Островок здоровья
Форуму 4292-й день
Текущая дата: Сб, 25 Янв 2020
Медицинский форум

КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

управление в медицине
персональное и общественное здоровье
бесплатные консультации специалистов

не диагностика и лечение, но указание выбора правильного направления движения к оным

 
 FAQFAQ   ПравилаПравила   ПоискПоиск   ПользователиПользователи   ГруппыГруппы   РегистрацияРегистрация 
 ПрофильПрофиль   Войти и проверить личные сообщенияВойти и проверить личные сообщения   ВходВход 
Проверь свои знания!

Квалификационные тесты по акушерству и гинекологии

Примерные тестовые вопросы по биологии (ЕГЭ)


О жалобах на врачей и качестве врачебной работы

 
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов КОМПАС ЗДОРОВЬЯ -> Актуальные вопросы в медицинском и фармацевтическом бизнесе. Организация управления в медицине Найти сообщения с вашего последнего посещения
Найти ваши сообщения
Найти сообщения без ответов
Предыдущая тема :: Следующая тема  
Автор Сообщение
Fantominka
Site Admin


Зарегистрирован: 04.06.2008
Сообщения: 3037


Благодарности: 208

СообщениеДобавлено: Вс Фев 17, 2013 4:03 am    Заголовок сообщения: О жалобах на врачей и качестве врачебной работы Ответить с цитатой

О жалобах на врачей и качестве врачебной работы


Я детский поликлинический травматолог. Однажды на планёрке администратор сообщила, что на узких специалистов поступает масса жалоб, причём, не по поводу диагностики и лечения пациентов. И для решения проблемы прочёл врачам (стаж работы у которых – от пятнадцати до тридцати лет и средний возраст — пятьдесят) лекцию о деонтологии.

Я не могу сказать, что мои многоопытные коллеги страдают от недостатка культуры обслуживания и нам срочно требовалась лекция о деонтологии. Мы к родителям и другим сопровождающим больных детей взрослым относимся явно лучше, чем они к нам. Не в нарушении деонтологии причина. А в чём? Администратор не разобралась? Но не исключив главной причины возникновения жалоб, мы не получим эффективной работы без жалоб.

Мне захотелось копнуть проблему глубже.

Жалобы говорят о плохом обслуживании пациентов (коли уж нас причислили к сфере обслуживания). Чтобы решить, как уменьшить количество жалоб, надо выделить их наиболее значимые причины. Качество оказания помощи можно рассмотреть в трёх аспектах (модель Донабедиана):
  • как была подготовлена помощь (структура)
  • что происходило во время помощи (процесс)
  • каковы конкретные результаты помощи (исход)

Администратор оговорилась, что жалобы не связаны с качеством обслуживания пациентов, то есть, третий пункт модели Донабедиана (результаты помощи) из причин жалоб можно убрать.

Переходя ко второму пункту модели, я понаблюдал за своими действиями и реакцией пациентов и их родителей во время оказания помощи. По поводу выполнения всяческих манипуляций недовольств практически не было. Опрос, обследование и диагностика тоже были в приемлемой зоне. Подавляющее большинство жалоб возникало по первому пункту – по вопросу подготовки помощи.

Какие вопросы-претензии предъявляли в кабинете посетители?

  • А мне сказали – иди так!
  • А почему регистратура мне не оформила?
  • Да в этой регистратуре очередь – до обеда!
  • А почему в столе справок мне не сказали?
  • Где я эти долбаные бахилы возьму?
  • А аптечный киоск не работает!
  • А откуда мы знали, что полис нужен?
  • А карточка у педиатра!
  • А педиатр сказал, что и так можно!
  • А в травмпункте сказали, что можно идти прямо так…
  • Что за идиотские правила?! Понапридумывали тут…
  • Да есть у меня полис! Дома лежит!
  • А мне статталон не выписывают!

Вот примерный «список» возмущённых реплик родителей, которые мы слышим ежедневно. Претензии-то все организационные! Отсутствует организационный компонент качества предоставленных услуг. То есть, в данном случае причина брака (жалобы – это брак обслуживания) не плохая работа специалиста, а плохая работа производственной системы (поликлиники). А ведь учёные, занимающиеся проблемами организации работы медучреждений говорят, что чем выше исходная готовность учреждения, тем выше ожидаемое качество помощи.

А пока негатив по организационным проблемам (от врача и медсестры не зависящим) сливается на врача и медсестру!

Часть проблем, казалось бы, может разрешить медсестра: сбегать в регистратуру за карточкой, выписать талон, уточнить у статистиков — есть ли в базе данных номер страхового полиса. Но медсестра в травматологическом кабинете одна. Выполняет работу сестры на приёме, сестры в перевязочной и сестры в гипсовой. Уходит сестра гипсовать ребёнка, врач остаётся без медсестры. В это время он должен или выполнять работу медсестры, или прекращать приём до её возвращения. То же, если сестра уходит в перевязочную. А если к этому прибавятся отлучки в регистратуру, к статистикам, выписка статталонов – врач будет работать без медсестры весь рабочий день.

Без сомнения, каждое подразделение поликлиники, каждый специалист должны выполнять свои функции полностью: регистратура, справочная, статистики, медсёстры и врачи. Как театр начинается с вешалки, так и о работе поликлиники пациенты судят, начиная с регистратуры. Там, где работа медучреждения пациентоцентрична (платные медучреждения, например) — движение пациента, пришедшего за помощью идёт по цепочке: «регистратура – подготовка пациента средним медработником – помощь врача».

В нашей же поликлинике больной (чаще – лицо, сопровождающее больного ребёнка) выстаивает очередь в регистратуру. Часто его карточку там не находят. Или не выписывают статталон, ссылаясь на отсутствие у больного полиса. Больной идёт к врачу. Врач возвращает больного в регистратуру выписывать талон или отыскивать карточку. Ничего не получив в регистратуре, рассерженные пациенты возвращаются к врачу ещё раз и высказывают всё, что они думают об этой долбаной поликлинике. Врач посылает рассерженных пациентов к заведующей отделением или поликлиникой. Оттуда – снова в регистратуру…

Наличие или отсутствие карточек в регистратуре не зависят от врача. Часто их не находят в регистратуре, а часто они лежат в кабинетах участковых врачей.

Качественно и быстро предоставив больному карточку и статталон, и направив его к нужному специалисту, регистратура отправит к врачу спокойного пациента (точнее – родителя пациента). Принимая спокойного пациента, врач уделит ему больше времени, будет работать спокойно, не раздражаясь в ответ на недовольства пациента (родителя), за которые врач не в ответе.

Будь в регистратуре компьютер с базами данных, на котором бы работал один из многочисленных статистиков, решился бы вопрос со скандалами из-за отсутствия страхового полиса по причине забывчивости родителей (ребенок не должен страдать из-за разгильдяйства старших – полис у него есть).

Человеческие ресурсы, специалисты — самый ценный капитал медицинской организации. В поликлинике сложился коллектив опытных, по многу лет проработавших на своих местах специалистов, каковых в городе единицы. Главное, чем владеет почти любой из специалистов – умение лечить, и это подтверждается отсутствием жалоб на качество лечения и диагностики. Нам предъявляют претензии, что мы плохо оформляем документацию.

То, что специалисты плохо оформляют документацию – проблема руководства, которое не разработало необходимой формы ведения той документации, которая бы отнимала у врача времени меньше, чем сам приём больного. А может быть документации слишком много? За последние годы количество бумаг, необходимых для оформления в кабинете, возросло в разы, а нормативы нагрузок повысились.

В десятке журналов мы «пошагово» отмечаем выполнение мельчайших процедур по поддержанию режима учреждения: от выполнение генеральных уборок до времени включения-выключения бактерицидной лампы в перевязочной. Этим руководство перестраховывается и заменяет функции осознанного поддержания соответствующего режима и порядка функцией надзирательско-карательной. По большому счёту, разным проверяльщикам не важно, насколько чисто в перевязочной – главное, заполнен ли журнал по обеспечению планируемой чистоты. Тем более, что сами проверяльщики, нарушая все нормативы, настырно заходят в перевязочные в уличных сапогах, без головных уборов и масок, в халатах нараспашку.

Плох не контроль сам по себе. Неприемлем плохой контроль. Борьба с недостатками - это не возложение ответственности за промахи на отдельных работников, а выявление причин промахов и недостатков, для того, чтобы «один случай послужил уроком для всех последующих».

Специалистов не хватает. Можно ли как-то оптимизировать работу так, чтобы уменьшить очереди? В принципах известного учёного-менеджера Деминга, работавшего над проблемами выхода из кризисных состояний, преобладают требования вида: отменить, прекратить, удалить и т.п. То есть, отменить мешающие работе требования, прекратить ненужную работу, удалить не приносящих пользу работников. То есть, убрать накопившиеся предрассудки, устаревшую практику, малоэффективные управленческие традиции и т.п. То есть, устранить внутренние организационные помехи.

Работа в здравоохранении чрезвычайно сложна. Сложна по причине особой ответственности принимаемых решений, от которых зависит здоровье и жизнь людей. Сложна по причине трудности, а иногда и невозможности предсказания отдаленных последствий принимаемых решений, и невозможности исправления неверных решений. С тех пор, как медицину опустили до уровня сферы услуг, врач перестал быть Хранителем жизни человеческой.

Раньше у врачей был повсеместный интерес к своей профессии, к работе, была профессиональная мотивация. Все врачи, которых я помню по доинститутско-институтскому периоду (а у меня много родственников-врачей), имели большие или маленькие профессиональные библиотеки, выписывали медицинские журналы. Врач был подобен учёному – постоянно искал решения проблем, с которыми встречался.

С наступлением капиталистического настоящего врачей начали убеждать, что медицина относится не к науке, обручённой с искусством, как утверждали Гиппократ, Гален, Цельс и их последователи со времён Древнего Рима до времён советских. Врачам стали упорно вдалбливать, что медицина относится к сфере обслуживания. Врачи долго сопротивлялись этому постулату. Многие и сейчас не могут примириться с мыслью, что их занесли в число «обслуживателей». Но многие согласились. И стали в позу официанта, которому не дали чаевых.

Сестру милосердия превратили в средний медперсонал. В средненький. В серенький. Лечение превратили в обслуживание. К врачу приходят за помощью и советом? Нет, к врачу приходят «получить обслуживание». «Ты должен», «ты обязан»… По стандарту.

С тех пор, как медицину опустили до уровня «обслуживающей отрасли», то есть, больницу сравняли по значимости с банно-прачечным комбинатом, поликлинику – со слесаркой ЖКО, а хирурги стали получать меньше слесарей-сантехников, практическая медицина перестала быть симбиозом науки и искусства. А врачи, соответственно, в глазах населения стали котироваться гораздо ниже «техника-сан». Врача стали уважать меньше, чем базарного спекулянта, или, как нынче красиво говорят – частного предпринимателя, бизнесмена.

С тех пор, как в газетах и на телевидении о врачах стали говорить не иначе, как об алчных, ничего не знающих и не умеющих маргиналах, клятва Гиппократа перестала быть клятвой. А что с меня требовать, если я, узкий специалист поликлиники, единственный поликлинический детский травматолог двухсоттысячного города, весь постсоветский период получаю зарплату на уровне прожиточного минимума? Участковая медсестра получает больше меня – врача с тридцатилетним стажем!

Готовность к самопожертвованию, забвение своего личного в интересах другого человека, его состояния, его здоровья – эти моральные качества врачами и медсёстрами, получающими зарплату на уровне прожиточного минимума, вспоминаются с трудом. По законам психологии, у подавляющего числа людей с неудовлетворёнными базовыми потребностями (пища, жильё, одежда) не могут возникнуть потребности более высокого уровня — интерес к повышению профессионального уровня, например. Не до науки врачу, у которого постоянно бьётся в голове мысль: «А на что содержать семью?».

Каковы условия нашей работы? Заниженный уровень зарплаты, тяжелые условия работы (ответственность, некомфортность, скандалы родителей по проблемам, не зависящим от врача), слабая социальная защищенность сотрудников, конфликтный стиль руководства.

«Вам бы только ставок нахватать!». Глупо думать, что все медики – хапуги, жаждущие огребать деньги на трёх ставках. Кем я только не работал! Дежурил в травмпункте и в больнице. Бухгалтером садоводческого кооператива работал. Оперирующим ветеринаром работал. Лекции в доме санитарного просвещения читал. В медучилище «преподом» совмещал. Мозольным мастером работал. Сейчас работаю редактором в одном из московских издательств. Слава интернету - живу на Волге, не выходя из дома работаю в Москве!

Не от сладкой жизни мы совмещаем и работаем там и сям. Уже за то, что медики работают за зарплату, равную прожиточному минимуму и меньше, они достойны глубокого уважения. А то, что медики работают практически без крупных проколов – ещё большее подтверждение их профессионализма.

Коллектив поликлиники разобщён (я имею в виду руководство и подчинённых) – а это, по теории современного менеджмента, есть отрицательный фактор в управлении делом. Во-первых, потому что цели в работе разные. У врачей – правильная диагностика и лечение. У руководства – выполнение планов и многословное оформление бумаг. Во-вторых, потому что зарплаты разные. Во многие разы.

Необязательность выполнения собственных предписаний руководством. Например, врач посылает в кассу родителей, пришедших без страхового полиса, оплатить приём. Руководитель, к которому обращается возмущённая родительница, просит врача: «Да уж прими… Следующий раз полис принесут». Невыполненных «следующих разов» накопились сотни. Но на планёрке этот же руководитель будет стучать нам по макушкам, требуя, чтобы мы принимали больных только при наличии полиса, а без полиса – через кассу!

Не врачебное это дело, сортировать больных и отсылать часть из них платить деньги. Работа врача – лечить, а не требовать оплаты. Главный специалист по сандезрежиму без головного убора, халат нараспашку, в уличных сапогах, прётся в перевязочную проверять асептику-антисептику. Будут ли уважать специалисты такого «проверялу»? Только презирать. Это – дискредитация звания руководителя, а не контроль режима.

Выполняя требования, предъявляемые руководством – при том условии, что они идут вразрез с общепринятыми и научно обоснованными требованиями по оптимизации работы медучреждений – мы работаем в лучшем случае на благо руководства, а не на благо учреждения и благо пациентов.

Не подлежит сомнению, что поликлиника, как и любое другое медучреждение, должна работать по принципу приоритетности гуманитарных ценностей. Ведь человек попадает в медицинское учреждение в трудной жизненной ситуации. Цель медицины — это, прежде всего, помощь человеку, какими бы ни были финансовые, административные и прочие обстоятельства в поликлинике или в больнице. Это аксиома.

Каковы наши приоритеты? Приоритет отчётов или пользы для здоровья человека?

Учитывая, что за последние ДЕСЯТИЛЕТИЯ планёрки посвящались «правильности заполнения документации» и выполнению планов посещаемости и прививок, и ни одна – разбору клинического случая, похоже, на первом месте у нас – оформление отчётов и выполнение планов.

Травматолог должен выполнять план посещений!

Пожарных не обязуют тушить пожары не менее планового количества в месяц, и не грозят лишить зарплаты в случае невыполнения плана. Травматолог же, как и пожарные, помогающий людям в случае несчастья, в отличие от пожарных, должен выполнять план по «валовому приёму поломанных костей». «И то и другое важно», - скажет администратор.

Да, и то и другое важно. Только отчётами должны заниматься статистики и администраторы, а врачи – лечением.

Руководитель, который говорит, что главное в его деятельности – выполнение планов, заботится о функционировании системы, о том, как он выглядит в глазах собственного руководства, выполняя разные планы. Здоровье же пациентов для него – дело шестое.

Поликлиника, как некая система, функционирует не сама для себя, не для выполнения абстрактного плана, а для решения проблем конкретного пациента и, в конечном итоге, для улучшение качества жизни множества людей.

Наши поликлиники функционируют именно для выполнения плана. Потому что от выполнения плана, от показателей абстрактной работы, зависит благополучие множества администраторов.

В научной литературе качество работы врача оценивается по времени ожидания пациентом необходимой помощи или изготовления анализов, по полноте и качеству обследования, безболезненности процедур, точности диагностики и эффективности лечения, степени выздоровления. Но нигде не говорится об оформлении документации и заполнении всевозможных журналов. Оформление документации должно быть организовано так, чтобы оно не мешало лечебному процессу! Сделать этот процесс удобным для врача – задача менеджеров, организаторов здравоохранения. Одно из предложений по улучшению эффективности и качества работы врача – передача «секретарско-статистических» функций (оформление бумаг по инвалидности и т.п., составление выписок) вспомогательному персоналу.

Под профилактическими осмотрами сейчас подразумевается «профосмотр школы, детсада» и заполнение отчётной ведомости, что «школа осмотрена». А как же осмотр отдельного ребёнка для выявления у него отклонений в здоровье?

Когда «через врача» идёт поток детей, спешащих «пройти» всех специалистов и получить желанные подписи в «бегунке», когда врач за два-три часа «осматривает» пятьдесят-сто человек, говорить о качестве осмотра невозможно. Да с нас и требуют количество, а не качество. Потому что ОМС платит за количество осмотренных, а не за качество диагностики и лечения.

«Жалобы есть? Нет? - Следующий!».

В такой порочной работе, когда «осматриваются» школы и детсады, а не живые дети, виноваты отнюдь не врачи, а организаторы, не сумевшие обеспечить врача возможностью осматривать детей в спокойной, удобной обстановке, когда в затылок ребёнку не дышит очередь, когда смысл осмотра они (и сопровождающие их взрослые) видят лишь в сборе подписей специалистов.

Выезд специалистов в село должен быть консультативным, а не с целью поголовного и малоэффективного профосмотра. Поголовные медосмотры должны проводить сельские врачи и фельдшера. А в школах – школьные. Они достаточно квалифицированы, чтобы из массы школьников выделить «не-здоровых» и направить их на консультацию к специалисту. Медики должны заниматься медициной, а не выполнением планов.

Составлять и выполнять планы должны администраторы, организующие условия для спокойной, планомерной работы специалистов.

То, что отделение реабилитации стопроцентно выполняет планы – положителен ли этот фактор? С точки зрения отчётов – положителен. Но если рассмотреть этот факт с точки зрения пациента, который не может получить нужные ему процедуры уже с завтрашнего дня, потому что его ставят на очередь лишь через две недели, а то и позже – это недостаток. Лучше бы отделение недовыполняло свои планы, но пациенты имели бы возможность начать лечение в день обращения.

Если количественные показатели работают в основном на выполнение плана и на благополучие руководства, получающие определённые блага от того выполнения, то качество «обслуживания» работает на благо пациентов. Теоретики менеджмента здравоохранения непрерывное улучшение качества называют идеалом для сферы здравоохранения.

У нас же качество работы специалистов совершенно не волнует администраторов. До тех пор, пока не грянет инвалидизирующая дефектура, летальный случай или жалоба в верха. «Нам нужно не качество – нам нужно количество!». Откровеннее вскрыть цели администрации от медицины невозможно.

Но, при наличии контроля за выполнением статистических показателей и правильности оформления многочисленных бумаг, и при отсутствии контроля за клинической работой (диагностика и лечение) рано или поздно наступит серия серьёзных провалов именно по лечению и диагностике – а это более серьёзно и несёт более тяжёлые последствия для здоровья пациентов, чем неправильно оформленная бумага.

Выявление недостатков должно проводиться не с целью порицания, а с целью анализирования и их недопущения в будущем.

Качество медицинской помощи — это сфокусированная на пациенте деятельность медиков. Без сомнения, медицинская помощь должна быть ориентированной не на интересы поликлиники и больницы, а быть пациент-центрированной, то есть, в первую очередь быть развернутой лицом к пациенту. Деятельность медицинских служб должна служить настоящим и будущим интересам пациентов, защите их здоровья.

Из всех причин жалоб в нашей поликлинике выделяются две самые весомые, потому как обычно небольшое число главных проблем вносят наибольший вклад в низкое качество. Это:
  • недостаточная организация работы поликлиники (причина, решаемая руководством);
  • чрезмерные требования и прочие претензии (пациенты или сопровождающие больных детей взрослые).


Можно сослаться на родителей, что они не хотят покупать бахилы, можно сослаться на регистраторов, которые не хотят познавать компьютерную грамотность и оставить проблемы вариться в собственном соку.

Да, невозможно улучшить «все сразу». Изменения должны проводиться по конкретным направлениям деятельности — и от принятия решения невозможно уклониться, потому как избегание активных решений есть принятие решений пассивных и неудачных. К тому же уклонение от принятия решения является нарушением должностных обязанностей.

Отвечая на отрицательную ситуацию бездействием, администрация упускает возможность контролирующих воздействий на неё и незаметно происходит «выбор» проигрышной стратегии. Чуть перефразируя известный афоризм Грегори Бэйтсона, крупнейшего английского исследователя систем, можно сказать: «Чем дольше все протекает без изменения у нас, тем сильнее все изменяется вокруг нас. И, чаще всего – не в нашу пользу».

Участковый врач, получающий зарплату втрое выше врача-специалиста и участковая медсестра, получающая зарплату не меньше врача-специалиста, должны стать истинными «семейными врачами» - хотя бы для детей и детских проблем их родителей.

Не должен участковый врач работать плохим стрелочником и говорить: «Я за это не получаю». Он получает за всё здоровье и нездоровье детей своего участка. И должен быть если не хорошим врачом, то хотя бы хорошим стрелочником, умело готовящим больного для консультации узкого специалиста. Он должен провести предварительное обследование больного, выписать статталон, предупредить о наличии бахил и страхового полиса. Если нет страхового полиса, заранее решить вопрос с администрацией или самостоятельно — консультация пройдёт через кассу или как.

Что бы со здоровьем ребёнка ни случилось, родители должны связаться со своим врачом – педиатром – и решить, к какому специалисту идти, и что нести.

Решение о форме обслуживания без страхового полиса должен принимать администратор, а не врач, выступающий в этом случае, как нерадивый медик, отказывающий больному в помощи или ждущий от него денег.

К администратору же должны обращаться пациенты по поводу любых организационных сбоев в работе поликлиники: утеряна ли карточка, нет ли на месте врача, администратору должны высказать недовольства по поводу лечения. Причём, администратор должен быть для больного «здесь и сейчас», а не на планёрке и «через полчаса». Администратор должен работать в холле - решать все организационные вопросы и неувязки. Таким образом сразу выявятся недочёты в организации и те места, где эти недочёты наиболее проявляются: будь то затерявшаяся карточка, «гонки» больного от специалиста к специалисту, забытый полис или его полное отсутствие.

Со времён Гиппократа известно, что легче предупредить болезнь, чем лечить её. Это касается и работы травматолога. Для того, чтобы эффективно проводить профилактическую работу среди родителей, надо, чтобы родители с желанием шли в поликлинику слушать лекции и советоваться с врачами о здоровье своих детей. А какое может быть желание у родителей, если сама работа поликлиники вызывает у родителей сплошные негативные эмоции?

Строят медицинские центры. Переоснащают поликлиники и больницы. Почувствовали наши рядовые больные улучшение их «обслуживания» в поликлиниках, соответственно замене старых флюорографов и рентгенаппаратов на новые? Нет – и без сомнения нет. Больным стало хуже. Те, кто стоял в очередях за талонами, кто ждал бесплатных лекарств, кто записывался к узким специалистам, которых постоянно не хватает, и от которых в «народных» поликлиниках остались одни пенсионеры, подтвердят это.

Спасителями здоровья нации объявлены супераппараты в новых центрах и капитальные ремонты в старых больницах. Забыты специалисты — самый ценный капитал медицинской организации. Каким бы «памятливым» не был компьютер у того ценного томографа, клинического мышления хорошего специалиста он не заменит. И если специалист, занимающийся лечением, не будет важнее администратора с его отчётами, хорошей для больного медицина не станет.

P.S. Лет шесть назад заведующая поликлиники заставила меня «сдаваться» на первую категорию. Поручил медсестре набрать у статистиков нужные цифры. Чего не хватило – взяли «с потолка». За один вечер «настрекотал» категорийную «научную» работу. Во второй вечер красиво оформил. Хохмы ради в тот же вечер настрочил (в виде отдельной главы к работе) эту статью. А как ещё заведующей сказать, что ты думаешь о своей (и её) работе? Заведующая была в шоке. Потребовала главу изъять. Легко изъял, потому что и предполагал подобную реакцию.

Шесть лет прошло… Ничего не изменилось!

Анатолий Комиссаренко

_________________
...мираж сети, рожденный мерцанием голубого льда экрана и пламенем сердца...
Вернуться к началу
Спасибо Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Показать сообщения:   
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов КОМПАС ЗДОРОВЬЯ -> Актуальные вопросы в медицинском и фармацевтическом бизнесе. Организация управления в медицине Часовой пояс: GMT + 3
Страница 1 из 1

 
Перейти:  
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах


Powered by phpBB © 2001, 2005 phpBB Group
subGreen style by ktauber
Русская поддержка phpBB

  Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ