В.M. Шиповa
д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр.
ГУННИИ общественного здоровья РАМН,
г. Москва

Финансирование учреждений здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования, оказания платных услуг, выполнения договорных работ и т. д. - все это определяет актуальность вопросов ценообразования для каждого лечебно-профилактического учреждения.

Особенностью медицинских услуг по сравнению с производством других товаров является их неосязаемость, невозможность определения качества медицинской помощи в момент ее оказания, ограниченная возможность выбора продавца услуг. Кроме того, как правило, спрос на медицинские услуги не может быть отложен, как, например, при покупке какого-либо товара, что заметно снижает эластичность спроса по цене. Отсутствие товаров-заменителей, т. е. невозможность замены услуг, также приводит к низкой эластичности спроса по цене. Все это определяет необходимость использования в здравоохранении преимущественно затратного метода ценообразования.

Именно этот метод и рекомендуется в большинстве публикаций [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 и др.] и методических рекомендаций [8, 9, 10, 11,12]. Следует обратить внимание, что методики по расчету стоимости оказания медицинской помощи, утвержденные в разные годы и разными органами управления: Минздравом России, ФФОМС, РАМН, - не отменяют предыдущие методики, следовательно, все они действуют в настоящее время.

Несмотря на значительное число публикаций на тему ценообразования в здравоохранении, официально утвержденных методических рекомендаций, остаются нерешенными ряд практических вопросов расчета стоимостных показателей, таких как:

• учет в стоимостных данных соотношения затрат труда врачебного, среднего и младшего медицинского персонала, заведующих подразделениями;
• возможность применения нормативного метода ценообразования или учет лишь фактических расходов;
• соответствие нормируемой единицы объема медицинской помощи, в частности, диагностических исследований, классификатору услуг в здравоохранении и т. д.

Все это определяет необходимость разработки методических основ расчета стоимости диагностических исследований, в частности, лабораторных анализов.

Схема формирования стоимости лабораторного исследования и источники информации для расчета представлены на рис. 1.

Общий размер стоимости лабораторного исследования (W) рассчитывается по формуле (1): [показать]

Расчет оплаты труда персонала в стоимости лабораторного исследования (V_учр по формуле 1)

В официально утвержденных методиках по ценообразованию в здравоохранении имеются весьма существенные противоречия в группировке персонала при определении размера оплаты труда.

Примером могут служить формула расчета расходов на оплату труда в Инструкции по расчету стоимости медицинских услуг, утвержденной Минздравом России 10.11.1999 № 01-23/4-10 (приложение 1), и формула расчета затрат на простую медицинскую услугу, приведенная в п. VII Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении (утвержденной Минздравом России 12.07.2004) (приложение 2 данной статьи).

В первой из указанных методик расчет оплаты труда по конкретной медицинской услуге проводится раздельно для врачей и среднего медицинского персонала, а сотрудники вспомогательных подразделений, заведующие и младший медицинский персонал отнесены к общеучрежденческому персоналу. Такой методический подход нивелирует все различия в обеспеченности отдельных подразделений указанной численностью персонала.

Во второй из указанных методик проводится суммирование затрат рабочего времени врача и среднего медицинского и вспомогательного персонала, и суммирование бюджета их рабочего времени. Такой подход может быть применен только при одинаковом бюджете рабочего времени указанных групп персонала и равном коэффициенте использования рабочего времени должности, имеющем, как известно, разную величину для врача клинической лабораторной диагностики (0,75) и лаборанта (0,8).

Кроме того, в формуле используются затраты рабочего времени среднего медицинского и вспомогательного персонала в процессе оказания услуги. Как известно, численность вспомогательного персонала устанавливается, как правило, по коэффициенту соотношения с основным и нормы времени для вспомогательного персонала не определяются.

Таким образом, в этих, как и в других методиках, игнорируются межотраслевые рекомендации по учету трудоемкости работ [13], в соответствии с которыми трудоемкость работ разделяется в зависимости от участия того или иного персонала непосредственно в процессе производства, в обслуживании производства и в управлении на технологическую трудоемкость:

• трудоемкость обслуживания;
• трудоемкость управления;
• полную трудоемкость, включающую затраты труда всех категорий персонала предприятия.

В соответствии с указанной дифференциацией трудоемкости работ весь персонал ЛПУ для расчета себестоимости целесообразно группировать следующим образом:

1. Персонал, непосредственно оказывающий услугу (так называемый основной персонал) и соответственно определяющий технологическую трудоемкость работы, - врач и (или) медицинская сестра, для клинической лаборатории это врач** и лаборант***.
   _________________________________________________________
   ** Должность врача может замещаться должностью биолога.
   *** Здесь и далее подразумеваются все должности среднего медицинского персонала в КДЛ: медицинский технолог, медицинский лабораторный техник, фельдшер-лаборант, лаборант.

2. Персонал, непосредственно не оказывающий услугу, но способствующий рациональной организации труда (так называемый вспомогательный персонал), - сотрудники отделения, в котором работает основной персонал, т. е. заведующий отделением, санитарка и т. д.
3. Общий для всего учреждения медицинский и немедицинский персонал, определяющий трудоемкость управления.

Для расчета оплаты труда медицинского персонала лаборатории в стоимости лабораторного исследования необходимы следующие сведения:

• затраты рабочего времени врача и (или) лаборанта на единицу работы;
• годовой фонд оплаты труда (основной и дополнительный) должностей заведующего, врача, лаборанта, санитарки;
• годовой бюджет рабочего времени должностей врача, лаборанта;
• соотношение численности и оплата труда персонала подразделения: заведующего, врача, лаборанта, санитарки.

Схема расчета представлена на рис. 2.

Расчет размера оплаты 1 мин работы врача клинической лабораторной диагностики или лаборанта с учетом деятельности заведующего лабораторией и санитарок, т. е. I и II групп персонала по межотраслевой классификации трудоемкости работ, проводится по формуле (2): [показать]

где S_осн - годовой фонд основной заработной платы врача или лаборанта;
j - коэффициент соотношения оплаты труда заведующего, санитарок лаборатории к оплате труда врачей и лаборантов;
Б - годовой бюджет рабочего времени должности врача или лаборанта;
k - коэффициент использования рабочего времени врача или лаборанта на основную деятельность.

Расчет и величина годового бюджета рабочего времени (Т в формуле 1) и коэффициента k представлены в публикации по нормированию труда в лаборатории (Справочник заведующего КДЛ. 2008. № 10 С. 9-18).

Расчеты коэффициента j проводятся на основании фактических данных о численности заведующих, врачей и лаборантов конкретной лаборатории и нормативной численности санитарок.

Пример расчета

В лаборатории, имеющей 4,0 должности врача клинической лабораторной диагностики, 13,0 должностей лаборантов и фельдшеров-лаборантов, нормативное число должностей санитарок должно составлять 4,5 должности (из расчета 1 должность на 4 должности врачей, включая должность заведующего и лаборанта; 18 : 4 = 4,5), фактически занято 2,5 должности санитарок (табл. 1).

Расчеты коэффициента j показывают, что при фактическом числе санитарок его величина составляет 0,13 х ((120+50) : (400 + 910)), при нормативном числе санитарок - 0,16 х ((120 + 90) : (400 + 910)).

Иначе говоря, на 1 руб. оплаты труда врача и лаборанта приходится 0,13 или 0,16 руб. оплаты труда заведующего и санитарок.

Расчеты по формуле 2 показывают, что оплата труда врача, заведующего и санитарок в расчете на 1 мин работы врача составляет 1,41 руб. при учете фактического числа санитарок (100,0 х (1 + 0,13) : 107220 х 0,75 х 1000) и 1,44 руб. при учете нормативного их числа; лаборантов - 0,92 и 0,95 руб. соответственно (70,0 х (1 + 0,13): 107 220 х 0,80 х 1000) и (70,0 х (1 + 0,16) : 107 220 х 0,80 х 1000).

Расчет размера оплаты труда персонала отделения в стоимости того или иного лабораторного анализа (V_лаб) проводится по формуле (3): [показать]

Пример расчета

Затраты врача клинической лабораторной диагностики на гематологическое исследование составляют 6 мин, лаборанта - 18 мин (табл. 2).

Оплата труда медицинского персонала лаборатории, занятого гематологическими исследованиями, рассчитанная по формуле 3, составляет 25,74 руб. (1,44 х 6,0 + + 0,95 х 18) при нормативном числе санитарок и 25,02 руб. (1,41 х 6,0 + 0,92 х 18) при фактическом их числе.

Таким образом, незанятость двух должностей санитарок приводит к разнице в оплате труда персонала лаборатории в стоимости гематологического исследования в 0,72 руб.

Представленные методические подходы по расчету размера оплаты труда заведующего и санитарок в стоимости диагностического обследования были разработаны Гавриловым В.А. [14], затем - применены при определении тарифа на случай поликлинического обслуживания [9].

Общий размер оплаты труда всего персонала учреждения V , включая общеучрежденческий персонал, рассчитывается по формуле (4): [показать]

Пример расчета

Основная заработная плата медицинского персонала лаборатории составляет 1480 тыс. руб., дополнительная - 237 тыс. руб* (* Цифры условные). Коэффициент дополнительной оплаты труда составляет 0,16 х (237 : 1480).

Коэффициент социальных начислений (b) на заработную плату (в формуле 4) определяется законодательно на федеральном уровне и составляет с 1 января 2005 г. 26,0%, т. е. значение коэффициента в формуле составляет 0,26.

Накладные расходы состоят из оплаты труда общеучрежденческого персонала и расходов на мягкий инвентарь для этой группы персонала.

Коэффициент накладных расходов (с), связанных с оплатой труда общеучрежденческого персонала (в формуле 4), определяется по формуле (5): [показать]

где S_{общеучр} - фонд оплаты труда общеучрежденческого медицинского и административно-управленческого и хозяйственно-обслуживающего персонала;
S_всего - фонд оплаты труда всего персонала учреждения;
J_{общеучр} - расходы на мягкий инвентарь для общеучрежденческого персонала.

Пример расчета

Месячный фонд оплаты труда учреждения составляет 15 000 тыс. руб., общеучрежденческого персонала - 2500 тыс. руб., расходы на мягкий инвентарь для этой группы персонала - 200 тыс. руб* (* Цифры условные).

Величина коэффициента С, рассчитанного по формуле 5, составляет 0,22 х ((2500 + 200) : (15 000 - 2500)).

Это означает, что на 1 руб. оплаты труда медицинского персонала лаборатории, как и других подразделений учреждений, приходится 22 коп. оплаты труда общеучрежденческого персонала.

Расходы на амортизацию используемого оборудования (К в формуле 1)

Эта группа расходов пропорциональная времени использования оборудования. Расчет расходов на амортизацию оборудования проводится по формуле (6): [показать]

где С - оценочная стоимость оборудования;
а - амортизационные расходы в год (в %);
М- нормативное время работы оборудования в год;
к - коэффициент простоя оборудования при ремонте.

Величина амортизационных расходов в год ("а" в формуле 6) определяется на основе применяемого в ЛПУ метода равномерного списания износа основных средств в течение всего срока службы прибора. При пятилетнем сроке ежегодный износ составляет 20% (100 : 5), семилетнем - 14,3% (100 : 7), десятилетнем - 10% (100 : 10).

Нормативное время работы оборудования в год ("N" в формуле 6) определяется по техническому паспорту, при отсутствии таких данных - применяется нормативная продолжительность рабочей смены при двухсменном режиме работы.

Величина коэффициента простоя оборудования ("k" в формуле 6) составляет: для простого оборудования 0,05-0,1, для сложного оборудования - 0,1-0,15, а для оборудования с электронными узлами - 0,2.

Расходы на медикаменты (М в формуле 1)

Расходы на медикаменты (М в формуле 1) и перевязочные средства в ряде официально утвержденных методик рекомендуется учитывать пропорционально затратам времени на эту услугу (приложения 3 и 4). Если следовать таким расчетам, то в итоге получится, что чем больше затраты труда, тем выше расходы на медикаменты, и наоборот, что не находит никакого логического объяснения.

Отчетно-учетная статистическая и бухгалтерская документация ЛПУ не позволяет определить расходы на медикаменты по каждому виду лабораторного анализа. В связи с этим приходится использовать довольно трудоемкую прямую выборку расходов. Для некоторого упрощения этой работы целесообразно однократно определить стоимость медикаментов для каждого лабораторного исследования и затем рассчитать соответствующие коэффициенты. Хотя и в этом случае из-за нестабильности цен на отдельные реактивы возникает необходимость в постоянном уточнении этих данных.

Расходы на износ мягкого инвентаря J в формуле 1)

Эта группа расходов практически во всех методических рекомендациях связывается с затратами времени на предоставление услуги, что является, на наш взгляд, вполне правомерным. Учитывая, что практически невозможно установить расходы на износ мягкого инвентаря на каждое лабораторное исследование, целесообразно эту группу расходов перенести в накладные расходы.

Расчеты расходов на коммунальные услуги, а также прочие нужды (оплата текущего ремонта оборудования и инвентаря, затраты, связанные с лицензированием, аккредитацией, сертификацией, обучением персонала и др.) ("К" в формуле 1) не могут быть проведены на каждое лабораторное исследование, и эту группу расходов, так же, как и расходы на износ мягкого инвентаря, целесообразно перенести в накладные расходы.

В этом случае формула 5 будет иметь следующий вид (7-8): [показать]

где J - расходы на износ мягкого инвентаря в целом по учреждению;
К - коммунальные и прочие расходы;

остальные обозначения соответствуют формуле 5, а формула 1 будет иметь следующий вид:   W = V_учр + M + R (8),
где все обозначения соответствуют формуле 1.

При изменении каких-либо организационно-технических условий деятельности, например, взятие крови из пальца или вены на дому, в расчеты стоимости могут вводиться поправочные коэффициенты:

• повышающий или понижающий коэффициент сложности работ;
• коэффициент субспециальности;
• коэффициент условий выполнения услуги;
• коэффициент маржинальности и т. д.

При расчете стоимости платных услуг (Z) или договорных работ в нее включается, как правило, прибыль учреждения здравоохранения. Расчет проводится по формуле (9): [показать]

Таким образом, применение представленных методических подходов к расчетам стоимости лабораторного исследования, основанных на анализе данных литературных источников, официально утвержденных документов и авторских разработок, позволит проводить учет:

• оплаты труда всех групп персонала - как непосредственно участвующего в проведении исследования, так и способствующего оптимальной организации труда в лаборатории и в учреждении в целом;
• расходов на медикаменты, соответствующих каждому лабораторному исследованию;
• амортизации используемого оборудования на основании срока службы прибора и нормативного времени его работы в год;
• расходов на мягкий инвентарь, коммунальные и прочие расходы, рассчитываемые пропорционально затратам времени основного персонала на проведение лабораторного исследования.

Данная методика расчета применима при определении стоимостных показателей лабораторных исследований как в условиях так называемой бесплатной медицинской помощи, так и при оказании платных услуг, выполнении договорных работ, а также при внедрении стандартов (протоколов) лечения, реализации той или иной программы совершенствования медицинской помощи с проведением лабораторных исследований, например, программы диспансеризации.

Список использованной литературы [показать]

Приложение 1

ИНСТРУКЦИЯ ПО РАСЧЕТУ СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
утверждена Минздравом России от 10.11.1999 № 01-23/4-10,
РАМН от 10.11.1999 № 01-02/41
(извлечения)

3. Расчет стоимости медицинских услуг
...3.1.2. К общеучрежденческому персоналу относятся сотрудники вспомогательных подразделений, заведующие отделениями, старшие медицинские сестры, младший медицинский персонал, медицинские регистраторы...
...3.1.7. Расчет расходов на оплату труда по конкретной медицинской услуге (Зт_ус) проводится раздельно по каждой категории персонала на основании средней заработной платы сотрудников по подразделению в соответствии с тарификационными списками и установленными нормативами трудозатрат на выполнение этих услуг:

где Зт_вр - фонд оплаты труда соответствующей категории персонала за расчетный период;
Фр_вp, Фр_сp - фонд рабочего времени соответствующей категории персонала за расчетный период;
t_вp, t_сp - время оказания медицинской услуги соответствующей категорией персонала в условных единицах трудоемкости...
... Кисп_вp, Кисп_сp - нормативный коэффициент использования рабочего времени медицинского персонала непосредственно на проведение лечебно-диагностической работы, исследований, процедур...

Приложение2

НОМЕНКЛАТУРА РАБОТ И УСЛУГ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
утверждена Минздравом России 12.07.2004
(извлечения)

Методика расчета затрат на медицинские услуги

...7.2.1. Общие затраты на простую медицинскую услугу...

В основе расчета затрат на простую медицинскую услугу лежит учет затрат времени на осуществление данной услуги с приведением затрат к единице времени

где С_ПМУ - затpаты на простую медицинскую услугу;
ΣПр - сумма прямых расходов организации здравоохранения за анализируемый пери-одвремени;
ΣНр - сумма накладных расходов организации здравоохранения за тот же период времени;
Фр_вp - фонд рабочего времени врачей в условных единицах трудоемкости (трудозатрат);
Фр_сp - фонд рабочего времени среднего медицинского и вспомогательного персонала в условных единицах трудоемкости;
Кэф_сp - нормативный коэффициент использования рабочего времени медицинского персонала (соответственно врача и среднего медицинского персонала), установленный настоящей методикой;
t_вp - время, затрачиваемое врачами в процессе оказания услуги;
t_сp - время, затрачиваемое средним медицинским и вспомогательным персоналом в процессе оказания услуги.

Приложение3

О МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ ПО РАСЧЕТУ ТАРИФОВ НА ОКАЗАНИЕ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Приказ ФФОМСот 12.10.1995 № 72
(извлечения)

...2.2.1. Расчет расходов на медикаменты и перевязочные средства...
...Стоимость медикаментов на один случай поликлинического обслуживания определяется по формуле:

где m - стоимость медикаментов на случай поликлинического обслуживания;
М - стоимость медикаментов по подразделению (врачебной специальности);
Д - число должностей врачей амбулаторного приема данной специальности;
Т - затраты времени на один случай поликлинического обслуживания;
Ф - годовой бюджет рабочего времени должности;
n - коэффициент использования рабочего времени должности...

Приложение 4

ИНСТРУКЦИЯ ПО РАСЧЕТУ СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
утверждена Минздравом России от 10.11.1999 № 01-23/4-10, РАМН от 10.11.1999 №01-02/41
(извлечения)

...3.3. Расчет затрат на медикаменты и перевязочные средства...

...В общем виде затраты на медикаменты могут быть определены по формуле:

где S_вp, S_cp - число должностей врачей и среднего персонала отделения соответственно;
Фp_вp, Фp_cp - годовой фонд рабочего времени соответствующей категории персонала, исчисленные в условных единицах трудоемкости (УЕТ);
t_вp, t_cp - время оказания медицинской услуги (трудоемкость) соответствующей категории персонала, исчисленное в условных единицах трудоемкости (УЕТ);
Кисп_вp, Кисп_cp - нормативный коэффициент использования рабочего времени должности медицинского персонала непосредственно на проведение лечебно-диагностической работы,исследований,процедур;
М - затраты на медикаменты.