Форуму 5865-й день
Текущая дата: Чт, 16 Май 2024
|
Медицинский форум
КОМПАС ЗДОРОВЬЯ
управление в медицине персональное и общественное здоровье бесплатные консультации специалистов
не диагностика и лечение, но указание выбора правильного направления движения к оным
|
Ежедневные гороскопы для всех знаков на сайте *1001 гороскоп*.
|
Предыдущая тема :: Следующая тема |
Автор |
Сообщение |
Fantominka Site Admin
Зарегистрирован: 04.06.2008 Сообщения: 3043
Благодарности: 210
|
Добавлено: Пт Авг 01, 2008 3:40 am Заголовок сообщения: Гипертоническая болезнь - план ведения |
|
|
ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА
Планы
ведения больных
под редакцией
проф. О.Ю. Атькова
проф. О.В. Андреевой
проф. Е.И. Полубенцевой
Москва,
Издательская группа
"ГЭОТАР-Медиа",
2007
План ведения больного с установленным заболеванием | Гипертоническая болезнь |
Общая часть |
Основные характеристики | Описание | Название плана ведения больных | Гипертоническая болезнь | Раздел клинической медицины | Внутренние болезни, кардиология | Код по МКБ-10 | I10 - I13.9 | Возрастная группа | 15 лет и старше | Условия оказания помощи | Стационарные | Специальность лечащего врача | Кардиолог, терапевт | Продолжительность лечения | 5 - 20 койко-дней | Продолжительность временной нетрудоспособности | 5 - 65 дней в зависимости от тяжести заболевания | Стандарт медицинской помощи, утвержденный
Минздравсоцразвития России | Для амбулаторно-поликлинической помощи приказ
Минздравсоцразвития России № 254 от 22.11.2004 г. |
_________________ ...мираж сети, рожденный мерцанием голубого льда экрана и пламенем сердца... |
|
Вернуться к началу |
|
|
Fantominka Site Admin
Зарегистрирован: 04.06.2008 Сообщения: 3043
Благодарности: 210
|
Добавлено: Сб Авг 02, 2008 6:16 am Заголовок сообщения: |
|
|
Диагностика | Мероприятия | Отделение кардиологии/терапии | 1-е сутки | 2-3-и сутки | 4-10-е сутки | 11-15-е сутки | 1. Физикальные методы исследования | Обязательные | 1.1 | Сбор жалоб и анамнеза | + (см. Обоснование плана ведения больных) |
|
|
| 1.2 | Стандартное клиническое обследование | + (см. Обоснование плана ведения больных) | + | + | + | 1.3 | Офтальмологическое обследование |
| + |
|
| Дополнительные | 1.4 | Консультация невролога | + |
|
|
| 1.5 | Консультация эндокринолога |
| + |
|
| 1.6 | Консультация нефролога |
| + |
|
| 1.7 | Консультация уролога |
|
| + |
| 1.8 | Консультация физиотерапевта |
| + |
|
| 1.9 | Консультация врача ЛФК |
| + |
|
| 2. Функциональные методы исследования | Обязательные | 2.1 | Электрокардиография в 12 отведениях | + |
|
|
| 2.2 | Эхокардиография | | + |
|
| Дополнительные | 2.3 | Суточное мониторирование показателей АД |
| + |
|
| 2.4 | Электрокардиографическое мониторирование по Холтеру |
|
| + |
| 2.5 | Электрокардиографический стресс-тест |
| + |
|
| 2.6 | Динамическая нефросцинтиграфия |
|
| + |
| 3. Лабораторные методы исследования | Обязательные | 3.1 | Общий анализ крови | + |
|
|
| 3.2 | Биохимический анализ крови: глюкоза, креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ, общий белок, калий, натрий, магний | + |
|
|
| 3.3 | Определение HBs-Аг, титра суммарных антител к вирусу гепатита С, антител к ВИЧ-1, ВИЧ-2, к Treponema pallidum (РПГА или ИФА) | + |
|
|
| 3.4 | Липидный профиль: триглицериды, общий холестерин, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП |
| + |
|
| 3.5 | Общий анализ мочи | + |
|
|
| Дополнительные | 3.6 | Коагулограмма: протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, тромбиновое время, МНО | + |
|
|
| 3.7 | Определение содержания мочевой кислоты | . | + |
|
| 3.8 | Определение содержания С-реактивного белка |
| + |
|
| 3.9 | Исследование клубочковой фильтрации (проба Реберга) |
| + |
|
| 4. Методы визуализации | Обязательные | 4.1 | УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства |
| + |
|
| 4.2 | Ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий |
| + |
|
| 4.3 | Рентгенография органов грудной клетки | + |
|
|
| Дополнительные | 4.4 | КТ головного мозга |
| + |
|
|
продолжение следует _________________ ...мираж сети, рожденный мерцанием голубого льда экрана и пламенем сердца... |
|
Вернуться к началу |
|
|
Fantominka Site Admin
Зарегистрирован: 04.06.2008 Сообщения: 3043
Благодарности: 210
|
Добавлено: Сб Авг 02, 2008 9:05 am Заголовок сообщения: |
|
|
Лечение | Мероприятия | Отделение кардиологии/терапии | 1-е сутки | 2-3-и сутки | 4-10-е сутки | 11-15-е сутки | Диета № 10 по Певзнеру | + |
|
|
| Лекарственная терапия
(правила выбора лекарственных препаратов и их комбинаций см. в информационной справке) | Диуретики с осторожностью при: - сахарном диабете
- гипокалиемия
- гипонатриемия
- эректильная дисфункция
- гиперкалиемия
| Гипохлоротиазид 6,25 - 25 мг/сут утром; или
индапамид 1.5 - 2.5 мг/сут утром
Спиронолактон 50 - 100 мг/сут однократно или в 2 приема
с еженедельным увеличением дозы на 25 мг до достижения
максимальной дозы 200 мг/сут | Бета-адреноблокаторы при отсутствии: - острой левожелудочковой недостаточности
- бронхиальной обструкции
- АВ-блокаде и брадикардии (<50 в минуту)
- гипотензии (систолическоя АД <100 мм рт.ст.)
- нарушениях периферического кровотока
- тяжелом инсулинзависимом сахарном диабете 1-го типа
- эректильной дисфункции
- депрессии
| Атенолол 25-100 мг/сут в 1-2 приема; или
бисопролол 5-10 мг/сут однократно; или
метопролол 100-150 мг/сут в 2-3 приема; или
карведилол 12, 5-50 мг/сут однократно | Ингибиторы АПФ при отсутствии:
- беременности
- гиперкалиемии
- индивидуальной непереносимости
- аортального стеноза
- лейкопении
- двустороннего стеноза почечных артерий
| Каптоприл 25-150 мг/cут в 3 приема; или
эналаприл 5-40 мг/сут в 1-2 приема; или
фозиноприл 10-40 мг/сут в 1-2 приема; или
периндоприл 4-8 мг/сут в 1-2 приема | Блокаторы рецепторов ангиотензина II
предпочтительны при: - диабетической нефропатии (СД 1-го и 2-го типов)
- диабетической МАУ
- протеинурии
- кашле, вызванном ингибиторами АФП
| Кандесартан 16-32 мг/cут однократно; или
эпросартан 300-600 мг/сут однократно; или
ирбесартан 150-300 мг/сут однократно; или
лозартан 25-100 мг/сут в 1-2 приема; или
телмисартан 40-80 мг/сут однократно; или
валсартан 80-320 мг/сут однократно | Блокаторы медленных кальциевых каналов при отсутствии: - отеков
- нарушения атриовентрикулярной проводимости
- хронической сердечной недостаточности (для недигидропиридинового ряда)
| Амлодипин 2, 5-10 мг/cут в 1-2 приема; или
нифедипин 30-120 мг/сут от 1 (пролонгированные формы) до 3 раз в сутки; или
дилтиазем 120-360 мг/сут от 2 (пролонгированная форма) до 3 раз в сутки; или
верапамил 120-480 мг/сут от 1 (пролонгированные формы) до 3 раз в сутки; | Центральные альфа-адреноблокаторы при отсутствии: - сонливости
- депрессии
- брадикардии
- ортостатической гипотензии
- тяжелой хронической сердечной недостаточности
| гуанфацин 1-3 мг/cут; или
доксазозин 1-16 мг/сут в 2 приема, предпочтителен прием в составе комбинированной терапии | Агонисты имидазолиновых рецепторов при отсутствии: - тяжелой хронической сердечной недостаточности
- нарушений атриовентрикулярной поводимости
| Моксонидин 0,2-0,6 мг/сут в 1-2 приема |
продолжение следует _________________ ...мираж сети, рожденный мерцанием голубого льда экрана и пламенем сердца... |
|
Вернуться к началу |
|
|
Fantominka Site Admin
Зарегистрирован: 04.06.2008 Сообщения: 3043
Благодарности: 210
|
Добавлено: Сб Авг 02, 2008 11:53 am Заголовок сообщения: |
|
|
ИНФОРМАЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА ПЛАНА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ | Обоснование плана ведения больных: оценка
эффективности рекомендованных диагностических и лечебных мероприятий | Диагностика | Название исследования | Клинические рекомендации | Уровень достоверности | 1. Физикальные методы исследования | Обязательные | 1.1 | Сбор жалоб и анамнеза | Сбор жалоб необходим для клинической оценки патогномоничных симптомов заболевания, выявления признаков поражения органов-мишеней | D[8] | Оценка анамнеза:- семейный анамнез: АГ, сахарный диабет, дислипидемия, ИБС,инсульт, заболевания почек
- продолжительность и степень повышения АД, эффективность и переносимость предшествующей антигипертензивной терапии
- наличие ИБС или сердечной недостаточности, цереброваскулярной болезни, периферических сосудистых заболеваний,сахарного диабета, подагры, дислипидемии, бронхоспазма, сексуальной дисфункции, заболеваний почек и других заболеваний. Информация о препаратах, используемых для лечения имеющихся заболеваний
- симпотомы, позволяющие предполагать вторичный характер АГ
- образ жизни пациента, в том числе диета (употребление жиров, соли, алкоголя), курение, низкая физическая активность, избыточная масса тела или ожирение (определение индексов массы тела, расчет отношения талия /бёдра для оценки распределения жировой ткани)
- прием препаратов, повышающих АД (оральные контрацептивы, НПВС, эритропоэтин, циклоспорин, стероиды)
- личностные, пcихосоциальные и другие факторы (обстановка в семье и на работе, уровень образования), способные повлиять на приверженность к антигипертензивной терапии
| В[8] | 1.2 | Стандартное клиническое обследование | Измерение АД должно быть двукратным в соответствии с международными стандартами | D[8] | Медицинские работники должны проходить обучение технике измерения АД и периодический контроль правильности выполнения измерений | D[9] | Учреждения здравоохранения должны обеспечивать гарантии регулярного обслуживания и повторной калибровки приборов для измерения АД | D[9] | Процедура измерения АД должна быть стандартизована (требования к процедуре измерения АД см. в таблице "Основные правила техники измерения артериального давления | D[9] | Если при первом измерении АД превышает 140/90 мм рт.ст., следует повторить измерение в конце осмотра | D[9] | Измерение АД на обеих руках позволяет выбрать руку, на которой предпочтительно проводить измерение артериального давления | D[9] | Пациенты с симптомами постуральной гипотензии (снижение АД или постуральное головокружение) измеряют АД в положении стоя.
Пациентов с симптомами или документированной постуральной гипотензией (снижение АД в положении стоя на 20 мм рт.ст. и более) следует направлять к специалисту | D[9] | Измерение показателей роста и массы тела, расчет индекса массы тела, измерение окружности талии и бёдер, расчет отношения талия/бёдра | В[8] | Исследование глазного дна для установления степени гипертензивной ретинопатии | В[8] | Исследование сердечно-сосудистой системы: определение размеров сердца, изменения тонов, наличия шумов; признаков сердечной недостаточности; патологии сонных, почечных и периферических артерий, коарктации аорты | В[8] | Исследование легких (хрипы, признаки бронхоспазма) | В[8] | Исследование органов брюшной полости (сосудистые шумы, увеличение почек, патологическая пульсация аорты) | В[8] | Исследование пульсации периферических артерий, наличия отеков на нижних конечностях | В[8] | Исследование нервной системы для уточнения признаков цереброваскулярной патологии | В[8] | 1.3 | Офтальмологические обследование | Оценка наличия и степени выраженности гипертонической ангиопатии сетчатки в рамках поражения органов-мишеней | D[8] | 1.4 | Неврологическое обследование | Оценка неврологического статуса: общемозговые и очаговые неврологические симптомы | D[8] | Дополнительные | 1.5-1.9 | Консультации специалистов | Для исключения вторичной АГ, выявления сопутствующей патологии, осложнений гипертонической болезни, оптимизации терапии | С[8] | 2. Функциональные методы исследования | Обязательные | 2.1 | Электрокардиография в 12 отведениях | Выявление признаков поражения сердца как органа-мишени: гипертрофия ЛЖ (индекс Соколова-Лайона, Корнельский вольтажный индекс), нарушение ритма и проводимости | В[8] | 2.2 | Эхокардиография | Позволяет оценить степень гипертрофии миокарда ЛЖ, ее тип (концентрическая или эксцентрическая), рассчитать индекс массы миокарда ЛЖ, оценить диастолическую функцию, сократимость миокарда, состояние клапанного аппарата | D[8] | Дополнительные | 2.3 | Суточное мониторирование показателей АД | Показания к проведению:
- значительная вариабельность показателей АД
- подозрение на "гипертензию белого халата" у больных с низким риском развития сердечно-сосудистых осложнений
- резистентная АГ
- наличие гипотензивных эпизодов
- оценка адекватности лекарственной терапии при прогрессирующем поражении органов-мишеней
| D[8] | 2.4 | Электрокардиографическое мониторирование по Холтеру | Выявление и оценка нарушений ритма и проводимости сердца, ишемических эпизодов при гипертрофии миокарда ЛЖ | нет данных | 2.5 | Электрокардиографический стресс-тест | Для выявления ИБС | А[8] | 2.6 | Динамическая нефросцинтиграфия | Оценка симметричности и степени нарушений секреторной и экскреторной функций почек в рамках поражения органов-мишеней. Проведение "каптоприлового теста" для дифференциальной диагностики с вазоренальной гипертензией | нет данных | 3. Лабораторные методы исследования | Обязательные | 3.1 | Общий анализ крови | Скрининговое обследование | D[8] | 3.2 | Биохимический анализ крови: глюкоза, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, общий белок, магний, калий, натрий | Скрининговое обследование. Определение содержания креатинина рассматривается как критерий стратификации риска (см. таблицу "Критерии стратификации риска с больных с артериальной гипертензией) | D[8] | 3.3 | Определение HBs-Аг, титра суммарных антител к вирусу гепатита С, антител к ВИЧ-1, ВИЧ-2, к Treponema pallidum (РПГА или ИФА) | Скрининговое обследование | нет данных | 3.4 | Липидные профиль: триглицериды, общий холестерин, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП | Рассматривается как критерий стратификации риска (см. таблицу "Критерии стратификации риска у больных с артериальной гипертензией") | D[8] | 3.5 | Общий анализ мочи | Микроскопия мочевого осадка в общем анализе мочи помогает обнаружить эритроциты, лейкоциты, цилиндры, клетки эпителия, оценить степень протеинурии, свидетельствующие о патологии почек в рамках поражения органов-мишеней, а также важна для дифференциальной диагностики с ренопаренхиматозной АГ | D[8] | Дополнительные | 3.6 | Коагулограмма: протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, тромбиновое время, МНО | При проведении антикоагулянтной терапии | нет данных | 3.7 | Определение содержания мочевой кислоты | Гиперурикемию часто наблюдают при нелеченной АГ. Гиперурекемия может коррелировать с выраженностью нефроангиосклероза | D[8] | 3.8 | Определение содержания С-реактивного белка (количественный метод) | Повышение концентрации С-реактивного белка является фактором риска и рассматривается как критерий стратификации риска (см. таблицу "Критерии стратификации риска у больных с артериальной гипертензией) | D[8] | 3.9 | Исследование клубочковой фильтрации (проба Реберга) | Скрининговое обследование. Показано для определения фильтрационной способности почек | нет данных | 4. Методы визуализации | Обязательные | 4.1 | УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства | Скрининговое обследование для оценки размеров почек (первичный нефроангиосклероз) в рамках поражения органов-мишеней | нет данных | 4.2 | Ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий | У пациентов с высоким риском или осложненным течением АГ позволяет выявить наличие и локализацию атеросклеротических бляшек, а также определить отношение между толщиной внутренней и средней оболочек (комплекс интима-медиа, см. таблицу "Критерии стратификации риска у больных с артериальной гипертензией") | D[8] | 4.3 | Рентгенография органов грудной клетки | Скрининговое обследование | нет данных | Дополнительные | 4.4 | КТ головного мозга | Оценка состояния головного мозга, особенно у пациентов после перенесенного инсульта, позволяет уточнить наличие, характер и локализацию патологических изменений в рамках поражения органов-мишеней | D[8] |
продолжение следует _________________ ...мираж сети, рожденный мерцанием голубого льда экрана и пламенем сердца... |
|
Вернуться к началу |
|
|
Fantominka Site Admin
Зарегистрирован: 04.06.2008 Сообщения: 3043
Благодарности: 210
|
Добавлено: Сб Авг 02, 2008 12:58 pm Заголовок сообщения: |
|
|
ИНФОРМАЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА ПЛАНА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ | Обоснование плана ведения больных: оценка
эффективности рекомендованных диагностических и лечебных мероприятий | Лечение | Название мероприятия | Клинические рекомендации | Уровень достоверности | Изменение образа жизни | Мероприятия по изменению образа жизни позволяют снизить АД, уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и повысить их эффективность, снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений | B[9] | Пациентам следует рекомендовать: |
| - соблюдать диету, что оказывает самостоятельное влияние на снижение АД
| B[9] | - нормализовать массу тела при избыточном весе (ИМТ > 25 кг/м 2)
| А[8] | - увеличить физическую активность за счет аэробной нагрузки, динамических нагрузок по 30-40 мин не менее четырех раз в неделю
| A[8], B[9] | - уменьшить потребление поваренной соли до 5г/сут (менее 6 г/сут, что эквивалентно 2,4 г/сут натрия в диете)
| А[8], В[9] | - ограничить употребление алкоголя < 30 г/сут у мужчин и < 20 г/сут у женщин
| С[8], B[9] | - увеличить потребление овощей и фруктов, уменьшить потребление насыщенных жиров
| С[8], B[9] | - прекратить курение табака в любом виде
| С[8], В[9] | - уменьшить прием кофе и продуктов, содержащих кофеин
| D[8], A[9] | - использовать психорелаксационную терапию
| С[9] | - проходить обучение в школах пациентов с АГ
| В[9] | Лекарственная терапия | Лекарственная терапия снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений и летального исхода | А[9] | Представление пациенту информации о желаемых и неблагоприятных эффектах лекарственных средств помогает в проведении эффективной гипотензивной терапии | D[9] | Время назначения и объем лекарственной терапии зависят от наличия факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих заболеваний | D[8], B[9] | В большинстве случаев показано постепенное начало лечения, как правило, с монотерапии или комбинации малых доз лекарственных средств, при этом целевого уровня АД достигают в течение нескольких недель | А[9] | Лечение гипертонического криза (см.раздел"Гипертонический криз"): нифедипин 10 мг и (или) каптоприл 25 мг сублингвально
Для парентерального применения - вазодилататоры, антиадренергические препараты, диуретики, ганглиоблокаторы, нейролептики.
АД должно быть снижено на 25% в первые 2 часа. Не следует снижать АД слишком быстро во избежание ишемии мозга, почек, миокарда | нет данных | Больным с неосложненной АГ для начала терапии можно назначить любое лекарственное средство из семи следующих классов:
- тиазидные диуретики (малые дозы)
- бета-адреноблокаторы
- ингибиторы АФП
- блокаторы рецепторов ангиотензина II
- блокаторы медленных кальциевых каналов
- альфа-адреноблокаторы; предпочтительны при ЗАГ, в комбинации с бета-адреноблокатором при феохромоцитоме
- агонисты имидазолиновых рецепторов
| А[8] | У больных с АГ в возрасте 55 лет и старше или у чернокожих пациентов в любом возрасте, африканцев, азиатов или китайцев гипотензивную терапию предпочтительно начинать с назначения блокаторов медленных кальциевых каналов либо диуретики | А[9] | У больных в возрасте моложе 55 лет гипотензивную терапию предпочтительно начинать с назначения ингибиторов АПФ (или блокатора рецепторов ангиотензина II) | C[9] | Если лечение начали с применения блокатора медленных кальциевых каналов или тиазидного диуретика, то при выборе второго лекарственного средства предпочтителен ингибитор АПФ (или блокатор рецептора ангиотензина II) | В[9] | Если лечение начали с применения ингибитора АПФ (или блокатора рецепторов ангиотензина II), то дополнительно назначают блокатор медленных кальциевых каналов или тиазидный диуретик | В[9] | При необходимости применения трех препаратов предпочтительна комбинация ингибитора АПФ (или блокатора рецепторов ангиотензина II), блокатора медленных кальциевых каналов и тиазидного диуретика | В[9] | Если при применении адекватных трех доз препаратов не удается достичь контроля АД, следует рассмотреть возможность добавления четвертого | С[9] | При необходимости добавления четвертого препарата должен быть рассмотрен один из следующих подходов:
- увеличение дозы тиазидного диуретика или добавление другого диуретика (с обеспечением тщательного контроля)
- бета-адреноблокаторы или
- селективные альфа-адреноблокаторы
| С[9] | Бета-адреноблокаторы не являются препаратами выбора для стартовой терапии АГ, однако могут быть использованы у молодых пациентов, особенно:
- при устойчивости к ингибиторам АФП или наличии противопоказаний к их назначению (или блокаторам рецепторов ангиотензина II)
- у женщин репродуктивного возраста
- у пациентов с признаками повышенной симпатической активности
| С[9] | Для уменьшения риска развития сахарного диабета в качестве второго гипотензивного препарата (если лечение начали с применения бета-адреноблокатора) блокатор медленных кальциевых каналов более предпочтителен, чем тиазидный диуретик | С[9] | У больных при адекватном контроле АД (140/90 мм рт.ст.) терапией, включающей бета-адреноблокатор, длительная терапия оправдана и нет абсолютных показаний для замены этого препарата альтернативным | С[9] | При использовании бета-адреноблокатора в максимальных дозах снижение дозы должно быть постепенным. Бета-адреноблокаторы не следует исключать при объективных показаниях к их назначению, например, при стенокардии или перенесенном инфаркте миокарда | С[9] | Подходы к лечению изолированной систолической АГ (систолическое АД > 160 мм рт.ст.) те ж, что и у больных с систолодиастолической АГ | А[9] | При лечении больных старше 80 лет следует использовать те же подходы, что и у больных старше 55 лет, учитывая любую сопутствующую патологию и длительность применения лекарственных средств | А[9] | По возможности следует рекомендовать препараты с однократным приемом, так как больные более склонны к использованию препаратов, требующих меньшего числа приемов в сутки | А[9] | Пациенты становятся мотивированными на изменение образа жизни с целью уменьшения или прекращения использования антигипертензивных препаратов. Если снижается сердечно-сосудистый риск и хорошо контролируется АД, то пациентам следует предложить снижение или отмену гипотензивных препаратов | В[9] | Пациенту необходимо обеспечить ежегодный контроль АД, информационную поддержку, анализ образа жизни, проявлений заболевания и лечения | D[9] |
продолжение следует _________________ ...мираж сети, рожденный мерцанием голубого льда экрана и пламенем сердца... |
|
Вернуться к началу |
|
|
Fantominka Site Admin
Зарегистрирован: 04.06.2008 Сообщения: 3043
Благодарности: 210
|
Добавлено: Сб Авг 02, 2008 1:19 pm Заголовок сообщения: |
|
|
ИНФОРМАЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА ПЛАНА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ | Обеспечение безопасности пациента | ДИАГНОСТИКА: ЧЕГО НЕ НАДО ДЕЛАТЬ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ | Название мероприятия | Клинические рекомендации | Уровень достоверности | Методы визуализации | Ангиография почечных артерий с селективным забором крови на ренин и альдостерон | Не показана больным с уже установленным диагнозом гипертонической болезни, так как сопряжена с высоким риском возникновения осложнений
Следует ориентироваться на ведущий симптомокомплекс в клинической картине заболевания; а также на отсутствие:
- патологических шумов в проекции почечных артерий
- патологии при неинвазивных исследованиях (ультразвуковое дуплексное сканирование почечных артерий)
- гипокалиемия (гиперальдостеронизм) и повышения активности ренина плазмы
| нет данных | Пункционная биопсия почек | Не показана больным при отсутствии данных (анамнеза, физикального, клинико-лабораторного и инструментального обследований) в пользу ренопаренхиматозной АГ | нет данных | ЛЕЧЕНИЕ: КАК НЕ НАДО ЛЕЧИТЬ ГИПЕРТОНИЧЕСКУЮ БОЛЕЗНЬ | Мероприятия | Клинические рекомендации | Уровень достоверности | Лекарственная терапия | Диуретики |
Не являются предпочтительными при наличии сахарного диабета, подагры, гипокалиемии, гипонатриемии, эректильной дисфункции | А[8] | Бета-адреноблокаторы | Не назначают при острой левожелудочковой недостаточности, бронхиальной обструкции, АВ-блокаде и брадикардии (<50 в минуту), гипотензии (систолическое АД < 100 мм рт.ст.), нарушениях периферического артериального кровотока, тяжелом сахарном диабете 1-го типа, эректильной дисфункции, депрессии | А[8] | Ингибиторы АПФ | Не назначают при беременности, гиперкалиемии, индивидуальной непереносимости, аортальном стенозе, лейкопении, двустороннем стенозе почечных артерий | А[8] | Блокаторы рецепторов ангиотензина II | Не назначают при беременности | А[8] | Блокаторы медленных кальциевых каналов | Не назначают при нарушениях АВ-проводимости, хронической сердечной недостаточности (для недигидропиридинового ряда), беременности, тяжелых нарушениях функции печени и почек | А[8] | Центральные альфа-адреноблокаторы | Не назначают при сонливости, депрессии, брадикардии | А[8] | Альфа-адреноблокаторы | Не назначают при ортостатической гипотензии, тяжелой хронической сердечной недостаточности | А[8] | Агонисты имидазолиновых рецепторов | Не назначают при тяжелой хронической сердечной недостаточности, нарушениях АВ-проводимости | А[8] | Фуросемид | Не назначают при церебральных гипертензивных кризах ишемического типа, так как может ухудшить микроциркуляцию в очаге ишемии | нет данных |
продолжение следует _________________ ...мираж сети, рожденный мерцанием голубого льда экрана и пламенем сердца... |
|
Вернуться к началу |
|
|
Fantominka Site Admin
Зарегистрирован: 04.06.2008 Сообщения: 3043
Благодарности: 210
|
Добавлено: Сб Авг 02, 2008 2:40 pm Заголовок сообщения: |
|
|
ИНФОРМАЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА ПЛАНА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ | Краткая информационная справка | Классификация уровней артериального давления [ 1 ] | Категории АД | Систолическое АД, мм рт.ст. | Диастолическое АД, мм рт.ст. | Оптимальное | Менее 120 | Менее 80 | Нормальное | Менее 130 | Менее 85 | Высокое нормальное | 130 - 139 | 85 - 89 | I степень (мягкая) | 140 - 159 | 90 - 99 | II степень (умеренная) | 160 - 179 | 100 - 109 | III степень (тяжелая) | Более 180 | Более 110 | Критерии стратификации риска у больных с артериальной гипертензией [ 1 ] | Факторы риска | Поражение органов-мишеней | Ассоциированные клинические состояния | Основные:
- мужчины старше 55 лет
- женщины старше 65 лет
- курение
- дислипидемия
- содержание общего холестерина > 6,5 ммоль/л
- содержание холестерина ЛПНП > 4,0 ммоль/л
- содержание холестерина ЛПВП < 1,0 ммоль/л для мужчин и < 1,2 ммоль/л для женщин
- семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (< 55 лет у мужчин и < 65 лет у женщин)
- абдоминальное ожирение (окружность талии > 102 см для мужчин или > 88 см для женщин)
- содержание С-реактивного белка > 1 мг/л
Дополнительные, негативно влияющие на прогноз больного АГ:
- нарушение толерантности к глюкозе
- низкая физическая активность
- повышение содержания фибриногена
| Гипертрофия ЛЖ:- по данным электрокардиографии: признак Соколова-Лайона > 38 мм; Корнельское произведение > 2440 мс
- по данным эхокардиографии: индекс массы миокарда ЛЖ > 125 г/м 2 для мужчин и > 110 г/м 2 для женщин
- по данным УЗИ: признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима-медиа сонной артерии > 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных артерий
- по данным биохимического анализа крови: увеличение содержания креатинина в сыворотке крови 115 - 133 мкмоль/л для мужчин или 107 - 124 мкмоль/л для женщин
Микроальбуминурия:
- 30 - 300 мг/сут; отношение альбумин/креатинин в моче > 2,5 мг/ммоль для мужчин и > 3,1 мг/ммоль для женщин
|
Цереброваскулярные болезни:
- ишемический инсульт
- геморрагический инсульт
- транзиторная ишемическая атака
Заболевания сердца:
- инфаркт миокарда
- стенокардия
- коронарная реваскуляризация
- хроническая сердечная недостаточность
Поражение почек:
- диабетическая нефропатия
- почечная недостаточность [содержание креатинина в сыворотке крови > 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин или > 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин]
- протеинурия > 300 мг/сут
Заболевания периферических артерий:
- расслаивающая аневризма аорты
- симптоматическое поражение периферических артерий
Гипертоническая ретинопатия:
- кровоизлияния или экссудаты
- отек соска зрительного нерва
|
- сахарный диабет
- содержание глюкозы в плазме крови натощак > 7 ммоль/л
- содержание глюкозы в плазме крови после еды или через 2 часа после приема 75 г глюкозы > 11 ммоль/л
|
Стратификация риска у больных с артериальной гипертензией [ 1 ] | Факторы риска, поражение органов-мишеней или ассоциативные клинические состояния | Категория АД | Высокое нормальное
(130-139/ 85-89 мм рт.ст.) | АГ I степени
(140-159/ 90-99 мм рт.ст.) | АГ II степени
(160-179/ 100-109 мм рт.ст.) | АГ II степени
(более 180/ 110 мм рт.ст.) | Нет | Незначительный риск | Низкий риск | Умеренный риск | Высокий риск | Наличие одного или двух факторов риска | Низкий риск | Умеренный риск | Умеренный риск | Очень высокий риск | Более трех факторов риска или поражение органов мишеней | Высокий риск | Высокий риск | Высокий риск | Очень высокий риск | Ассоциированные клинические состояния или сахарный диабет | Очень высокий риск | Очень высокий риск | Очень высокий риск | Очень высокий риск |
продолжение следует _________________ ...мираж сети, рожденный мерцанием голубого льда экрана и пламенем сердца... |
|
Вернуться к началу |
|
|
Fantominka Site Admin
Зарегистрирован: 04.06.2008 Сообщения: 3043
Благодарности: 210
|
Добавлено: Сб Авг 02, 2008 3:08 pm Заголовок сообщения: |
|
|
Рис. 1. Тактика ведения лиц с высоким нормальным АД 130-139/ 85-89 мм рт.ст. при повторных измерениях [ 1 ].
Рис. 2. Тактика ведения больных с артериальной гипертензией I и II степени [ 1 ].
Рис. 3. Тактика ведения больных с артериальной гипертензией III степени
(систолическое АД >180 мм рт.ст. или диастолическое АД > 110 мм рт.ст.) [ 1 ].
Рис. 4. Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД [ 1 ].
Рис. 5. Выбор препаратов для пациентов с впервые выявленной артериальной гипертензией [ 9 ].
продолжение следует _________________ ...мираж сети, рожденный мерцанием голубого льда экрана и пламенем сердца... |
|
Вернуться к началу |
|
|
Fantominka Site Admin
Зарегистрирован: 04.06.2008 Сообщения: 3043
Благодарности: 210
|
Добавлено: Сб Авг 02, 2008 3:29 pm Заголовок сообщения: |
|
|
ЦЕЛИ ТЕРАПИИ
Цель лечения больных с АГ - максимальное снижение общего риска развития сердечно-сосудистых осложнений и летальных исходов от них, чего достигают решением следующих задач [ 9 ]:
Краткосрочные (1-6 месяцев от начала лечения) | Снижение систолического или диастолического АД на 10% и более или достижение целевого уровня АД
Устранение гипертонических кризов
Сохранение или улучшение качества жизни
Влияние на модифицируемые факторы риска | Среднесрочные (более 6 месяцев от начала лечения) | Достижение целевых значений АД
Отсутствие поражений органов-мишеней или обратная динамика имеющихся осложнений
Устранение модифицируемых факторов риска | Долгосрочные | Стабильное поддержание АД на целевом уровне
Отсутствие прогрессирования поражений органов-мишеней
Компенсация сердечно-сосудистых осложнений |
продолжение следует _________________ ...мираж сети, рожденный мерцанием голубого льда экрана и пламенем сердца... |
|
Вернуться к началу |
|
|
Fantominka Site Admin
Зарегистрирован: 04.06.2008 Сообщения: 3043
Благодарности: 210
|
Добавлено: Сб Авг 02, 2008 3:47 pm Заголовок сообщения: |
|
|
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ
Гипертонический (гипертензивный) криз - состояние выраженного повышения АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения или ограничения повреждения органов-мишеней.
Классификации, предпочтительные для практического использования
- 1-й тип: осложненные гипертонические кризы - сопровождаются развитием острого, клинически значимого и потенциально фатального повреждения повреждения органов - мишеней
- 2-й тип - неосложненные гирпетонические кризы - чаще всего представляют собой случаи малосимптомной тяжелой АГ, требующие снижения АД в течение нескольких часов
Классификация по В.П. Жмуркину (1992)
В зависимости от того, где возникла декомпенсации кровообращения, гипертонические кризы подразделяют на:
- гипертонический кардиальный криз
- церебральный ангиогипотонический гипертонический криз
- церебрально-ишемический криз
- церебральный сложный криз
- генерализованный гипертонический криз
Цели и тактика лечения
Во всех случаях необходимо относительно быстрое снижение АД, но оно не может слишком глубоким. Условно считают, что в течение первого часа АД следует снизить на 25% от исходного, а затем - до 160/100 мм рт.ст. Резкое падение может ухудшить кровообращение в головном мозге и сердце.
Показания к госпитализации
При неосложненном течении (без признаков значительного поражения органов-мишеней) госпитализации можно избежать, но при тяжелой клинической картине, наличии осложнений госпитализация обязательна. Иногда возникает необходимость в экстренном направлении больного в реанимационное отделение или блок интенсивной терапии кардиологического или неврологического профиля.
Лечебные мероприятия
- Постельный режим, ограничение жидкости и соли
- Возвышенное положение головного конца кровати
- Седативная терапия
- Целесообразно предложить больному принять дополнительную дозу постоянно используемого гипотензивного средства
Дифференцированная терапия гипертонических кризов
Широко применяемый при гипертонических кризах фуросемид в случае церебрально-ишемического криза может ухудшить мозговое кровообращение (микроциркуляцию в очаге ишемии).
При неосложненных гипертонических кризах применяют:
- каптоприл по 6,25 - 50 мг внутрь
- клонидин по 0,075 - 0,15 мг внутрь
- нифедипин 10 мг под язык, при отсутствии гипотензивного эффекта в течение 15 мин прием препарата можно повторить в той же дозе. Для ускорения эффекта таблетку нифедипина перед приемом под язык целесообразно растолочь!
Начинают лечение с внутривенного введения 10 мг диазепама. В начале криза, при отсутствии выраженных признаков тревоги и беспокойства, диазепам в той же дозе можно дать внутрь.
При развивающемся отеке легких, частой мучительной рвоте, сильной боли (головная боль, стенокардия), наличии депрессии в связи с тяжелой психической травмой преимущество перед диазепамом имеют нейролептические средства, из которых наиболее предпочтителен дроперидол (5 мг внутривенно).
При всех видах кризов можно использовать парентеральную форму эналаприла в дозе 1,25 - 5 мг внутривенно (начало действия через 15 - 30 мин, продолжительность действия до 6 часов).
При отсутствии резко выраженной сердечной недостаточности и АВ-блокады II - III степени можно применять бета-блокаторы:
- эсмолол в дозе 250-500 мкг/кг внутривенно в течение 1 минуты, затем 50 - 100 мкг/(кг х мин) в течение 4 минут (начало действия через 1-2 минуты, продолжительность действия 10-20 минут)
- метопролол в дозе 2-5 мг внутривенно; при отсутствии эффекта инъекцию можно повторить через 5 мин (максимальная однократная доза 15-20 мг)
При кардиальном кризе с самого начала показано назначение нитроглицерина. Препарат нитроглицерина для внутривенного капельного введения разводят в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида, начинают введение с 5 мкг/мин, далее скорость инфузии титруют по эффекту, т.е. по уровню снижения АД; можно использовать автоматический инжектор. Если нет возможности начать капельное введение препарата, его можно давать под язык в виде таблеток или аэрозоля.
При кризе, осложненном острой левожелудочковой недостаточностью,
применяют:
- дроперидол в дозе 2 мл 0,25% раствора внутривенно болюсно
- фуросемид в дозе 20 - 120 мг внутривенно болюсно (начало действия через 5 мин, продолжительность действия 2 ч)
- нитроглицерин (дают под язык или проводят внутривенную инфузию)
- в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии возможно использование нитропруссида натрия в дозе 0,25 - 8 мкг/(кг х мин) внутривенно капельно (начало действия - немедленно, продолжительность действия 1-2 мин), который позволяет добиться управляемой гипотензии (препарат кратковременного действия; дозу титруют по эффекту - снижению АД)
При церебральном ангиогипотоническом кризе применяют:
- диазепам 10 мг внутривенно медленно
- клонидин 0,075 - 0,15 мг под язык или внутривенно
- кофеин по 0,5-1 мл 20% раствора подкожно в целях оптимизации мозгового кровообращения (считают, что кофеин нельзя вводить при выраженном атеросклерозе)
- аминофиллин по 5-10 мл 2,4% раствора внутривенно медленно, желательно капельно
При церебральном ишемическом кризе применяют:
- диазепам 10 мг внутривенно
- клонидин
- аминофиллин внутривенно капельно
- при подозрении на феохромоцитому (феохромобластому) к терапии (в стационаре) добавляют фентоламин по 5-15 мг внутривенно болюсно (начало действия через 1-2 мин, продолжительность действия 3-10 мин)
Возможные осложнения гипертонических кризов
- Расслаивающая аневризма аорты
- Отек легких
- Инфаркт миокарда
- Тяжелая энцефалопатия
- Инсульт
- Субарахноидальное или внутричерепное кровоизлияние
- Ретинопатия и отслойка сетчатки
Следует учитывать, что у пожилых людей даже небольшие дозы гипотензивных средств при приеме внутрь могут избыточно снизить АД, что требует тактики постепенного снижения АД у данных пациентов. _________________ ...мираж сети, рожденный мерцанием голубого льда экрана и пламенем сердца... |
|
Вернуться к началу |
|
|
|
|
Вы не можете начинать темы Вы не можете отвечать на сообщения Вы не можете редактировать свои сообщения Вы не можете удалять свои сообщения Вы не можете голосовать в опросах
|
|
|
|
Код для вставки ссылки на форум и сайт:
|
|
Информация, представленная на данном форуме,
предназначена исключительно для образовательных целей,
не должна использоваться для
самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с
использованием материалов форума.
Перепечатка информационных материалов форума разрешается при условии размещения
активной ссылки на оригинальный материал.
(c) 2008 blizzard.
Все права защищены и охраняются законом.
|
|
|