Приложение
к Положению о расследовании
и учете профессиональных заболеваний

УТВЕРЖДАЮ
Главный врач центра
государственного санитарно -
эпидемиологического надзора

_____________________________
(административная территория)

_____________________________
      (Ф.И.О., подпись)

"__" _____________ год

 
    Печать

 

                               АКТ
             о случае профессионального заболевания

 

                     от "__" __________ года

 

    1. ___________________________________________________________
          (фамилия, имя, отчество и год рождения пострадавшего)

 

    2. Дата направления извещения ________________________________
                                       (наименование лечебно -
                                    профилактического учреждения,
                                         юридический адрес)

 

    3. Заключительный диагноз ____________________________________

 

    4. Наименование организации __________________________________
                                       (полное наименование,

    ______________________________________________________________
     отраслевая принадлежность, форма собственности, юридический
                      адрес, коды ОКПО, ОКОНХ)

 

    5. Наименование цеха, участка, производства __________________

    6. Профессия, должность ______________________________________

    7. Общий стаж работы _________________________________________

    8. Стаж работы в данной профессии ____________________________

    9. Стаж  работы  в  условиях  воздействия  вредных  веществ  и
    неблагоприятных производственных факторов ____________________

    ______________________________________________________________
        (виды фактически выполняемых работ в особых условиях,
         не указанных в трудовой книжке, вносятся с отметкой
                       "со слов работающего")

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

 

    10. Дата начала расследования ________________________________

 

    Комиссией в составе
    председателя _______________________________________________ и

                               (Ф.И.О., должность)

    членов комиссии
   ______________________________________________________________
                         (Ф.И.О., должность)

    ______________________________________________________________
 

    проведено расследование случая  профессионального  заболевания

    ______________________________________________________________
                              (диагноз)

    и установлено:
 

    11. Дата (время) заболевания

    ______________________________________________________________
         (заполняется при остром профессиональном заболевании)

 

    12.   Дата   и  время   поступления  в центр  государственного
    санитарно - эпидемиологического  надзора  извещения  о  случае
    профессионального заболевания или отравления _________________

    ______________________________________________________________
 

    13. Сведения о
    трудоспособности _____________________________________________
                        (трудоспособен на своей работе, утратил

    ______________________________________________________________
        трудоспособность, переведен на другую работу, направлен
             в учреждение государственной службы медико -
                       социальной экспертизы)

 

    14.  Профессиональное  заболевание  выявлено  при  медицинском
    осмотре, при обращении (нужное подчеркнуть) __________________

    ______________________________________________________________

 

    15.    Имелось    ли    у   работника    ранее   установленное
    профессиональное   заболевание,    направлялся   ли   в  центр
    профессиональной   патологии   (к  врачу  - профпатологу)  для
    установления профессионального заболевания ___________________

 

    16. Наличие   профессиональных   заболеваний  в  данном  цехе,
    участке, производстве или (и) профессиональной группе ________
 

    17.  Профессиональное заболевание возникло при обстоятельствах
    и условиях: __________________________________________________
                    (дается полное описание конкретных фактов

    ______________________________________________________________
               несоблюдения технологических регламентов,

    ______________________________________________________________
         производственного процесса, нарушения транспортного

    ______________________________________________________________
          режима эксплуатации технологического оборудования,

    ______________________________________________________________
         приборов, рабочего инструментария; нарушения режима

    ______________________________________________________________
               труда, аварийной ситуации, выхода из строя

    ______________________________________________________________
       защитных средств, освещения; несоблюдения правил техники

    ______________________________________________________________
               безопасности, производственной санитарии;

    ______________________________________________________________
         несовершенства технологии, механизмов, оборудования,

    ______________________________________________________________
        рабочего инструментария; неэффективности работы систем

    ______________________________________________________________
        вентиляции, кондиционирования воздуха, защитных средств,

    ______________________________________________________________
             механизмов, средств индивидуальной защиты;

    ______________________________________________________________
           отсутствия мер и средств спасательного характера,

    ______________________________________________________________
           приводятся сведения из санитарно - гигиенической

    ______________________________________________________________
     характеристики условий труда работника и других документов)

 

    18.  Причиной  профессионального  заболевания  или  отравления
    послужило:  длительное,  кратковременное  (в  течение  рабочей
    смены), однократное воздействие на организм  человека  вредных
    производственных факторов или веществ ________________________
                                                (указывается

    ______________________________________________________________
         количественная и качественная характеристика вредных

    ______________________________________________________________
       производственных факторов в соответствии с требованиями

    ______________________________________________________________
        гигиенических критериев оценки и классификации условий

    ______________________________________________________________
          труда по показателю вредности и опасности факторов

    ______________________________________________________________
           производственной среды, тяжести и напряженности

    ______________________________________________________________
                        трудового процесса)
 

    19. Наличие вины работника (в процентах) и ее обоснование

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

 

    20.  Заключение:  на  основании    результатов   расследования
    установлено,  что  настоящее заболевание (отравление) является
    профессиональным и возникло в результате

    ____________________________________________. Непосредственной
       (указываются конкретные обстоятельства
                   и условия)

    причиной заболевания послужило _______________________________
                                   (указывается конкретный вредный
                                       производственный фактор)
 

    21.  Лица,  допустившие  нарушения государственных санитарно -
    эпидемиологических правил и иных нормативных актов:

    ______________________________________________________________
            (Ф.И.О., с указанием нарушенных ими положений,
                          правил и иных актов)
 

    22.  В  целях  ликвидации  и  предупреждения  профессиональных
    заболеваний или отравлений предлагается:

    ______________________________________________________________

 

    23. Прилагаемые материалы расследования

    ______________________________________________________________

 

    24. Подписи членов комиссии:

 

                                              Ф.И.О., дата

 

    М.П.