|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
№ 109
от 21 марта 2003 г.
"О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации"
Приложение N 6
к Приказу Минздрава России
от 21 марта 2003 г. N 109
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ХИМИОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
I. Общие принципы лечения больных туберкулезом
1. Целью лечения взрослых больных туберкулезом является
ликвидация клинических проявлений туберкулеза и стойкое заживление
туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и
социального статуса. Целью лечения детей, больных туберкулезом,
является излечение без остаточных изменений или с минимальными
изменениями.
У части больных достичь этих целей невозможно, т.к. существуют
объективные пределы возможности лечения. В этих случаях следует
добиваться продления жизни больного, улучшения состояния, по
возможности прекращения или уменьшения бактериовыделения,
сохранения частичной трудоспособности.
2. Критериями эффективности лечения больных туберкулезом
являются:
- исчезновение клинических и лабораторных признаков
туберкулезного воспаления;
- стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное
микроскопическим и культуральным исследованиями;
- регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза
(очаговых, инфильтративных, деструктивных);
- восстановление функциональных возможностей и
трудоспособности.
3. Лечение больных туберкулезом проводят комплексно. Оно
включает химиотерапию (этиотропную противотуберкулезную терапию),
хирургическое лечение и коллапсотерапию, а также патогенетическую
терапию и лечение сопутствующих заболеваний.
4. Содержание лечения определяется стандартами, которые
представляют схемы лечения определенных групп больных с учетом
формы и фазы туберкулезного процесса. В пределах стандартов
проводят индивидуализацию лечебной тактики с учетом особенностей
динамики заболевания, лекарственной чувствительности возбудителя,
фармакокинетики применяемых препаратов и их взаимодействия,
переносимости препаратов и наличия фоновых и сопутствующих
заболеваний. Такой принцип позволяет сочетать стандарт лечения
болезни и индивидуальную тактику лечения больного.
II. Основные принципы химиотерапии больных туберкулезом
1. Химиотерапия является основным компонентом лечения
туберкулеза и заключается в применении лекарственных препаратов,
подавляющих размножение микобактерий туберкулеза
(бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме
больного (бактерицидный эффект).
2. Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки
после установления/подтверждения диагноза в противотуберкулезном
учреждении и быть комбинированной (полихимиотерапия). Несколько
противотуберкулезных препаратов применяют одновременно в течение
достаточно длительного времени.
3. Курс химиотерапии состоит из двух фаз с разными задачами.
Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических
проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию
микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и
предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение
инфильтративных и деструктивных изменений в органах. Фаза
интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к
хирургической операции.
Фаза продолжения терапии направлена на подавление
сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает
дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию
туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных
возможностей больного.
4. Противотуберкулезные препараты подразделяют на основные и
резервные:
4.1. Основные препараты: изониазид, рифампицин, пиразинамид,
этамбутол, стрептомицин. Их назначают в виде отдельных или
комбинированных лекарственных форм.
4.2. Резервные препараты: протионамид (этионамид), канамицин,
амикацин, капреомицин, циклосерин, рифабутин, ПАСК, фторхинолоны.
Резервные препараты применяют под наблюдением
противотуберкулезного учреждения, в котором осуществляется
централизованный контроль качества микробиологической диагностики
и лечения туберкулеза.
5. Режим химиотерапии - комбинация противотуберкулезных
препаратов, длительность их приема, сроки и содержание контрольных
обследований, а также организационные формы проведения лечения -
определяют в зависимости от группы, к которой относится больной
туберкулезом.
6. В процессе химиотерапии важен непосредственный контроль
медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов.
Необходимо постоянное сотрудничество больного и медицинского
персонала, формирование ответственного отношения к лечению со
стороны взрослого больного и родителей ребенка.
III. Стандартные режимы химиотерапии
Стандартные режимы химиотерапии представлены в табл. 1.
Таблица 1
СТАНДАРТНЫЕ РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ
T-----T----------------------------------------------------------¬
¦Режим¦ Фаза курса химиотерапии ¦
¦ +--------------------------T-------------------------------+
¦ ¦ интенсивная ¦ продолжения ¦
+-----+--------------------------+-------------------------------+
¦I ¦2HRZE/S ¦4 <4> HR <1>/4H3R3 <1> ¦
¦ ¦ ¦6HR <2>/6H3R3 <2> ¦
¦ ¦ ¦6HE ¦
¦ ¦ ¦6HZE <3>/6H3Z3E3 <3> ¦
+-----+--------------------------+-------------------------------+
¦IIа ¦2HRZES + 1HRZE ¦5HRE/5H3R3E3 ¦
¦ ¦ ¦6HRE <3>/6H3R3E3 <3> ¦
+-----+--------------------------+-------------------------------+
¦IIб ¦3HRZE[Pt][Cap]/[K][Fq] ¦В соответствии с режимами I, ¦
¦ ¦ ¦IIа или IV в зависимости от ¦
¦ ¦ ¦лекарственной чувствительности ¦
¦ ¦ ¦микобактерий ¦
+-----+--------------------------+-------------------------------+
¦III ¦2HRZE ¦4HR/4H3R3 ¦
¦ ¦2HRZ/E/S <3> ¦6HE ¦
+-----+--------------------------+-------------------------------+
¦IV ¦Минимум 5 препаратов, к ¦Минимум 3 препарата, к которым ¦
¦ ¦которым сохранена ¦сохранена чувствительность ¦
¦ ¦чувствительность ¦[EPtFq] ¦
¦ ¦[ZEPtCap/KFq] ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦[Rb][Cs][PAS] ¦[Rb][Cs][PAS] ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Длительность фазы не ¦Длительность фазы не менее ¦
¦ ¦менее 6 мес. ¦12 мес. ¦
L-----+--------------------------+--------------------------------
--------------------------------
<1> При туберкулезе органов дыхания.
<2> При внелегочном туберкулезе, при туберкулезе любых
локализаций у детей и подростков.
<3> При туберкулезе любых локализаций у детей и подростков.
<4> Продолжительность курса химиотерапии в месяцах.
Сокращения: H - изониазид, R - рифампицин, Z - пиразинамид, E
- этамбутол, S - стрептомицин, Rb - рифабутин, К -
канамицин/амикацин, Pt - протионамид, Cap - капреомицин, Fq -
препараты из группы фторхинолонов, Cs - циклосерин, PAS - ПАСК.
Возможные варианты режимов и включения в них отдельных
препаратов указаны после знака "/". В квадратных скобках приведены
режимы и препараты, назначение которых основывается на данных о
лекарственной чувствительности микобактерий.
1. Первый (I) режим химиотерапии назначают впервые выявленным
больным с бактериовыделением и/или распространенным либо
осложненным поражением различных органов.
В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата:
изониазид, рифампицин, пиразинамид и стрептомицин или этамбутол.
Последний лучше назначать в регионах с частой устойчивостью
микобактерий туберкулеза к стрептомицину. Интенсивную фазу
химиотерапии продолжают не менее 2 месяцев. За этот срок больной
должен принять 60 доз комбинации из 4 основных препаратов. В
случае пропуска приема полных доз длительность фазы интенсивной
терапии увеличивают до приема 60 доз.
Через 2 месяца от начала лечения вопрос о переходе ко второму
этапу решает клинико-экспертная комиссия (КЭК) на основании данных
клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.
При сохраняющемся после 2 месяцев химиотерапии
бактериовыделении (по микроскопии мокроты) фазу интенсивной
терапии можно продолжить еще на 1 месяц (30 доз) до получения
данных о лекарственной чувствительности возбудителя. В зависимости
от результата проводят коррекцию химиотерапии и продолжают (по
решению КЭК) фазу интенсивной терапии. При невозможности
исследования лекарственной чувствительности и/или при
отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса после 3
месяцев химиотерапии больного направляют в вышестоящее учреждение
для исследования лекарственной чувствительности и определения
дальнейшей тактики ведения. В ожидании результатов лечение
проводят в соответствии с интенсивной фазой терапии.
При тяжелом и осложненном течении туберкулеза любой
локализации продолжительность фазы интенсивной терапии может быть
увеличена по решению КЭК.
При отрицательных результатах микроскопии мокроты после 2
месяцев химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической
динамике переходят к фазе продолжения химиотерапии.
В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата -
изониазид и рифампицин - в течение 4 месяцев (при туберкулезе
органов дыхания) или в течение 6 месяцев (при внелегочном
туберкулезе) ежедневно или в интермиттирующем <*> режиме (3 раза в
неделю). Другим режимом в фазе продолжения может быть ежедневный
прием изониазида и этамбутола в течение 6 мес. При туберкулезном
менингите у взрослых фаза продолжения лечения длится 8 - 12
месяцев.
Детям и подросткам в фазе продолжения лечения назначают в
течение 6 мес. изониазид и рифампицин или изониазид, пиразинамид и
этамбутол ежедневно или в интермиттирующем режиме (3 раза в
неделю). Фаза продолжения может быть увеличена до 9 месяцев у
детей и подростков с генерализованным туберкулезом, туберкулезным
менингитом, при сохраняющейся более 6 месяцев деструкции легочной
ткани без бактериовыделения, а также у детей в возрасте до 3 лет
включительно. Эти больные в фазе продолжения могут получать 3
препарата: изониазид, рифампицин и пиразинамид или этамбутол.
2. Второй А (IIа) режим химиотерапии назначают при повторном
курсе химиотерапии после перерыва в лечении или по поводу рецидива
при невысоком риске лекарственной устойчивости микобактерий
туберкулеза.
В фазе интенсивной терапии назначают 5 основных препаратов:
изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин.
Через 2 месяца (60 принятых суточных доз) терапию продолжают 4
препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) в
течение еще 1 месяца (30 доз). Общая длительность интенсивной фазы
- не менее 3 месяцев (90 суточных доз комбинации лекарств). В
случае пропуска приема полных доз длительность интенсивной фазы
увеличивают до приема 90 доз.
Через 3 месяца от начала фазы интенсивной терапии вопрос о
переходе ко второму этапу лечения решает КЭК на основании данных
клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.
При сохранении бактериовыделения и невозможности исследования
лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза и/или при
отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса через 3
месяца больного направляют в вышестоящее учреждение для
исследования лекарственной чувствительности и определения
дальнейшей тактики ведения. До получения результатов лечение
проводят, как в интенсивной фазе терапии.
При отрицательных результатах микроскопии мокроты через 3
месяца химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической
динамике приступают к фазе продолжения химиотерапии. К этому
сроку, как правило, получают данные о лекарственной
чувствительности микобактерий туберкулеза, которые могут
потребовать коррекции химиотерапии.
При чувствительности микобактерий туберкулеза к основным
химиопрепаратам в фазу продолжения терапии еще в течение 5 месяцев
назначают изониазид, рифампицин и этамбутол ежедневно или в
интермиттирующем <*> режиме (3 раза в неделю). Общая
продолжительность терапии - 8 месяцев. Для детей и подростков фаза
продолжения лечения составляет 6 месяцев, общая продолжительность
терапии - 9 месяцев.
3. Второй Б (IIб) режим химиотерапии назначают больным с
высоким риском лекарственной устойчивости микобактерий до
получения результатов микробиологического исследования. К их числу
относятся:
- больные, у которых отсутствует эффект от химиотерапии либо
имеет место обострение или прогрессирование процесса на фоне
лечения;
- больные, не получавшие ранее противотуберкулезные препараты,
но у которых имеются веские основания для предположений о
лекарственной устойчивости по анамнестическим и/или клиническим
данным (контакт с больными, выделяющими микобактерии туберкулеза с
множественной лекарственной устойчивостью, остропрогрессирующее
течение).
В фазе интенсивной терапии в течение 3 месяцев назначают
комбинацию из 4 основных препаратов (изониазид,
рифампицин/рифабутин, пиразинамид, этамбутол) и 2 - 3 резервных (в
зависимости от данных о лекарственной устойчивости по региону).
Дальнейшее лечение корректируют на основании данных о
лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза и проводят
в соответствии с режимами первым (I), вторым А (IIа) или четвертым
(IV).
Данный режим лечения может быть использован в
противотуберкулезных учреждениях, имеющих лабораторную службу с
действующим механизмом контроля качества и возможностью
определения лекарственной устойчивости к препаратам резерва.
4. Третий (III) режим химиотерапии назначают впервые
выявленным больным без бактериовыделения, с малыми (ограниченными)
и неосложненными формами туберкулеза.
В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата:
изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол. Детям назначают 3
основных препарата: изониазид, рифампицин и пиразинамид, или
стрептомицин, или этамбутол (последний не назначают детям
дошкольного возраста). Интенсивную фазу продолжают 2 месяца. За
этот срок больной должен принять 60 доз комбинации из 4 (у детей -
из 3) основных препаратов. В случае пропуска приема полных доз
длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приема 60
доз.
Через 2 месяца от начала интенсивной фазы терапии вопрос о
переходе ко второму этапу лечения решает КЭК на основании данных
клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.
При появлении бактериовыделения (по микроскопии мокроты) и/или
в случае отрицательной клинико-рентгенологической динамики
процесса после 2 месяцев лечения необходимы определение
лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза и
соответствующая коррекция химиотерапии. В ожидании результатов
лечение не меняют в течение 1 месяца. При невозможности
исследования лекарственной чувствительности больного направляют в
вышестоящее учреждение. Режим дальнейшего лечения определяют с
учетом лекарственной чувствительности возбудителя. У детей при
замедленной положительной клинико-рентгенологической динамике
процесса интенсивную фазу лечения можно продлить на 1 месяц.
При положительной клинико-рентгенологической динамике и
отсутствии микобактерий туберкулеза по данным микроскопии мокроты
переходят к второму этапу лечения - фазе продолжения.
В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата -
изониазид и рифампицин - в течение 4 месяцев ежедневно или в
интермиттирующем <*> режиме (3 раза в неделю). Другим режимом в
фазе продолжения может быть прием изониазида и этамбутола в
течение 6 месяцев.
--------------------------------
<*> Интермиттирующий режим назначают больным при амбулаторном
проведении фазы продолжения терапии, при хронической почечной и
печеночной недостаточности, у больных с токсическими реакциями и
неудовлетворительной переносимостью лечения, у больных преклонного
возраста.
5. Четвертый (IV) режим химиотерапии назначают больным с
выделением микобактерий, устойчивых к изониазиду и рифампицину
одновременно.
В фазе интенсивной терапии подросткам и взрослым назначают
комбинацию как минимум из 5 противотуберкулезных препаратов,
чувствительность к которым сохранена, например: пиразинамид,
препарат из группы фторхинолонов, канамицин/амикацин или
капреомицин, протионамид/этионамид и этамбутол. Назначение
препаратов резервного ряда зависит от данных исследования
лекарственной чувствительности выделяемых больным микобактерий
туберкулеза, причем необходимо также учитывать данные о
лекарственной устойчивости микобактерий по региону.
При положительной клинико-рентгенологической динамике и
отрицательных результатах культурального исследования мокроты
после 6 мес. химиотерапии переходят к фазе продолжения.
В фазе продолжения назначают не менее 3 препаратов из числа
тех, чувствительность к которым сохранена. Длительность фазы
продолжения - не менее 12 месяцев. Общую длительность курса
химиотерапии определяют на основании микробиологического и
клинико-рентгенологического обследования, а также в соответствии с
утвержденной в установленном порядке максимально допустимой для
данного препарата продолжительностью курса лечения.
Если через 6 месяцев лечения сохраняется бактериовыделение,
решение о дальнейшей тактике принимает КЭК с участием хирурга.
У детей химиотерапию резервными препаратами проводят только
под наблюдением специалистов федеральных научно-исследовательских
институтов.
IV. Химиотерапия различных групп больных туберкулезом
1. Группы больных туберкулезом определяют в зависимости от
трех критериев:
- эпидемическая опасность больного (микроскопическое
исследование и посев мокроты или иного диагностического
материала);
- сведения об истории заболевания (впервые установленный
диагноз или ранее лечившийся больной);
- форма, распространенность, тяжесть туберкулезного процесса.
2. Лечение каждой группы больных осуществляют по принятому
стандарту. Оно должно приводить к определенным результатам в
конкретные сроки. Подразделение больных туберкулезом на группы и
подгруппы облегчает планирование химиотерапии, обеспечивает
единство подходов к ее проведению, облегчает контроль и учет
результатов лечения.
3. Химиотерапию в соответствии с режимом I получают:
- больные туберкулезом любой локализации с выделением
кислотоустойчивых бактерий, обнаруженных при микроскопии мокроты
или иного диагностического материала;
- больные распространенным туберкулезом легких (поражение
более 2 сегментов), внутригрудных лимфатических узлов (поражение
более 2 групп лимфатических узлов), плевры (обширный экссудативный
или двусторонний плеврит), верхних дыхательных путей, трахеи,
бронхов даже при отрицательных результатах микроскопии мокроты;
- больные тяжелыми формами внелегочного туберкулеза (менингит,
осложненный туберкулез позвоночника, осложненный туберкулез костей
и суставов, распространенный и/или осложненный туберкулез
мочеполовой системы, распространенный и/или осложненный туберкулез
женских гениталий, распространенный и/или осложненный
абдоминальный туберкулез, осложненный туберкулезный перикардит,
туберкулез надпочечников с гормональной недостаточностью);
- больные с сочетанием активного внелегочного туберкулеза
любой локализации и туберкулеза органов дыхания любой активности.
4. Химиотерапию в соответствии с режимом IIа получают больные,
принимавшие ранее противотуберкулезные препараты в течение 1
месяца и более, но имеющие невысокий риск лекарственной
устойчивости микобактерий туберкулеза:
- рецидивы туберкулеза любой локализации;
- туберкулез любой локализации при возобновлении лечения после
перерыва длительностью 2 месяца и более при отсутствии
микробиологических и клинико-рентгенологических признаков
прогрессирования процесса.
5. Химиотерапию в соответствии с режимом IIб получают больные,
имеющие высокий риск лекарственной устойчивости микобактерий
туберкулеза:
- больные туберкулезом любой локализации, принимавшие ранее
противотуберкулезные препараты в течение 1 месяца и более:
у которых лечение в соответствии со стандартными режимами (I,
II, III) оказалось неэффективным (сохранилось или появилось
бактериовыделение и/или рентгенологически обнаружено
прогрессирование);
ранее получали неадекватную химиотерапию (неправильная
комбинация препаратов, недостаточные дозы, принято менее 80%
запланированных доз);
больные туберкулезом любой локализации (в возрасте 12 лет и
старше), даже если они не принимали ранее противотуберкулезные
препараты:
при достоверном контакте с больными туберкулезом, выделяющими
микобактерий, устойчивые, по крайней мере, к изониазиду и
рифампицину одновременно (т.н. "множественная лекарственная
устойчивость");
при остро прогрессирующем туберкулезе.
6. Химиотерапию в соответствии с режимом III получают:
- больные малыми формами туберкулеза легких (поражение 1 - 2
сегментов), внутригрудных лимфатических узлов (поражение 1 - 2
групп лимфатических узлов), ограниченный плеврит при отсутствии
кислотоустойчивых бактерий при микроскопии мазка мокроты или иного
диагностического материала;
- больные менее тяжелыми формами внелегочного туберкулеза
(неосложненный туберкулез позвоночника, неосложненный туберкулез
костей и суставов, неосложненный туберкулез мочеполовой системы,
ограниченный и неосложненный туберкулез женских гениталий,
туберкулез периферических лимфатических узлов, ограниченный и
неосложненный абдоминальный туберкулез, туберкулез кожи,
туберкулез глаз, ограниченный и неосложненный туберкулезный
перикардит, туберкулез надпочечников без явлений гормональной
недостаточности).
7. Химиотерапию в соответствии с режимом IV получают:
- больные туберкулезом любой локализации, у которых были
обнаружены микобактерии туберкулеза, устойчивые, по крайней мере,
к изониазиду и рифампицину одновременно (т.н. "множественная
лекарственная устойчивость").
V. Коррекция химиотерапии в зависимости от лекарственной
чувствительности возбудителя туберкулеза
При выявлении в процессе лечения устойчивости микобактерий
туберкулеза к одному или нескольким противотуберкулезным
препаратам необходима коррекция лечения.
1. При прекращении бактериовыделения (по данным микроскопии
мокроты) и положительной клинико-рентгенологической динамике через
3 месяца после начала лечения возможны следующие варианты фазы
продолжения химиотерапии:
- при исходной устойчивости к изониазиду (в т.ч. в сочетании с
устойчивостью к стрептомицину) терапию в фазе продолжения проводят
рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом в течение 6 месяцев или
рифампицином и этамбутолом в течение 9 месяцев. Общая
продолжительность терапии - до 12 месяцев;
- при исходной устойчивости к рифампицину (в т.ч. в сочетании
с устойчивостью к стрептомицину) терапию в фазе продолжения
проводят изониазидом, пиразинамидом, этамбутолом в течение 6
месяцев или изониазидом и этамбутолом до 9 месяцев. Общая
продолжительность лечения - до 12 месяцев;
- при исходной устойчивости к этамбутолу (в т.ч. в сочетании с
устойчивостью к стрептомицину) терапию в фазе продолжения проводят
изониазидом и рифампицином и течение 4 - 5 месяцев. Общая
продолжительность лечения - до 8 месяцев.
2. При отсутствии клинико-рентгенологического улучшения и/или
сохранении бактериовыделения по данным микроскопии мокроты через 3
мес. после начала лечения продлевают интенсивную фазу химиотерапии
со следующими коррективами:
- при устойчивости к изониазиду (в т.ч. в сочетании с
устойчивостью к стрептомицину), но сохранении чувствительности к
рифампицину, вместо изониазида назначают 2 резервных препарата;
- при устойчивости к рифампицину (в т.ч. в сочетании с
устойчивостью к стрептомицину), но сохранении чувствительности к
изониазиду, вместо рифампицина назначают 2 резервных препарата.
3. При выявлении лекарственной устойчивости одновременно к
изониазиду и рифампицину лечение продолжают в соответствии с
режимом IV.
VI. Коррекция химиотерапии при плохой
переносимости лечения
При неустранимых побочных реакциях токсического характера на
изониазид или рифампицин, но сохранении к ним чувствительности
микобактерий туберкулеза, показана замена препарата его аналогом,
а не на другой противотуберкулезный препарат. Изониазид можно
заменять фтивазидом, метазидом, а рифампицин - рифабутином.
При неустранимых аллергических реакциях замена на аналоги не
показана и препараты данной группы исключают из режима
химиотерапии. При этом изониазид, а также и рифампицин заменяют на
2 резервных препарата.
VII. Организация химиотерапии больных туберкулезом
1. Лечение больных туберкулезом проводят под наблюдением
врача-фтизиатра, который обеспечивает правильность и эффективность
лечения.
2. Весь курс лечения или его отдельные этапы можно проводить в
стационаре с круглосуточным или только дневным пребыванием, в
санатории, в амбулаторных условиях. Организационную форму лечения
определяют с учетом тяжести течения заболевания, эпидемической
опасности больного, материально-бытовых условий его жизни,
психологических особенностей больного, степени социальной
адаптации и местных условий.
3. Независимо от организационной формы лечения должны быть
соблюдены стандарт лечения и контроль за его проведением, а также
преемственность между лечебными учреждениями при переходе больного
от одной организационной формы лечения к другой.
4. Результат лечения оценивают с использованием всех критериев
эффективности и оформлением соответствующей документации. Контроль
эффективности лечения осуществляет вышестоящее
противотуберкулезное учреждение.
5. Для оценки эффективности каждого курса химиотерапии
необходим квартальный когортный анализ с использованием
стандартных определений исхода лечения:
5.1. "Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный
клинически, микробиологически и рентгенологически"
Больной, выделявший микобактерии туберкулеза до начала
лечения, полностью прошел курс лечения, и у него при положительной
клинико-рентгенологической динамике подтверждено отсутствие
бактериовыделения при посеве и микроскопии не менее чем 2-кратно
(на 5 месяце и в конце курса химиотерапии).
5.2. "Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинически
и рентгенологически"
Больной с исходно отсутствовавшим бактериовыделением полностью
прошел курс химиотерапии, и у него достигнута положительная
клинико-рентгенологическая динамика.
5.3. "Неэффективный курс химиотерапии"
У больного сохраняется или появляется бактериовыделение на 5-м
месяце химиотерапии и позже.
У больного с исходно отсутствовавшим бактериовыделением имеет
место отрицательная клинико-рентгенологическая динамика.
5.4. "Досрочное прекращение химиотерапии"
Больной прервал лечение на 2 месяца и более.
5.5. "Смерть"
Больной умер во время курса химиотерапии от любой причины.
5.6. "Больной выбыл из-под наблюдения"
Больной выбыл из-под наблюдения проводившего химиотерапию
учреждения (в другую административную территорию или ведомство), и
результат курса химиотерапии неизвестен.
VIII. Обследование больных туберкулезом
при химиотерапии
1. Обследование больных перед началом лечения:
- определение формы, распространенности и фазы процесса:
- определение бактериовыделения и лекарственной
чувствительности возбудителя;
- выявление нарушений функции пораженного органа;
- выявление осложнений туберкулеза;
- выявление сопутствующих заболеваний и контроль их течения;
- выявление противопоказаний к назначению лекарственных
препаратов.
2. В обязательный комплекс обследования больных при всех
локализациях туберкулеза перед началом лечения входит следующее:
- сбор жалоб и анамнеза;
- физикальное обследование;
- исследование мокроты (промывных вод бронхов) и иного
доступного диагностического материала на микобактерии туберкулеза
(прямая бактериоскопия, люминесцентная микроскопия, посев на
питательные среды с определением лекарственной чувствительности)
не менее чем трехкратно;
- рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой
проекциях, включая рентгено-томографическое исследование на
оптимальных срезах;
- клинические анализы крови, мочи, кала;
- серологическое исследование на сифилис;
- исследование крови на антитела к ВИЧ;
- исследование крови на антитела к вирусам гепатита;
- определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови;
- определение содержания общего белка крови и его фракций;
- определение содержания глюкозы/сахара в крови;
- ЭКГ;
- осмотр окулиста (перед назначением этамбутола);
- осмотр ЛОР-врача (перед назначением аминогликозидов);
- у детей - туберкулинодиагностика (определение порога
чувствительности к туберкулину, накожная градуированная проба).
В случае наличия сопутствующих заболеваний в комплекс
обследования включают консультации соответствующих специалистов и
необходимый комплекс обследования.
3. Контрольные обследования больных туберкулезом служат для
определения динамики бактериовыделения и инволюции туберкулезных
изменений в органах, контроля эффективности курса лечения и его
переносимости, а также для контроля сопутствующих заболеваний.
4. Обязательными компонентами контрольного лабораторного
обследования являются:
- клинические анализы крови и мочи, проводимые в интенсивной
фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения - 1 раз
в 3 месяца;
- определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови,
проводимое в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в
фазе продолжения - 1 раз в 3 месяца;
- исследование на микобактерии туберкулеза диагностического
материала в соответствии с локализацией процесса (прямая
бактериоскопия, люминесцентная микроскопия и посев на питательные
среды с определением лекарственной чувствительности). В
интенсивной фазе лечения исследование производят не реже 1 раза в
месяц, а в фазе продолжения - в конце 2-го месяца (20-я неделя от
начала лечения) и по завершении лечения;
- рентгенологические исследования пораженного органа
(органов), проводимые в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в
2 месяца, а также при решении вопроса о переходе к фазе
продолжения химиотерапии и в конце фазы продолжения;
- у детей - комплексная туберкулинодиагностика по завершении
каждого этапа лечения.
5. При осложнениях туберкулезного процесса или необходимости
обсуждения показаний к хирургическому вмешательству показано
внеочередное проведение необходимых исследований.
6. Для контроля динамики сопутствующих заболеваний и коррекции
побочных эффектов химиотерапии при необходимости привлекают
консультантов-специалистов.
|
Возврат на первую страницу приказа
|
|
На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся!
Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.
Подробнее см. Правила форума
[X]
Беседы с опытным психологом по Skype. Консультации, психотерапия.
Стоимость 1 часа - 500 руб. (с 02:00 до 16:00, время московское)
С 16:00 до 02:00 - 800 р/час.
E-mail: aristo@newmail.ru
Последние сообщения
Реальный консультативный прием ограничен.
Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.
Нажми на картинку - узнай подробности!
Ссылки на внешние страницы
20.05.12
Уважаемые пользователи!
Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.
Тема от 05.09.08 актуальна!
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на
нашем форуме
05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная
HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.
Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через
раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"
|
|