудка и двенадцатиперстной кишки

Распространенный налет на спинке языка (обложенный язык)
Плохое пережевывание пищи (быстрая еда или отсутствие большого количества зубов), лихорадочные заболевания, патологии желудочно-кишечного тракта, у истощенных больных, хронический гастрит с секреторной недостаточностью

Белесовато-серые налеты в виде легко снимаемых шпателем бляшек или пленок на языке и слизистой оболочке полости рта
Грибковае поражение ("молочница", или "кандидомикоз"), возникающем, главным образом, у ослабленных больных, детей и стариков.

Белесый налет на передней трети языка
Гастрит (проявляется в острой форме, если данный симптом сопровождается опуханием языка и стискиванием зубов)

Белесый налет на средней трети языка
Гастрит, язва желудка и 12-п. кишки

Белесый налет на задней трети языка
Воспалительные процессы в кишечнике, колит, в том числе язвенный

Белый и сухой язык, кончик языка влажный
Ревматический диатез

Сухой язык, красная полоска в середине языка
Тяжелое воспаление кишечника, сопровождающееся поносом и вздутием живота

Сухой язык, покрытый многочисленными трещинками
Подозрение на диабет

Сухой язык, покрытый белой слизью с пузырьками и красными пятнышками (петехиями)
Острый гастрит с дистонией блуждающего нерва, энтерит

Желтый налет на языке
Заболевания печени, поражение желчного пузыря, геморрой

Коричневый налет на языке
Заболевания кишечника

Черный налет на языке
Опухолевое истощение, грибковая инфекция

Голубоватый налет на языке
Инфекционное заболевание (дизентерия, тиф)

Красный, гладкий, блестящий ("полированный" или "лакированный") язык
Железодефицитная и В₁₂-дефицитная (пернициозная) анемия, а также гиповитаминоз В₂ и РР, цирроз печени, рак желудка, пеллагра, спру, атрофия слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта

Красный, ("малиновый"), с выраженными сосочками язык
Язвенная болезнь, скарлатина

Глубокие складки на языке ("складчатый язык") или чередование причудливой формы участков возвышения и западения слизистой оболочки ("географический язык")
Неблагополучие со стороны желудочно-кишечного тракта

Изъязвление языка, пузырьки, язвочки (афты)
Туберкулез, сифилис, стоматит, проказа, опухолевое поражение

Кровоизлияния на слизистой полости рта и языка
Те же патологические процессы, которые вызывают геморрагические изменения кожи

Телеангиоэктазии
Болезнь Ослера-Рандю

Эритематозные пятна и папулы
Стоматит, люэс, инфекционные болезни, лейкоз, агранулоцитоз, гиповитаминозы, иммунопатологические процессы и др.

Расширение подъязычных вен
Портальная гипертензия

Темно-коричневые пигментные пятна на слизистой полости рта
Хроническая надпочечниковая недостаточность

Тремор высунутого изо рта языка
Заболевания нервной системы, тиреотоксикоз, хронический алкоголизм или отравлением ртутью

Непроизвольное беспорядочное высовывание и втягивание языка
Ревматическая хорея

Увеличенный размер языка, отпечатки зубов по свободному краю языка, язык с трудом помещается во рту
Акромегалия, гипотиреоз, болезнь Дауна

Увеличение размеров языка (расширение поперечника и утолщение языка), отпечатки зубов по его свободному краю в сочетании с гиперемией слизистой оболочки, трещинами и афтами
Воспалительное поражение самого языка (глоссит)

Ограниченный участок значительного утолщения эпителия на языке (лейкоплакия)
Онкологическое заболевание

Распространенная или очаговая гиперемия, отечность и разрыхленность слизистой оболочки полости рта
Стоматит

Обнаружение патологических изменений при осмотре описанных анатомических образований полости рта является показанием для осмотра больного стоматологом. При наличии энантемы показана также консультация дерматовенеролога, чтобы исключить такое заболевание, как люэс. Лихорадящий больной обязательно должен быть осмотрен инфекционистом. Вместе с тем, это не освобождает терапевта от поиска возможной связи обнаруженных изменений в полости рта с патологией внутренних органов.

Мягкое нёбо с язычком, нёбные миндалины, передние дужки и заднюю стенку глотки объединяют понятием "глотка", или "зев". Диффузная гиперемия, отечность и разрыхленность слизистой оболочки глотки, наличие на ней обильных налетов прозрачной или зеленоватой слизи являются признаками острого фарингита. При дифтерии в глотке наряду с воспалительными изменениями обнаруживается фибринозный налет в виде белых или беловато-желтых пленок, плотно связанных со слизистой оболочкой. Они с трудом удаляются шпателем, причем на месте снятого налета остаются кровоточащие эрозии.

Язвенно-некротические изменения слизистой оболочки глотки возникают при поражении туберкулезом, сифилисом, риносклеромой, проказой, а также при лейкозе, агранулоцитозе и болезни Вегенера. Повреждение слизистой оболочки глотки, например рыбной костью, может приводить к развитию заглоточного абсцесса, проявляющегося гиперемией и выпячиванием задней стенки глотки и резкой болью при глотании. У больных аортальной недостаточностью иногда наблюдается ритмичное пульсаторное покраснение мягкого неба.

Глотка

Миндалины в норме не выступают из-за передних нёбных дужек, имеют однородное строение, розовую окраску, поверхность их чистая, лакуны неглубокие, без отделяемого. Различают три степени гипертрофии миндалин:

контуры миндалин находятся на уровне внутренних краев нёбных дужек;
миндалины выступают из-за нёбных дужек, но не выходят за пределы условной линии, проходящей посередине между краем нёбной дужки и срединной линией глотки;
более значительное увеличение миндалин, которые иногда достигают срединной линии глотки и соприкасаются друг с другом.

Увеличение размеров и резкая гиперемия миндалин, наличие на их поверхности нагноившихся фолликулов, гнойного отделяемого в лакунах, а иногда - кратерообразных изъязвлений наблюдаются при ангине (острый тонзиллит). Выявление при этом выраженного выбухания и гиперемии тканей, окружающих миндалины, свидетельствует об осложнении ангины паратонзиллярным абсцессом. При хроническом тонзиллите миндалины могут быть увеличены в размерах либо, напротив, сморщены, ткань их разрыхлена, неоднородна вследствие наличия рубцовых перетяжек, лакуны расширены, глубокие, содержат крошковидное или замазкообразное отделяемое ("пробки") белого или беловато-желтого цвета. Кроме того, у больных хроническим тонзиллитом миндалины часто бывают спаяны с нёбными дужками, внутренние края которых при этом обычно стойко гиперемированы.

К нарушению акта глотания чаще всего приводят паратонзиллярный и заглоточный абсцессы, рубцовые и опухолевые поражения глотки и пищевода, заболевания мышц и нервов, участвующих в глотании.

Охриплость голоса и ослабление его звучности вплоть до афонии наблюдаются при поражении гортани воспалительного (ларингит) или опухолевого происхождения либо при сдавлении ее извне увеличенной щитовидной железой. Кроме того, к изменению голоса приводит паралич голосовых связок, вызванный поражением возвратного нерва гортани, в частности, при ущемлении его в средостении (аневризмой аорты, опухолью, увеличенными лимфатическими узлами, ушком левого предсердия при митральном стенозе), а также при поражениях данного нерва, обусловленных инфекционными заболеваниями, интоксикациями (медью, свинцом) либо оперативным вмешательством (струмэктомия).

Гнусавость голоса возникает при патологии носа (полипозный синусит, аденоиды, дефект твердого нёба) или нарушении подвижности мягкого нёба (дифтерия, люэс, туберкулез). Необходимо также помнить, что голос наряду с телосложением, типом оволосения и молочными (грудными) железами является вторичным половым признаком. Поэтому наличие высокого по тональности ("тонкого") и нежного по тембру голоса у мужчин и, наоборот, низкого и грубого голоса у женщин указывает на диcбаланс в организме половых гормонов.

Нарушения речи обычно обусловлены поражением центральной нервной системы, черепномозговых нервов либо патологией языка. Вместе с тем, невнятная, замедленная речь и грубый голос могут быть у больных гипотиреозом.

Неприятный, иногда зловонный запах изо рта (foetor ex ore) появляется при патологии зубов, десен, миндалин, язвенно-некротических процессах в слизистой оболочке полости рта, гангрене или абсцессе легкого, а также при целом ряде заболеваний желудочно-кишечного тракта (дивертикул пищевода, стеноз привратника, анацидный гастрит, распадающаяся раковая опухоль пищевода и желудка, кишечная непроходимость, желудочно-кишечный свищ). О причинах появления специфических запахов от больных при некоторых видах комы и зловонного запаха из носа уже упоминалось.

При обнаружении у больного патологических изменений в глотке и нарушений голоса показана консультация оториноларинголога, а при выявлении острых воспалительных изменений глотки и миндалин, особенно при подозрении на дифтерию, - инфекциониста.

Содержание

Методика исследования объективного статуса больного: Методы исследования объективного статуса; Общий осмотр; Местный осмотр; Сердечно-сосудистая система; Система органов дыхания; Органы брюшной полости; Мочеполовая система; Определение общего состояния больного; Описание объективного статуса в истории болезни