Островок здоровья
Форуму 4162-й день
Текущая дата: Вт, 17 Сен 2019
Медицинский форум

КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

управление в медицине
персональное и общественное здоровье
бесплатные консультации специалистов

не диагностика и лечение, но указание выбора правильного направления движения к оным

 
 FAQFAQ   ПравилаПравила   ПоискПоиск   ПользователиПользователи   ГруппыГруппы   РегистрацияРегистрация 
 ПрофильПрофиль   Войти и проверить личные сообщенияВойти и проверить личные сообщения   ВходВход 
Проверь свои знания!

Квалификационные тесты по акушерству и гинекологии

Примерные тестовые вопросы по биологии (ЕГЭ)


Гипертоническая болезнь - план ведения
На страницу 1, 2  След.
 
Начать новую тему   Эта тема закрыта, вы не можете писать ответы и редактировать сообщения.    Список форумов КОМПАС ЗДОРОВЬЯ -> Библиотека "Терапия" Найти сообщения с вашего последнего посещения
Найти ваши сообщения
Найти сообщения без ответов
Предыдущая тема :: Следующая тема  
Автор Сообщение
Fantominka
Site Admin


Зарегистрирован: 04.06.2008
Сообщения: 3034


Благодарности: 207

СообщениеДобавлено: Пт Авг 01, 2008 3:40 am    Заголовок сообщения: Гипертоническая болезнь - план ведения Ответить с цитатой

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА


Планы
ведения больных


под редакцией
проф. О.Ю. Атькова
проф. О.В. Андреевой
проф. Е.И. Полубенцевой


Москва,
Издательская группа
"ГЭОТАР-Медиа",
2007



План ведения больного с установленным заболеванием
Гипертоническая болезнь

Общая часть
Основные характеристики
Описание
Название плана ведения больныхГипертоническая болезнь
Раздел клинической медициныВнутренние болезни, кардиология
Код по МКБ-10I10 - I13.9
Возрастная группа15 лет и старше
Условия оказания помощиСтационарные
Специальность лечащего врачаКардиолог, терапевт
Продолжительность лечения5 - 20 койко-дней
Продолжительность временной нетрудоспособности5 - 65 дней в зависимости от тяжести заболевания
Стандарт медицинской помощи, утвержденный
Минздравсоцразвития России
Для амбулаторно-поликлинической помощи приказ
Минздравсоцразвития России № 254 от 22.11.2004 г.

_________________
...мираж сети, рожденный мерцанием голубого льда экрана и пламенем сердца...
Вернуться к началу
Спасибо Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Fantominka
Site Admin


Зарегистрирован: 04.06.2008
Сообщения: 3034


Благодарности: 207

СообщениеДобавлено: Сб Авг 02, 2008 6:16 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой


Диагностика
МероприятияОтделение кардиологии/терапии
1-е сутки2-3-и сутки4-10-е сутки11-15-е сутки
1. Физикальные методы исследования
Обязательные
1.1 Сбор жалоб и анамнеза + (см. Обоснование плана ведения больных)


1.2 Стандартное клиническое обследование + (см. Обоснование плана ведения больных)+++
1.3 Офтальмологическое обследование
+

Дополнительные
1.4 Консультация невролога +


1.5 Консультация эндокринолога
+

1.6 Консультация нефролога
+

1.7 Консультация уролога

+
1.8 Консультация физиотерапевта
+

1.9 Консультация врача ЛФК
+

2. Функциональные методы исследования
Обязательные
2.1 Электрокардиография в 12 отведениях +


2.2 Эхокардиография +

Дополнительные
2.3 Суточное мониторирование показателей АД
+

2.4 Электрокардиографическое мониторирование по Холтеру

+
2.5 Электрокардиографический стресс-тест
+

2.6 Динамическая нефросцинтиграфия

+
3. Лабораторные методы исследования
Обязательные
3.1 Общий анализ крови +


3.2 Биохимический анализ крови: глюкоза, креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ, общий белок, калий, натрий, магний +


3.3 Определение HBs-Аг, титра суммарных антител к вирусу гепатита С, антител к ВИЧ-1, ВИЧ-2, к Treponema pallidum (РПГА или ИФА) +


3.4 Липидный профиль: триглицериды, общий холестерин, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП
+

3.5 Общий анализ мочи +


Дополнительные
3.6 Коагулограмма: протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, тромбиновое время, МНО +


3.7 Определение содержания мочевой кислоты. +

3.8 Определение содержания С-реактивного белка
+

3.9 Исследование клубочковой фильтрации (проба Реберга)
+

4. Методы визуализации
Обязательные
4.1 УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
+

4.2 Ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
+

4.3 Рентгенография органов грудной клетки +


Дополнительные
4.4 КТ головного мозга
+



продолжение следует
_________________
...мираж сети, рожденный мерцанием голубого льда экрана и пламенем сердца...
Вернуться к началу
Спасибо Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Fantominka
Site Admin


Зарегистрирован: 04.06.2008
Сообщения: 3034


Благодарности: 207

СообщениеДобавлено: Сб Авг 02, 2008 9:05 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Лечение
Мероприятия Отделение кардиологии/терапии
1-е сутки2-3-и сутки4-10-е сутки11-15-е сутки
Диета № 10 по Певзнеру +


Лекарственная терапия
(правила выбора лекарственных препаратов и их комбинаций см. в информационной справке)
Диуретики с осторожностью при:
  • сахарном диабете

  • гипокалиемия

  • гипонатриемия

  • эректильная дисфункция

  • гиперкалиемия
Гипохлоротиазид 6,25 - 25 мг/сут утром; или

индапамид 1.5 - 2.5 мг/сут утром






Спиронолактон 50 - 100 мг/сут однократно или в 2 приема
с еженедельным увеличением дозы на 25 мг до достижения
максимальной дозы 200 мг/сут
Бета-адреноблокаторы при отсутствии:
  • острой левожелудочковой недостаточности

  • бронхиальной обструкции

  • АВ-блокаде и брадикардии (<50 в минуту)

  • гипотензии (систолическоя АД <100 мм рт.ст.)

  • нарушениях периферического кровотока

  • тяжелом инсулинзависимом сахарном диабете 1-го типа

  • эректильной дисфункции

  • депрессии
Атенолол 25-100 мг/сут в 1-2 приема; или

бисопролол 5-10 мг/сут однократно; или

метопролол 100-150 мг/сут в 2-3 приема; или

карведилол 12, 5-50 мг/сут однократно
Ингибиторы АПФ при отсутствии:
  • беременности

  • гиперкалиемии

  • индивидуальной непереносимости

  • аортального стеноза

  • лейкопении

  • двустороннего стеноза почечных артерий
Каптоприл 25-150 мг/cут в 3 приема; или

эналаприл 5-40 мг/сут в 1-2 приема; или

фозиноприл 10-40 мг/сут в 1-2 приема; или

периндоприл 4-8 мг/сут в 1-2 приема
Блокаторы рецепторов ангиотензина II
предпочтительны при:
  • диабетической нефропатии (СД 1-го и 2-го типов)

  • диабетической МАУ

  • протеинурии

  • кашле, вызванном ингибиторами АФП
Кандесартан 16-32 мг/cут однократно; или

эпросартан 300-600 мг/сут однократно; или

ирбесартан 150-300 мг/сут однократно; или

лозартан 25-100 мг/сут в 1-2 приема; или

телмисартан 40-80 мг/сут однократно; или

валсартан 80-320 мг/сут однократно
Блокаторы медленных кальциевых каналов при отсутствии:
  • отеков

  • нарушения атриовентрикулярной проводимости

  • хронической сердечной недостаточности (для недигидропиридинового ряда)
Амлодипин 2, 5-10 мг/cут в 1-2 приема; или

нифедипин 30-120 мг/сут от 1 (пролонгированные формы) до 3 раз в сутки; или

дилтиазем 120-360 мг/сут от 2 (пролонгированная форма) до 3 раз в сутки; или

верапамил 120-480 мг/сут от 1 (пролонгированные формы) до 3 раз в сутки;
Центральные альфа-адреноблокаторы при отсутствии:
  • сонливости

  • депрессии

  • брадикардии

  • ортостатической гипотензии

  • тяжелой хронической сердечной недостаточности
гуанфацин 1-3 мг/cут; или

доксазозин 1-16 мг/сут в 2 приема, предпочтителен прием в составе комбинированной терапии
Агонисты имидазолиновых рецепторов при отсутствии:
  • тяжелой хронической сердечной недостаточности

  • нарушений атриовентрикулярной поводимости
Моксонидин 0,2-0,6 мг/сут в 1-2 приема


продолжение следует
_________________
...мираж сети, рожденный мерцанием голубого льда экрана и пламенем сердца...
Вернуться к началу
Спасибо Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Fantominka
Site Admin


Зарегистрирован: 04.06.2008
Сообщения: 3034


Благодарности: 207

СообщениеДобавлено: Сб Авг 02, 2008 11:53 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

ИНФОРМАЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА ПЛАНА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
Обоснование плана ведения больных: оценка
эффективности рекомендованных диагностических и лечебных мероприятий
Диагностика
Название исследованияКлинические рекомендацииУровень достоверности
1. Физикальные методы исследования
Обязательные
1.1Сбор жалоб и анамнезаСбор жалоб необходим для клинической оценки патогномоничных симптомов заболевания, выявления признаков поражения органов-мишенейD[8]
Оценка анамнеза:
  • семейный анамнез: АГ, сахарный диабет, дислипидемия, ИБС,инсульт, заболевания почек

  • продолжительность и степень повышения АД, эффективность и переносимость предшествующей антигипертензивной терапии

  • наличие ИБС или сердечной недостаточности, цереброваскулярной болезни, периферических сосудистых заболеваний,сахарного диабета, подагры, дислипидемии, бронхоспазма, сексуальной дисфункции, заболеваний почек и других заболеваний. Информация о препаратах, используемых для лечения имеющихся заболеваний

  • симпотомы, позволяющие предполагать вторичный характер АГ

  • образ жизни пациента, в том числе диета (употребление жиров, соли, алкоголя), курение, низкая физическая активность, избыточная масса тела или ожирение (определение индексов массы тела, расчет отношения талия /бёдра для оценки распределения жировой ткани)

  • прием препаратов, повышающих АД (оральные контрацептивы, НПВС, эритропоэтин, циклоспорин, стероиды)

  • личностные, пcихосоциальные и другие факторы (обстановка в семье и на работе, уровень образования), способные повлиять на приверженность к антигипертензивной терапии

В[8]
1.2Стандартное клиническое обследованиеИзмерение АД должно быть двукратным в соответствии с международными стандартамиD[8]
Медицинские работники должны проходить обучение технике измерения АД и периодический контроль правильности выполнения измеренийD[9]
Учреждения здравоохранения должны обеспечивать гарантии регулярного обслуживания и повторной калибровки приборов для измерения АДD[9]
Процедура измерения АД должна быть стандартизована (требования к процедуре измерения АД см. в таблице "Основные правила техники измерения артериального давленияD[9]
Если при первом измерении АД превышает 140/90 мм рт.ст., следует повторить измерение в конце осмотраD[9]
Измерение АД на обеих руках позволяет выбрать руку, на которой предпочтительно проводить измерение артериального давленияD[9]
Пациенты с симптомами постуральной гипотензии (снижение АД или постуральное головокружение) измеряют АД в положении стоя.
Пациентов с симптомами или документированной постуральной гипотензией (снижение АД в положении стоя на 20 мм рт.ст. и более) следует направлять к специалисту
D[9]
Измерение показателей роста и массы тела, расчет индекса массы тела, измерение окружности талии и бёдер, расчет отношения талия/бёдраВ[8]
Исследование глазного дна для установления степени гипертензивной ретинопатииВ[8]
Исследование сердечно-сосудистой системы: определение размеров сердца, изменения тонов, наличия шумов; признаков сердечной недостаточности; патологии сонных, почечных и периферических артерий, коарктации аортыВ[8]
Исследование легких (хрипы, признаки бронхоспазма)В[8]
Исследование органов брюшной полости (сосудистые шумы, увеличение почек, патологическая пульсация аорты)В[8]
Исследование пульсации периферических артерий, наличия отеков на нижних конечностяхВ[8]
Исследование нервной системы для уточнения признаков цереброваскулярной патологииВ[8]
1.3Офтальмологические обследованиеОценка наличия и степени выраженности гипертонической ангиопатии сетчатки в рамках поражения органов-мишенейD[8]
1.4Неврологическое обследованиеОценка неврологического статуса: общемозговые и очаговые неврологические симптомыD[8]
Дополнительные
1.5-1.9Консультации специалистовДля исключения вторичной АГ, выявления сопутствующей патологии, осложнений гипертонической болезни, оптимизации терапииС[8]
2. Функциональные методы исследования
Обязательные
2.1Электрокардиография в 12 отведенияхВыявление признаков поражения сердца как органа-мишени: гипертрофия ЛЖ (индекс Соколова-Лайона, Корнельский вольтажный индекс), нарушение ритма и проводимостиВ[8]
2.2ЭхокардиографияПозволяет оценить степень гипертрофии миокарда ЛЖ, ее тип (концентрическая или эксцентрическая), рассчитать индекс массы миокарда ЛЖ, оценить диастолическую функцию, сократимость миокарда, состояние клапанного аппаратаD[8]
Дополнительные
2.3Суточное мониторирование показателей АДПоказания к проведению:
  • значительная вариабельность показателей АД

  • подозрение на "гипертензию белого халата" у больных с низким риском развития сердечно-сосудистых осложнений

  • резистентная АГ

  • наличие гипотензивных эпизодов

  • оценка адекватности лекарственной терапии при прогрессирующем поражении органов-мишеней
D[8]
2.4Электрокардиографическое мониторирование по ХолтеруВыявление и оценка нарушений ритма и проводимости сердца, ишемических эпизодов при гипертрофии миокарда ЛЖнет данных
2.5Электрокардиографический стресс-тестДля выявления ИБСА[8]
2.6Динамическая нефросцинтиграфияОценка симметричности и степени нарушений секреторной и экскреторной функций почек в рамках поражения органов-мишеней. Проведение "каптоприлового теста" для дифференциальной диагностики с вазоренальной гипертензиейнет данных
3. Лабораторные методы исследования
Обязательные
3.1Общий анализ кровиСкрининговое обследованиеD[8]
3.2Биохимический анализ крови: глюкоза, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, общий белок, магний, калий, натрийСкрининговое обследование. Определение содержания креатинина рассматривается как критерий стратификации риска (см. таблицу "Критерии стратификации риска с больных с артериальной гипертензией)D[8]
3.3Определение HBs-Аг, титра суммарных антител к вирусу гепатита С, антител к ВИЧ-1, ВИЧ-2, к Treponema pallidum (РПГА или ИФА)Скрининговое обследованиенет данных
3.4Липидные профиль: триглицериды, общий холестерин, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВПРассматривается как критерий стратификации риска (см. таблицу "Критерии стратификации риска у больных с артериальной гипертензией")D[8]
3.5Общий анализ мочиМикроскопия мочевого осадка в общем анализе мочи помогает обнаружить эритроциты, лейкоциты, цилиндры, клетки эпителия, оценить степень протеинурии, свидетельствующие о патологии почек в рамках поражения органов-мишеней, а также важна для дифференциальной диагностики с ренопаренхиматозной АГD[8]
Дополнительные
3.6Коагулограмма: протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, тромбиновое время, МНОПри проведении антикоагулянтной терапиинет данных
3.7Определение содержания мочевой кислотыГиперурикемию часто наблюдают при нелеченной АГ. Гиперурекемия может коррелировать с выраженностью нефроангиосклерозаD[8]
3.8Определение содержания С-реактивного белка (количественный метод)Повышение концентрации С-реактивного белка является фактором риска и рассматривается как критерий стратификации риска (см. таблицу "Критерии стратификации риска у больных с артериальной гипертензией)D[8]
3.9Исследование клубочковой фильтрации (проба Реберга)Скрининговое обследование. Показано для определения фильтрационной способности почекнет данных
4. Методы визуализации
Обязательные
4.1УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространстваСкрининговое обследование для оценки размеров почек (первичный нефроангиосклероз) в рамках поражения органов-мишенейнет данных
4.2Ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерийУ пациентов с высоким риском или осложненным течением АГ позволяет выявить наличие и локализацию атеросклеротических бляшек, а также определить отношение между толщиной внутренней и средней оболочек (комплекс интима-медиа, см. таблицу "Критерии стратификации риска у больных с артериальной гипертензией")D[8]
4.3Рентгенография органов грудной клеткиСкрининговое обследованиенет данных
Дополнительные
4.4КТ головного мозгаОценка состояния головного мозга, особенно у пациентов после перенесенного инсульта, позволяет уточнить наличие, характер и локализацию патологических изменений в рамках поражения органов-мишенейD[8]


продолжение следует
_________________
...мираж сети, рожденный мерцанием голубого льда экрана и пламенем сердца...
Вернуться к началу
Спасибо Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Fantominka
Site Admin


Зарегистрирован: 04.06.2008
Сообщения: 3034


Благодарности: 207

СообщениеДобавлено: Сб Авг 02, 2008 12:58 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

ИНФОРМАЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА ПЛАНА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
Обоснование плана ведения больных: оценка
эффективности рекомендованных диагностических и лечебных мероприятий
Лечение
Название мероприятияКлинические рекомендацииУровень достоверности
Изменение образа жизни Мероприятия по изменению образа жизни позволяют снизить АД, уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и повысить их эффективность, снизить риск развития сердечно-сосудистых осложненийB[9]
Пациентам следует рекомендовать:
  • соблюдать диету, что оказывает самостоятельное влияние на снижение АД
B[9]
  • нормализовать массу тела при избыточном весе (ИМТ > 25 кг/м 2)
А[8]
  • увеличить физическую активность за счет аэробной нагрузки, динамических нагрузок по 30-40 мин не менее четырех раз в неделю
A[8], B[9]
  • уменьшить потребление поваренной соли до 5г/сут (менее 6 г/сут, что эквивалентно 2,4 г/сут натрия в диете)
А[8], В[9]
  • ограничить употребление алкоголя < 30 г/сут у мужчин и < 20 г/сут у женщин
С[8], B[9]
  • увеличить потребление овощей и фруктов, уменьшить потребление насыщенных жиров
С[8], B[9]
  • прекратить курение табака в любом виде
С[8], В[9]
  • уменьшить прием кофе и продуктов, содержащих кофеин
D[8], A[9]
  • использовать психорелаксационную терапию
С[9]
  • проходить обучение в школах пациентов с АГ
В[9]
Лекарственная терапияЛекарственная терапия снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений и летального исходаА[9]
Представление пациенту информации о желаемых и неблагоприятных эффектах лекарственных средств помогает в проведении эффективной гипотензивной терапииD[9]
Время назначения и объем лекарственной терапии зависят от наличия факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих заболеванийD[8], B[9]
В большинстве случаев показано постепенное начало лечения, как правило, с монотерапии или комбинации малых доз лекарственных средств, при этом целевого уровня АД достигают в течение нескольких недельА[9]
Лечение гипертонического криза (см.раздел"Гипертонический криз"): нифедипин 10 мг и (или) каптоприл 25 мг сублингвально

Для парентерального применения - вазодилататоры, антиадренергические препараты, диуретики, ганглиоблокаторы, нейролептики.

АД должно быть снижено на 25% в первые 2 часа. Не следует снижать АД слишком быстро во избежание ишемии мозга, почек, миокарда
нет данных
Больным с неосложненной АГ для начала терапии можно назначить любое лекарственное средство из семи следующих классов:
  1. тиазидные диуретики (малые дозы)

  2. бета-адреноблокаторы

  3. ингибиторы АФП

  4. блокаторы рецепторов ангиотензина II

  5. блокаторы медленных кальциевых каналов

  6. альфа-адреноблокаторы; предпочтительны при ЗАГ, в комбинации с бета-адреноблокатором при феохромоцитоме

  7. агонисты имидазолиновых рецепторов
А[8]
У больных с АГ в возрасте 55 лет и старше или у чернокожих пациентов в любом возрасте, африканцев, азиатов или китайцев гипотензивную терапию предпочтительно начинать с назначения блокаторов медленных кальциевых каналов либо диуретикиА[9]
У больных в возрасте моложе 55 лет гипотензивную терапию предпочтительно начинать с назначения ингибиторов АПФ (или блокатора рецепторов ангиотензина II)C[9]
Если лечение начали с применения блокатора медленных кальциевых каналов или тиазидного диуретика, то при выборе второго лекарственного средства предпочтителен ингибитор АПФ (или блокатор рецептора ангиотензина II)В[9]
Если лечение начали с применения ингибитора АПФ (или блокатора рецепторов ангиотензина II), то дополнительно назначают блокатор медленных кальциевых каналов или тиазидный диуретикВ[9]
При необходимости применения трех препаратов предпочтительна комбинация ингибитора АПФ (или блокатора рецепторов ангиотензина II), блокатора медленных кальциевых каналов и тиазидного диуретикаВ[9]
Если при применении адекватных трех доз препаратов не удается достичь контроля АД, следует рассмотреть возможность добавления четвертогоС[9]
При необходимости добавления четвертого препарата должен быть рассмотрен один из следующих подходов:
  • увеличение дозы тиазидного диуретика или добавление другого диуретика (с обеспечением тщательного контроля)

  • бета-адреноблокаторы или

  • селективные альфа-адреноблокаторы
С[9]
Бета-адреноблокаторы не являются препаратами выбора для стартовой терапии АГ, однако могут быть использованы у молодых пациентов, особенно:
  • при устойчивости к ингибиторам АФП или наличии противопоказаний к их назначению (или блокаторам рецепторов ангиотензина II)

  • у женщин репродуктивного возраста

  • у пациентов с признаками повышенной симпатической активности
С[9]
Для уменьшения риска развития сахарного диабета в качестве второго гипотензивного препарата (если лечение начали с применения бета-адреноблокатора) блокатор медленных кальциевых каналов более предпочтителен, чем тиазидный диуретикС[9]
У больных при адекватном контроле АД (140/90 мм рт.ст.) терапией, включающей бета-адреноблокатор, длительная терапия оправдана и нет абсолютных показаний для замены этого препарата альтернативнымС[9]
При использовании бета-адреноблокатора в максимальных дозах снижение дозы должно быть постепенным. Бета-адреноблокаторы не следует исключать при объективных показаниях к их назначению, например, при стенокардии или перенесенном инфаркте миокардаС[9]
Подходы к лечению изолированной систолической АГ (систолическое АД > 160 мм рт.ст.) те ж, что и у больных с систолодиастолической АГА[9]
При лечении больных старше 80 лет следует использовать те же подходы, что и у больных старше 55 лет, учитывая любую сопутствующую патологию и длительность применения лекарственных средствА[9]
По возможности следует рекомендовать препараты с однократным приемом, так как больные более склонны к использованию препаратов, требующих меньшего числа приемов в суткиА[9]
Пациенты становятся мотивированными на изменение образа жизни с целью уменьшения или прекращения использования антигипертензивных препаратов. Если снижается сердечно-сосудистый риск и хорошо контролируется АД, то пациентам следует предложить снижение или отмену гипотензивных препаратовВ[9]
Пациенту необходимо обеспечить ежегодный контроль АД, информационную поддержку, анализ образа жизни, проявлений заболевания и леченияD[9]


продолжение следует
_________________
...мираж сети, рожденный мерцанием голубого льда экрана и пламенем сердца...
Вернуться к началу
Спасибо Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Fantominka
Site Admin


Зарегистрирован: 04.06.2008
Сообщения: 3034


Благодарности: 207

СообщениеДобавлено: Сб Авг 02, 2008 1:19 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой


ИНФОРМАЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА ПЛАНА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
Обеспечение безопасности пациента
ДИАГНОСТИКА: ЧЕГО НЕ НАДО ДЕЛАТЬ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
Название мероприятияКлинические рекомендацииУровень достоверности
Методы визуализации
Ангиография почечных артерий с селективным забором крови на ренин и альдостеронНе показана больным с уже установленным диагнозом гипертонической болезни, так как сопряжена с высоким риском возникновения осложнений

Следует ориентироваться на ведущий симптомокомплекс в клинической картине заболевания; а также на отсутствие:
  • патологических шумов в проекции почечных артерий

  • патологии при неинвазивных исследованиях (ультразвуковое дуплексное сканирование почечных артерий)

  • гипокалиемия (гиперальдостеронизм) и повышения активности ренина плазмы
нет данных
Пункционная биопсия почекНе показана больным при отсутствии данных (анамнеза, физикального, клинико-лабораторного и инструментального обследований) в пользу ренопаренхиматозной АГнет данных
ЛЕЧЕНИЕ: КАК НЕ НАДО ЛЕЧИТЬ ГИПЕРТОНИЧЕСКУЮ БОЛЕЗНЬ
МероприятияКлинические рекомендацииУровень достоверности
Лекарственная терапия
Диуретики Не являются предпочтительными при наличии сахарного диабета, подагры, гипокалиемии, гипонатриемии, эректильной дисфункцииА[8]
Бета-адреноблокаторыНе назначают при острой левожелудочковой недостаточности, бронхиальной обструкции, АВ-блокаде и брадикардии (&lt;50 в минуту), гипотензии (систолическое АД < 100 мм рт.ст.), нарушениях периферического артериального кровотока, тяжелом сахарном диабете 1-го типа, эректильной дисфункции, депрессииА[8]
Ингибиторы АПФНе назначают при беременности, гиперкалиемии, индивидуальной непереносимости, аортальном стенозе, лейкопении, двустороннем стенозе почечных артерийА[8]
Блокаторы рецепторов ангиотензина IIНе назначают при беременностиА[8]
Блокаторы медленных кальциевых каналовНе назначают при нарушениях АВ-проводимости, хронической сердечной недостаточности (для недигидропиридинового ряда), беременности, тяжелых нарушениях функции печени и почекА[8]
Центральные альфа-адреноблокаторыНе назначают при сонливости, депрессии, брадикардииА[8]
Альфа-адреноблокаторыНе назначают при ортостатической гипотензии, тяжелой хронической сердечной недостаточностиА[8]
Агонисты имидазолиновых рецепторовНе назначают при тяжелой хронической сердечной недостаточности, нарушениях АВ-проводимостиА[8]
ФуросемидНе назначают при церебральных гипертензивных кризах ишемического типа, так как может ухудшить микроциркуляцию в очаге ишемиинет данных


продолжение следует
_________________
...мираж сети, рожденный мерцанием голубого льда экрана и пламенем сердца...
Вернуться к началу
Спасибо Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Fantominka
Site Admin


Зарегистрирован: 04.06.2008
Сообщения: 3034


Благодарности: 207

СообщениеДобавлено: Сб Авг 02, 2008 2:40 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой



ИНФОРМАЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА ПЛАНА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
Краткая информационная справка
Классификация уровней артериального давления [ 1 ]
Категории АДСистолическое АД, мм рт.ст.Диастолическое АД, мм рт.ст.
ОптимальноеМенее 120Менее 80
НормальноеМенее 130Менее 85
Высокое нормальное130 - 13985 - 89
I степень (мягкая)140 - 15990 - 99
II степень (умеренная)160 - 179100 - 109
III степень (тяжелая)Более 180Более 110
Критерии стратификации риска у больных с артериальной гипертензией [ 1 ]
Факторы рискаПоражение органов-мишенейАссоциированные клинические состояния
Основные:
  • мужчины старше 55 лет

  • женщины старше 65 лет

  • курение

  • дислипидемия

    • содержание общего холестерина > 6,5 ммоль/л

    • содержание холестерина ЛПНП > 4,0 ммоль/л

    • содержание холестерина ЛПВП < 1,0 ммоль/л для мужчин и < 1,2 ммоль/л для женщин



  • семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (< 55 лет у мужчин и < 65 лет у женщин)

  • абдоминальное ожирение (окружность талии > 102 см для мужчин или > 88 см для женщин)

  • содержание С-реактивного белка > 1 мг/л



Дополнительные, негативно влияющие на прогноз больного АГ:
  • нарушение толерантности к глюкозе

  • низкая физическая активность

  • повышение содержания фибриногена
Гипертрофия ЛЖ:
  • по данным электрокардиографии: признак Соколова-Лайона > 38 мм; Корнельское произведение > 2440 мс

  • по данным эхокардиографии: индекс массы миокарда ЛЖ > 125 г/м 2 для мужчин и > 110 г/м 2 для женщин

  • по данным УЗИ: признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима-медиа сонной артерии > 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных артерий

  • по данным биохимического анализа крови: увеличение содержания креатинина в сыворотке крови 115 - 133 мкмоль/л для мужчин или 107 - 124 мкмоль/л для женщин



Микроальбуминурия:
  • 30 - 300 мг/сут; отношение альбумин/креатинин в моче > 2,5 мг/ммоль для мужчин и > 3,1 мг/ммоль для женщин
Цереброваскулярные болезни:
  • ишемический инсульт

  • геморрагический инсульт

  • транзиторная ишемическая атака


Заболевания сердца:
  • инфаркт миокарда

  • стенокардия

  • коронарная реваскуляризация

  • хроническая сердечная недостаточность


Поражение почек:
  • диабетическая нефропатия

  • почечная недостаточность [содержание креатинина в сыворотке крови > 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин или > 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин]

  • протеинурия > 300 мг/сут


Заболевания периферических артерий:
  • расслаивающая аневризма аорты

  • симптоматическое поражение периферических артерий


Гипертоническая ретинопатия:
  • кровоизлияния или экссудаты

  • отек соска зрительного нерва
  • сахарный диабет
    • содержание глюкозы в плазме крови натощак > 7 ммоль/л

    • содержание глюкозы в плазме крови после еды или через 2 часа после приема 75 г глюкозы > 11 ммоль/л

Стратификация риска у больных с артериальной гипертензией [ 1 ]
Факторы риска, поражение органов-мишеней или ассоциативные клинические состоянияКатегория АД
Высокое нормальное
(130-139/ 85-89 мм рт.ст.)
АГ I степени
(140-159/ 90-99 мм рт.ст.)
АГ II степени
(160-179/ 100-109 мм рт.ст.)
АГ II степени
(более 180/ 110 мм рт.ст.)
НетНезначительный рискНизкий рискУмеренный рискВысокий риск
Наличие одного или двух факторов рискаНизкий рискУмеренный рискУмеренный рискОчень высокий риск
Более трех факторов риска или поражение органов мишенейВысокий рискВысокий рискВысокий рискОчень высокий риск
Ассоциированные клинические состояния или сахарный диабетОчень высокий рискОчень высокий рискОчень высокий рискОчень высокий риск


продолжение следует
_________________
...мираж сети, рожденный мерцанием голубого льда экрана и пламенем сердца...
Вернуться к началу
Спасибо Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Fantominka
Site Admin


Зарегистрирован: 04.06.2008
Сообщения: 3034


Благодарности: 207

СообщениеДобавлено: Сб Авг 02, 2008 3:08 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой


Рис. 1. Тактика ведения лиц с высоким нормальным АД 130-139/ 85-89 мм рт.ст. при повторных измерениях [ 1 ].


Рис. 2. Тактика ведения больных с артериальной гипертензией I и II степени [ 1 ].


Рис. 3. Тактика ведения больных с артериальной гипертензией III степени
(систолическое АД >180 мм рт.ст. или диастолическое АД > 110 мм рт.ст.) [ 1 ].


Рис. 4. Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД [ 1 ].


Рис. 5. Выбор препаратов для пациентов с впервые выявленной артериальной гипертензией [ 9 ].


продолжение следует
_________________
...мираж сети, рожденный мерцанием голубого льда экрана и пламенем сердца...
Вернуться к началу
Спасибо Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Fantominka
Site Admin


Зарегистрирован: 04.06.2008
Сообщения: 3034


Благодарности: 207

СообщениеДобавлено: Сб Авг 02, 2008 3:29 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

ЦЕЛИ ТЕРАПИИ
Цель лечения больных с АГ - максимальное снижение общего риска развития сердечно-сосудистых осложнений и летальных исходов от них, чего достигают решением следующих задач [ 9 ]:
Краткосрочные (1-6 месяцев от начала лечения)Снижение систолического или диастолического АД на 10% и более или достижение целевого уровня АД

Устранение гипертонических кризов

Сохранение или улучшение качества жизни

Влияние на модифицируемые факторы риска
Среднесрочные (более 6 месяцев от начала лечения)Достижение целевых значений АД

Отсутствие поражений органов-мишеней или обратная динамика имеющихся осложнений

Устранение модифицируемых факторов риска
ДолгосрочныеСтабильное поддержание АД на целевом уровне

Отсутствие прогрессирования поражений органов-мишеней

Компенсация сердечно-сосудистых осложнений


продолжение следует
_________________
...мираж сети, рожденный мерцанием голубого льда экрана и пламенем сердца...
Вернуться к началу
Спасибо Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Fantominka
Site Admin


Зарегистрирован: 04.06.2008
Сообщения: 3034


Благодарности: 207

СообщениеДобавлено: Сб Авг 02, 2008 3:47 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ

Гипертонический (гипертензивный) криз - состояние выраженного повышения АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения или ограничения повреждения органов-мишеней.

Классификации, предпочтительные для практического использования

  • 1-й тип: осложненные гипертонические кризы - сопровождаются развитием острого, клинически значимого и потенциально фатального повреждения повреждения органов - мишеней
  • 2-й тип - неосложненные гирпетонические кризы - чаще всего представляют собой случаи малосимптомной тяжелой АГ, требующие снижения АД в течение нескольких часов



Классификация по В.П. Жмуркину (1992)
В зависимости от того, где возникла декомпенсации кровообращения, гипертонические кризы подразделяют на:
  • гипертонический кардиальный криз
  • церебральный ангиогипотонический гипертонический криз
  • церебрально-ишемический криз
  • церебральный сложный криз
  • генерализованный гипертонический криз


Цели и тактика лечения
Во всех случаях необходимо относительно быстрое снижение АД, но оно не может слишком глубоким. Условно считают, что в течение первого часа АД следует снизить на 25% от исходного, а затем - до 160/100 мм рт.ст. Резкое падение может ухудшить кровообращение в головном мозге и сердце.

Показания к госпитализации
При неосложненном течении (без признаков значительного поражения органов-мишеней) госпитализации можно избежать, но при тяжелой клинической картине, наличии осложнений госпитализация обязательна. Иногда возникает необходимость в экстренном направлении больного в реанимационное отделение или блок интенсивной терапии кардиологического или неврологического профиля.

Лечебные мероприятия
  • Постельный режим, ограничение жидкости и соли
  • Возвышенное положение головного конца кровати
  • Седативная терапия
  • Целесообразно предложить больному принять дополнительную дозу постоянно используемого гипотензивного средства


Дифференцированная терапия гипертонических кризов
Широко применяемый при гипертонических кризах фуросемид в случае церебрально-ишемического криза может ухудшить мозговое кровообращение (микроциркуляцию в очаге ишемии).

При неосложненных гипертонических кризах применяют:
  • каптоприл по 6,25 - 50 мг внутрь
  • клонидин по 0,075 - 0,15 мг внутрь
  • нифедипин 10 мг под язык, при отсутствии гипотензивного эффекта в течение 15 мин прием препарата можно повторить в той же дозе. Для ускорения эффекта таблетку нифедипина перед приемом под язык целесообразно растолочь!


Начинают лечение с внутривенного введения 10 мг диазепама. В начале криза, при отсутствии выраженных признаков тревоги и беспокойства, диазепам в той же дозе можно дать внутрь.

При развивающемся отеке легких, частой мучительной рвоте, сильной боли (головная боль, стенокардия), наличии депрессии в связи с тяжелой психической травмой преимущество перед диазепамом имеют нейролептические средства, из которых наиболее предпочтителен дроперидол (5 мг внутривенно).

При всех видах кризов можно использовать парентеральную форму эналаприла в дозе 1,25 - 5 мг внутривенно (начало действия через 15 - 30 мин, продолжительность действия до 6 часов).

При отсутствии резко выраженной сердечной недостаточности и АВ-блокады II - III степени можно применять бета-блокаторы:
  • эсмолол в дозе 250-500 мкг/кг внутривенно в течение 1 минуты, затем 50 - 100 мкг/(кг х мин) в течение 4 минут (начало действия через 1-2 минуты, продолжительность действия 10-20 минут)
  • метопролол в дозе 2-5 мг внутривенно; при отсутствии эффекта инъекцию можно повторить через 5 мин (максимальная однократная доза 15-20 мг)


При кардиальном кризе с самого начала показано назначение нитроглицерина. Препарат нитроглицерина для внутривенного капельного введения разводят в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида, начинают введение с 5 мкг/мин, далее скорость инфузии титруют по эффекту, т.е. по уровню снижения АД; можно использовать автоматический инжектор. Если нет возможности начать капельное введение препарата, его можно давать под язык в виде таблеток или аэрозоля.

При кризе, осложненном острой левожелудочковой недостаточностью,
применяют:
  • дроперидол в дозе 2 мл 0,25% раствора внутривенно болюсно
  • фуросемид в дозе 20 - 120 мг внутривенно болюсно (начало действия через 5 мин, продолжительность действия 2 ч)
  • нитроглицерин (дают под язык или проводят внутривенную инфузию)
  • в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии возможно использование нитропруссида натрия в дозе 0,25 - 8 мкг/(кг х мин) внутривенно капельно (начало действия - немедленно, продолжительность действия 1-2 мин), который позволяет добиться управляемой гипотензии (препарат кратковременного действия; дозу титруют по эффекту - снижению АД)


При церебральном ангиогипотоническом кризе применяют:
  • диазепам 10 мг внутривенно медленно
  • клонидин 0,075 - 0,15 мг под язык или внутривенно
  • кофеин по 0,5-1 мл 20% раствора подкожно в целях оптимизации мозгового кровообращения (считают, что кофеин нельзя вводить при выраженном атеросклерозе)
  • аминофиллин по 5-10 мл 2,4% раствора внутривенно медленно, желательно капельно


При церебральном ишемическом кризе применяют:
  • диазепам 10 мг внутривенно
  • клонидин
  • аминофиллин внутривенно капельно
  • при подозрении на феохромоцитому (феохромобластому) к терапии (в стационаре) добавляют фентоламин по 5-15 мг внутривенно болюсно (начало действия через 1-2 мин, продолжительность действия 3-10 мин)


Возможные осложнения гипертонических кризов
  • Расслаивающая аневризма аорты
  • Отек легких
  • Инфаркт миокарда
  • Тяжелая энцефалопатия
  • Инсульт
  • Субарахноидальное или внутричерепное кровоизлияние
  • Ретинопатия и отслойка сетчатки


Следует учитывать, что у пожилых людей даже небольшие дозы гипотензивных средств при приеме внутрь могут избыточно снизить АД, что требует тактики постепенного снижения АД у данных пациентов.
_________________
...мираж сети, рожденный мерцанием голубого льда экрана и пламенем сердца...
Вернуться к началу
Спасибо Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Показать сообщения:   
Начать новую тему   Эта тема закрыта, вы не можете писать ответы и редактировать сообщения.    Список форумов КОМПАС ЗДОРОВЬЯ -> Библиотека "Терапия" Часовой пояс: GMT + 3
На страницу 1, 2  След.
Страница 1 из 2

 
Перейти:  
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах


Powered by phpBB © 2001, 2005 phpBB Group
subGreen style by ktauber
Русская поддержка phpBB

  Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ